1、重症患者不良事件与安全,友谊医院 李昂,不良事件发生,环境,仪器 设备,工作流程,人,差错 事故,新南威尔士州拥有完整的不良事件上报系统，当地28家医院每月不良事件15000件，我们的监督机制和反馈机制应该向澳洲学习，实施无处罚报考制度,面对不良事件,卫生局领导医院领导科室领导当事人,都是他的责任 和我无关,挂错没影响，就如吃米饭换面条,当输错液时,医疗安全不良事件定义,在临床诊疗活动及医院运行过程中，任何可能影响病人的诊疗结果、增加病人痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故。以及影响医院的正常运行和医务人员人身安全的因素和事件。,医疗安全不良事件分类,医疗,院感,输血,器械,药品,风纪,护理
2、,医疗安全不良事件分级,护理不良事件分级,医疗安全不良事件报告原则,一级二级,强制性报告,三级四级,自愿性保密性非处罚性公开性,重视科室护理不良事件管理,鼓励科室无惩罚上报参加科室讨论，重视根本原因分析查找关键环节流程与管理中的问题针对问题进行护理相关知识的培训进行“护理不良事件”专项管理查房典型病例，全院分享讨论优化流程或规范，贴近临床实践,护理不良事件上报,24小时内电话上报网络上传为7个工作日内,无惩罚,转变意识是关键数据准确是前提持续改进是目标,危重患者院内转运流程 与中国重症患者转运指南,北京人民医院 吴小英,评估患者病情是否稳定，是否满足项目要求,评估转运的收益与风险，是否利大于弊
3、,评估目前是否有足够的诊疗资源,确认并联系接收科室，是否可以接收患者,确认随行人员、仪器和药物、患者准备准备病例和资料ICU人员口头向接收科室报告患者情况和到达时间安排专业路径和电梯,再次确认人员、仪器和药物，必要时给予约束和镇静、开始转运，持续监测、遵医嘱给药并记录、保持沟通，多大接收科室后，医生与医生、护士与护士交接,转运结束后，安置患者，评价质量,持续目前治疗方案,否,是,否,否,危重患者院内转运流程,危重患者院内转运安全策略,评估患者病情是否稳定，是否满足项目要求,评估转运的收益与风险，是否利大于弊,评估目前是否有足够的诊疗资源,确认并联系接收科室，是否可以接收患者,确认随行人员、仪器
4、和药物、患者准备准备病例和资料ICU人员口头向接收科室报告患者情况和到达时间安排专业路径和电梯,再次确认人员、仪器和药物，必要时给予约束和镇静、开始转运，持续监测、遵医嘱给药并记录、保持沟通，多大接收科室后，医生与医生、护士与护士交接,转运结束后，安置患者，评价质量,持续目前治疗方案,否,是,否,否,危重患者院内转运流程,评估患者病情,护士需要详细了解患者的病情情况是否稳定：“红旗”指标现存问题、病史、转运原因是否满足检查项目要求，如禁食水、限制体重、没有金属植入物、肾功能、过敏史、留置针型号和穿刺位置患者对于平卧位的耐受力：平卧5-10分钟，监测患者是否呼吸功能增加,“红旗”指标,高呼吸机条
5、件难以维持氧和/通气，如FiO20.6，PEEP10cmH2o,平台压30cmHO反比例通气，高频振荡通气无创通气没有蓄电池留有2根以上胸引管，并且不能耐受脱离负压吸引颅内压波动大，需要经常给予干预需要持续肾替代治疗,“红旗”指标,血流动力学不稳定： 依赖IABP； 心律失常依赖抗心律失常治疗或临时起搏器 血压不稳定，需依靠补液或大剂量儿茶酚胺类药物 出血，需要持续补液腹腔筋膜室综合征未关胸、腹脊柱骨折未固定,评估患者病情是否稳定，是否满足项目要求,评估转运的收益与风险，是否利大于弊,评估目前是否有足够的诊疗资源,确认并联系接收科室，是否可以接收患者,确认随行人员、仪器和药物、患者准备准备病例
