1、,类风湿关节炎 王 智 明 甘肃省中医院 2013.12.20,关节炎的定义,1.关节肿胀或关节腔积液,2.至少具有以下两种表现,活动受限,关节触痛或活动时疼痛,关节局部发热,满足以上1条以上标准才能诊断为关节炎,RheumatisePain,pain,Around tisse,ligament,Muscle,Joint,bone,tendon,类风湿关节炎定义类风湿关节炎是以对称性多关节炎为主要临床表现的异质性、系统性、自身免疫性疾病。明确三点：1.非良性关节炎、为损坏性或残坏性关节病变。2.病变呈慢性、进行性、侵蚀性。3.全身性自身免疫性疾病。,病因 一种抗原介导, 多因素参与的自身免疫病
2、,RHEUMATOID ARTHRITISOverview,Chronic inflammatory disease of unknown etiologyComplex, multifactorial pathogenesisVarying clinical course; unpredictable prognosis,Dept of Rheumatology,Rheumatoid Arthritisresult,death,disability,discomfort,dollar costs,drug toxicity,关节,临床表现,关节外,关节表现,近端指间关节梭形肿大,常伴有MCP
3、对称性肿胀DIP很少受累,由于PIP尤其是MCP的关节内破坏，并有周围软组织的松弛无力，加之周围肌腱和韧带的拉扯造成RA手指的尺侧偏斜。,MCP的尺侧偏斜常合并桡掌关节的尺侧偏斜，导致手呈”之“字变形，此图PIP MCP 腕三组关节同时病变。,MCP是RA患者最为特征性RA畸形标记，尤其 指箭头所示，此图显示晚期RA患者MCP的严重破坏，并伴有近节指骨掌侧半脱位。,天鹅颈畸形，远端指间关节屈曲，近端指间关节过伸（由于手指肌腱受损拉扯）,纽扣花畸形，近端指间关节屈曲，远端指间关节过伸，由于手指肌腱受损拉扯,手的腱鞘囊肿，约有50%可出现腱鞘炎或腱鞘囊肿，经常位于手背的伸肌腱处,手背的腱鞘囊肿,关
4、节外表现,滑囊炎/皮下结节,类风湿关节炎关节外表现,巩膜炎巩膜软化,干燥综合征,眼干,口干,淋巴结病,心包炎,腱鞘肿胀,腱鞘炎,淀粉样变,感觉运动多神经病,寰枢(椎)半脱位 （极少引起颈髓压迫）,胸腔积液纤维性肺泡炎Caplans综合征小气道疾病结节病,贫血,腕管综合征,血管炎引起甲褶损伤,脾大（Feltys综合征）,下肢溃疡,踝部水肿,类风湿结节 血管炎 心脏 肺 肾 神经病变 眼,Dept of Rheumatology,多见于下列情况：男性患者高RF滴度有皮下结节和关节外受累表现既往用过青霉胺或AZA正用激素治疗的患者,血管炎的类型肢端动脉炎(点状出血-坏疽)皮肤溃疡，紫癜周围神经病变心
5、包炎内脏器官的动脉炎 (心, 肺, 肠道, 肾, 肝, 脾),Dept of Rheumatology,类风湿结节 血管炎 心脏 肺 肾 神经病变 眼,心包炎 心内膜炎 心肌炎,胸膜炎ILD肺类风湿结节肺血管炎肺动脉高压,肾：系膜性，膜性，间质性病变；淀粉样变神经病变：周围神经病变，多发性单神经炎眼：角结膜炎,巩膜外层炎,穿通性巩膜软化,Dept of Rheumatology,位于肘部的鹰嘴突，双侧的类风湿结节,位于肘部的鹰嘴突单侧的类风湿结节,RA类风湿性结节此图位于足跟腱部的类风湿结节,实验室检查,RA的化验检查,1、自身抗体 RF、APF、AKA 、 CCP抗体等2、免疫球蛋白相关化验
6、 IgG、IgA、IgM，CIC3、常规检查 血常规、尿常规、肝/肾功能 、ESR、CRP4、遗传标记 HLA-DR4/DR1,血常规白细胞减低红细胞及血红蛋白减低血小板增高,ESR/CRP二者均增高增快是病情活动的标志,RF,定义：是一种以变性IgG分子的Fc片段为靶抗原的自身抗体。分类（IgM IgG IgA IgE IgD)-RF检测方法：乳胶凝集法 可以定性和半定量免疫浊度法 检测IgM-RF 可以定量 ELISA法 可以分别检测(IgM IgG IgA IgE)-RF,由B细胞产生的自身抗体，可广泛出现于免疫病和免疫状态中 RA:50% 90% SLE:15% 35% PSS:75%