6、和资料ICU人员口头向接收科室报告患者情况和到达时间安排专业路径和电梯,再次确认人员、仪器和药物，必要时给予约束和镇静、开始转运，持续监测、遵医嘱给药并记录、保持沟通，多大接收科室后，医生与医生、护士与护士交接,转运结束后，安置患者，评价质量,持续目前治疗方案,否,是,否,否,危重患者院内转运流程,评估床旁诊疗资源,患者是否可以不离开ICU？床旁诊疗资源： 胸片 超声心动 B超 脑电监测 ,评估患者病情是否稳定，是否满足项目要求,评估转运的收益与风险，是否利大于弊,评估目前是否有足够的诊疗资源,确认并联系接收科室，是否可以接收患者,确认随行人员、仪器和药物、患者准备准备病例和资料ICU人员口头
7、向接收科室报告患者情况和到达时间安排专业路径和电梯,再次确认人员、仪器和药物，必要时给予约束和镇静、开始转运，持续监测、遵医嘱给药并记录、保持沟通，多大接收科室后，医生与医生、护士与护士交接,转运结束后，安置患者，评价质量,持续目前治疗方案,否,是,否,否,危重患者院内转运流程,中国重症患者转运指南（2010）草案中华医学会重症医学分会,推荐意见1：重症患者转运的目的是使患者得到必要的诊治，转运决策应充分权衡获益于与风险通常，在现有条件下积极处理后血管动力学仍不稳定、不能维持有效气道开放、通气及氧合的患者不宜转运。但需立即外科手术干预的急症（如胸、腹主动脉瘤破裂等），视病情与条件仍可积极转运。
8、转运前应将转运的必要性和潜在风险告知，获取患者的知情同意并签字，患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字。紧急情况下，为抢救患者的生命，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下（例如挽救生命的紧急转运），可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字,评估转运的收益与风险,收益 风险,通过这项检查可以改变治疗方案或是通过这项治疗手段可以提高转归,VS,潜在的危险可以直接造成患者病情不稳定；需斟酌“红旗”指标,评估转运的收益与风险,转运前应尽可能将生病体征、实验室指标调整在正常范围内，但绝对不能因不稳定而推延转运，如骨盆骨折的患者，活动性出现循环
9、不稳定，但需要尽快行血管造影和介入治疗紧急情况下，治疗与转运需同时经行，但不可能因此而降低护理标准,评估患者病情是否稳定，是否满足项目要求,转运的收益与风险，评估是否利大于弊,评估目前是否有足够的诊疗资源,确认并联系接收科室，是否可以接收患者,确认随行人员、仪器和药物、患者准备准备病例和资料ICU人员口头向接收科室报告患者情况和到达时间安排专业路径和电梯,再次确认人员、仪器和药物，必要时给予约束和镇静、开始转运，持续监测、遵医嘱给药并记录、保持沟通，多大接收科室后，医生与医生、护士与护士交接,转运结束后，安置患者，评价质量,持续目前治疗方案,否,是,否,否,危重患者院内转运流程,确认并联系接收
10、科室,转运前，确认接收科室已经做好能够随时接收患者的准备告知对方患者拟到达时间和所需仪器支持建议接收科室设置负压吸引装置、供氧装置、电源插头和抢救车,评估患者病情是否稳定，是否满足项目要求,转运的收益与风险，评估是否利大于弊,评估目前是否有足够的诊疗资源,确认并联系接收科室，是否可以接收患者,确认随行人员、仪器和药物、患者准备准备病例和资料ICU人员口头向接收科室报告患者情况和到达时间安排专业路径和电梯,再次确认人员、仪器和药物，必要时给予约束和镇静、开始转运，持续监测、遵医嘱给药并记录、保持沟通，多大接收科室后，医生与医生、护士与护士交接,转运结束后，安置患者，评价质量,持续目前治疗方案,否
11、,是,否,否,危重患者院内转运流程,中国重症患者转运指南（2010）草案中华医学会重症医学分会,推荐意见2：重症患者的转运应由接收过专业训练的医务人员完成转运人员应接收基本生命支持、高级生命支持、人工气道建立、机械通气、休克救治、心律失常识别与处理等专业培训，能熟练操作转运设备必须指定1名转运人员作为转运过程的负责人,随行人员,至少两个人陪同危重患者转运，一名是备重症护理资格的ICU护士，机械通气的患者需要一名呼吸治疗师陪同，血流动力学不稳的患者需要一名有经验的医生陪同。Papson等人的研究显示，有经验的医生可以使不良事件的发生率明显降低。,随行人员,ICU护士：在ICU中一直护理此患者的护
12、士，符合专科护士要求，具有高级生命支持的能力，并能够处理紧急情况。ICU医生：具有气道管理的能力，具有高级生命支持的能力，能够处理循环不稳的情况。,随行人员,转运过程中，无论患者到哪里接收何种诊疗，始终由相同的人员陪同可以明显减少交接和沟通过程中差错的发生若未完全将患者转交给其他科室负责，ICU随行人员始终要陪伴患者直至返室为达到预期效果，减少耗时和沟通不畅，所有人员需经培训和演练,中国重症患者转运指南（2010）草案中华医学会重症医学分会,推荐意见3：重症患者的转运应使用符合要求的转运床重症转运床除具有普通转运床的功能外，还应该能够携带监护仪、呼吸机、输液泵、储氧瓶、负压吸引设备、药品等，所
13、有设备应该固定在与患者同一水平面或低于患者水平面。转运床应与救护车上的担架系统匹配。推荐意见4：重症患者的转运需配备监护治疗设备及抢救药品院内转运应配备基本的复苏用药，包括肾上腺素和抗心律失常药物，根据转运患者的不同病情，还应配备相应的药物,随行仪器、用物、药品,用物不是越多越好，最小的用量是保证患者在转运过程中可以得到与ICU相同标准的护理无序而杂乱的放置仪器、导线、管路可导致差错的发生，威胁患者安全用物需依照科室规定、患者需求、转运时长和接收科室现有条件来准备按照ABC法则来准备需携带的仪器、用物,随行仪器、用物、药品,随行人员-注意事项,负责转运的护士需了解接收科室有哪些设备、物品支持、
14、必须携带哪些转运前所有仪器的电池电量充足，确定可能需要在接收科室充电的仪器科室规章中必须明确负责检查仪器的人及检查时间最好的管理用物的方法是将所需用物放在箱子里，并上锁，标出有效日期，把用物清单贴在箱子上便于查看,随行人员-注意事项,移动呼叫装置在紧急状况下是很有用的，可用于呼叫电梯等抗生素需要单独携带，并保证按时给药转出前，患者需适应便携式呼吸机30分钟，一评估是否耐受,中国重症患者转运指南（2010）草案中华医学会重症医学分会,推荐意见5：转运开始前应尽可能维持患者呼吸、循环功能稳定，并有针对性地对原发疾病进行处理推荐意见6：转运前应与接收方及相关人员进行沟通，做好充分准备，以保证转运安全
15、,患者准备-体位,体位：机械通气的患者建议在转运过程中采取半卧位，Bercayit等人的研究显示，院内转运时呼吸机相关性肺炎发生的独立危险因素强烈建议抬高床头30-45度以预防误吸,患者准备-管路,必须检查管路通畅、固定、标识至少有2条静脉通路，但不宜过多，Papson等人的研究指出，转运中26%的事故与静脉导管和引流管有关若输液不用药维持患者生命体征，转运过程中无需输注,患者准备-气道,没有人工气道的患者保持患者气道通畅是首要关注点转运没有人工气道的危重患者可能增加转运中不良事件的发生为保证患者安全，在转运前需解决潜在危险，若患者气道难以保证通畅或呼吸功能持续恶化，可实施预防性插管,患者准备
16、-气道,留置人工气道的患者最基本-保持插管通畅最严重-插管异位或脱出转运过程中适当运用镇静和约束患者每次过床后均需检查插管深度，听双侧呼吸音出ICU和接收科室前吸痰可有助于保持气道通畅,接受科室准备,出ICU前与接收科室/医院的医师全面沟通患者病情，了解床位、设备准备情况，告知出发时间及预计到达时间,设计转运途径,需要确定最安全、最有效的转运途径，包括有几层楼、哪里有窄道和转弯；电梯是最有效的途径，但必须保证安全，尤其是患者病情不稳的时候；危重患者没有理由停留在大厅或等候区中；团队协作尤为重要，转运前需留有少量时间让团队成员相互磨合。,评估患者病情是否稳定，是否满足项目要求,转运的收益与风险，