7、 95% 感染性疾病：肝炎、结核、感染性心内膜炎、血吸虫病、 麻风病等疾病。 非感染性疾病：胆汁性肝硬化、特发性肺纤维化、结节病等。 正常人：1%2% ！ 老年人：5% 阳性 ！,更有部分RA患者RF阴性，即血清中的RF与体内的IgG结合而形成免疫复合物，因而不能检测出。,所以RF在RA的诊断中特异性不高，低度越高诊断价值越大，且提示预后不良，易出现关节侵蚀和关节外病变。阳性只能提示需要进行进一步检查。,expected Risks,RA的“传统”化验,类风湿因子 50-70 血沉 92 抗链“O” 75 C反应蛋白 78,项 目 阳性率 (%),名 称,敏感性(%),特异性(%),类风湿因子
8、RA33/36抗体SA抗体角蛋白抗体抗核周因子抗CCP抗体抗MCV抗体隐性类风湿因子ACF抗体抗瓜氨酸化CII抗体抗P68抗体,50-70 25-45373348-9260-708250 67.250.370,89 99.678-9787-9570-90989770-9084.890.092,RA的特异性抗体,How to diagnosis RA,对称性四肢近端指间关节肿痛伴晨僵常规药物治疗后，效果不明显，病情反复发作。高度提示RA的可能,At least 4 of the following criteriaMorning stiffness 1 hourArthritis of 3 jo
9、int areasArthritis of hand jointsSymmetric arthritisRheumatoid nodulesSerum rheumatoid factorRadiographic changes,Must be present 6 wks,Dept of Rheumatology,RHEUMATOID ARTHRITIS Diagnosis of RA(ACR Criteria),1987年ACR分类标准,晨僵持续至少1小时，（每天）病程至少6周有3个或3个以上的关节肿至少6周腕、掌指、近指关节肿至少6周对称性关节肿至少6周有皮下结节手X线改变（至少有骨质疏松和
10、关节间隙的狭窄）血清RF含量升高,减少了侵入性检查节省了医疗费用明确了相关标准的细节敏感性介于9194，特异性为89。,关于标准的几点说明,标准里有5条与关节相关,关节病变特点,对称性,晨僵,多关节,小关节,侵蚀性,可见RA是以关节病变为主要表现的疾病,晨僵可为最早的症状，有时可早于疼痛出现原因：夜间关节活动减少，大量炎性渗出物在关节内积聚、肿胀，从而影响关节活动，晨起后，通过局部活动，炎性渗出物逐渐被吸收，所以症状缓解。,晨僵,RA的早期诊断,RA的早期诊断,特殊临床类型,Still 病Felty 综合征RS3PE (血清阴性凹陷性浮肿和对称性滑膜炎)回纹型风湿病,Dept of Rheum
11、atology,FeverArthralgia/arthritisStill rashWBC increased,重症RA脾大白细胞减少皮肤色素沉积下肢溃疡淋巴结大贫血和PLT少易并发感染女性多见,老年人,平均发病年龄70岁左右,男多于女常起病突然,对称分布, 累及腕和手关节,伴随手背明显可凹性水肿,整个手鼓胀如戴有拳击手套其他关节也可受累,但症状常不明显疾病在336个月内可完全缓解,多见于3060岁之间,以关节红肿热痛间歇性发作为特征。关节痛常于午后发作,起病突然,疼痛在几小时至几天达高峰,很少超过3天. 晨僵少见.膝关节最常受累,其次为腕,手,背,MCP和PIP,肩,肘,颞颌和胸锁关节,髋
12、关节和颈椎关节.每次发作只有一个或有限几个关节受累.大体上说,已确定的类型在整个疾病中相对不变. Lab检查大部分病人无异常,常见关节炎的特点,鉴别项目,RA,OA,AS,ReA,JRA,PsA,发病年龄(岁)性别(男:女)起病方式关节受累 小关节 对称性 晨僵时间骶髂关节炎 X线 对称性眼受累心脏受累皮肤/指甲病变感染与发病RFHLA-B27,青中年1:3慢100%对称长可有30%可见有关+,中老年1:11.5慢不定不定短,403:1慢25%非对称有100%对称30%10%有关+,409:1急90%非对称70%不对称30%10%常见有关+,161:1 1.3不定90%不定可有50%不定20%