17、评估是否利大于弊,评估目前是否有足够的诊疗资源,确认并联系接收科室，是否可以接收患者,确认随行人员、仪器和药物、患者准备准备病例和资料ICU人员口头向接收科室报告患者情况和到达时间安排专业路径和电梯,再次确认人员、仪器和药物，必要时给予约束和镇静、开始转运，持续监测、遵医嘱给药并记录、保持沟通，多大接收科室后，医生与医生、护士与护士交接,转运结束后，安置患者，评价质量,持续目前治疗方案,否,是,否,否,危重患者院内转运流程,中国重症患者转运指南（2010）草案中华医学会重症医学分会,推荐意见7：转运期间应提供必要的监测治疗措施，转运过程中应尽可能保持原有监测治疗措施的连续性推荐意见8：转运过程
18、中患者的情况及医疗行为需全程记录,转运中检查-人工气道,推荐使用呼气末二氧化碳监测设备保证气道通畅,转运中监测-循环,途中的监测至少应与ICU中相同推荐15分钟记录一次生命体征，根据患者病情增加监测的种类和记录的频次监测体温并保暖：Gillman等人的研究发现，18%的患者在转运中出现体温下降，其中7%发生低体温（体温35）,转运中监测,中国重症患者转运指南（2010）草案中华医学会重症医学分会,推荐意见8:转运过程中患者的情况及医疗行为需全程记录,转运至接收科室,接收科室应做好充分准备：按照ICU提供的患者需求准备用物，检查仪器、设备，准备过床转运至其他科室，便会有交接，交接时患者最易发生病
19、情变化，Greenberg等人回顾444例外科事故发现，其中有60例是因为患者病情恶化而不得不中断沟通，60例中的43%发生在交接时，39%发生在患者过床时。,转运至接收科室,当到达接受科室/医院后，转运人员应与接收科室/医院负责接收的医务人员进行正式交接以落实治疗的连续性交接的内容包括患者病史、重要体征、实验室检查、治疗经过，以及转运中有意义的临床事件，交接后应书面签字确认。,评估患者病情是否稳定，是否满足项目要求,转运的收益与风险，评估是否利大于弊,评估目前是否有足够的诊疗资源,确认并联系接收科室，是否可以接收患者,确认随行人员、仪器和药物、患者准备准备病例和资料ICU人员口头向接收科室报
20、告患者情况和到达时间安排专业路径和电梯,再次确认人员、仪器和药物，必要时给予约束和镇静、开始转运，持续监测、遵医嘱给药并记录、保持沟通，多大接收科室后，医生与医生、护士与护士交接,转运结束后，安置患者，评价质量,持续目前治疗方案,否,是,否,否,危重患者院内转运流程,中国重症患者转运指南（2010）草案中华医学会重症医学分会,推荐意见9：参与重症患者转运的人员应接受相应的培训,转运后,得到原有的监护记录转运中患者的反应评价转运质量，若发生意外或不良事件，及时分析原因，修改流程，并上报追查辅助检查结果,转运的质量评价和培训,应制定转运的质控标准以保证重症患者的转运质量，质控计划应包括建立审查及不
21、良事件报告制度，并定期进行更新及完善所有参与重症患者转运的人员都应学习上述重症患者转运相关知识，并接受临床培训，通过评估考核合格，才能独立实施重症患者转运，并接受定期评估。,小结,转运计划需包括以下五点： 1、 转运前协调、沟通 2、 参与人员3、 转运仪器、设备4、 转运过程中的监测 5、 记录,小结,一个有效的院内转运系统有以下四个要点: 1、多专业团队协作，包括医生、护士、呼吸治疗师、医院管理部门和其他辅助科室，所有成员共同制定计划和流程2、完善转运的规章和流程，每位医护均需知晓，并进行演练3、根据患者病情和需求来评估人员、仪器、沟通 4、转运后评价计划的有效性，不断提高质量,谢谢聆听,