13、少见不常见可能+,青中年1:1不定95%非对称可有20%不对称偶尔少见100%无关+,治 疗,患者教育早期治疗联合用药方案个体化功能活动,治疗原则,对患者的宣教,病情特点：慢性破坏性关节炎药物使用：一线及二线药的特点功能锻炼：强调关节功能锻炼门诊随诊：血象及肝功的复查,非甾体抗炎药(NSAIDS) 常用的NSAIDS 扶他林、凯扶兰、奇诺力、 萘普生、芬必得、布洛芬 倾向性COX2抑制剂 萘丁美酮（瑞力芬）、莫比可、 尼美舒利、依托度酸 选择性COX2抑制剂 塞来昔布（Celecoxib） 依托考昔(Etocoxib) COX189,治疗RA的DMARDs,早期应用改变病情药物DMARDs治疗
14、推荐DMARDs联合治疗，而不是单一续贯治疗生物制剂依照指南口服激素对早期RA有益，但长期给药的利弊有待研究关节内激素、注射MTX的使用NSAIDs：强调最低有效剂量，短疗程强调手功能锻炼及必要的器械辅助、理疗等 共24项,Luqmani et al. Rheumatology 2006;45:1167,BSR/BHPR推荐的RA(2年)治疗指南,非生物DMARD联合治疗方案选择,疾病活动度,RA病程,预后因素,Dept of Rheumatology,激素治疗类风湿关节炎,A little steroid like a glass of wine, may benefit many peop
15、le, but a high dose of steroid like a bottle of wine, is harmful to all.,., IN both cases long term intake might be harmful.,-K Saag, et al. Ann Rheum Dis 2003, 62:1033,PincusTAIM2002,136:75,Dept of Rheumatology,A&R2005年11期上Stanford 大学的Edward Harris 的编辑按语中对激素使用的建议,get in quickly and get out fast,激素治
16、疗类风湿关节炎,激素治疗RA的适应症,（1）血管炎患者 （2）“Bridge” 作用 （3）局部应用 （4）正规治疗效果不佳, Boers (Lancet, 1999); Emery (Lancet, 1997),以降低疾病活动度达到临床缓解或低活动度为目标追求更加个体化治疗,M F Bakker.Ann Rheum Dis.2007,66:56-60,目标治疗（Treat-to-Target）,目标治疗 (Treat-to-Target),早期DMARDs治疗，每1-3月随访一次MTX 7.5 25 mg/w + (皮质激素或联合HCQ/SSZ),继续，维持缓解6个月以上，可逐渐减药,判断是
17、否达标：1：每次随访改善在20%以上，2：6-12个月内达到目标，DAS441.6， DAS282.4, CDAI2.8, ACR70等,是,目标治疗 (Treat-to-Target),早期DMARDs治疗，每1-3月随访一次MTX 7.5 25 mg/w + (皮质激素或联合HCQ/SSZ),DMARDsTNFa或IL-6拮抗剂另一DMARDs（CyA，LEF）（皮质激素）,判断是否达标： 每次随访改善在20%以下 调整治疗方案,否,严格控制（Tight Control）,密切随访：活动群至少每月随访1次，稳定期至少每3个月随访一次根据病情活动度调整治疗方案直至临床缓解或低度活动，并尽可能长期维持（至少6个月以上）,M F Bakker.Ann Rheum Dis.2007,66:56-60,结 论,1、RA治疗不规范应予重视2、DMARDs联合适用于多数患者3、DMARDs强化治疗对部分重症患者可考虑4、个体化治疗是RA病情缓解的关键,谢谢！,
