1、叶天士复法辨治数脏同损作者：江正志 郑孝勇 黄润记 【摘要】临床所见虚损证，尤其是数脏同损，阴阳虚实互见，寒热错杂胶结，辨治颇为棘手。叶氏在临证指南医案中，针对不同的病因病机和证候特点，灵机采用突出的复法辨治，对丰富诊治方法产生了积极意义，使祖国医学的理论价值多方位地得到展现。 【关键词】数脏同损/治疗应用 叶天士 名医经验 临床所见虚损证，往往多为两脏以上同时并损，或由一脏而损及它脏者，单纯一脏虚者较为少见。一脏虚者治疗较易，数脏同损者颇难立法，而尤其是阴阳错杂者，则更为棘手。温病学家叶天士在辨治数脏同损时却有着丰富的宝贵经验。现将临证指南医案中有关数脏同损，叶氏灵机采用突出的复法辨治略举于
2、次。 1 心肺同治 1.1 心营肺卫同补：叶氏认为“频频伤风”是“卫阳已疏” ，而脉见“空动若谷”或微涩，为心营已耗。常用参、芪以益肺卫，南枣、炙草、枣仁以补心营（吐血门许案） 。对阳动消烁，以甘缓和阳生津，用生地、知母、麦冬、炙草、枣仁、生白芍以调和营血（三消门钱案） 。 1.2 敛心液滋肺津：对肺津亏损之干咳、咳血兼失血伤及心营者，叶氏常用二冬、二地、北沙参之类滋肺津，兼服天王补心丹养心液（吐血门冯又案） 。对心营肺卫之伤，渐损及乎中下之中上消者，亦常用此法，要求用药以鲜品为佳（三消门王案） 。叶氏对病衰成痨，或阴虚劳损病，为防温补刚燥，常施以清全润燥之品如二冬、生地、白蜜、南枣、麻子仁、
3、鸡子黄等（虚劳门徐案、黄案） 。 以上二法虽属平常，但一般方书较难见到这种随证立方的灵机活法。 2 心肾同治 叶氏对于阴虚阳浮，水不济火，又兼“思烦嗔怒，诵读吟咏”更致心火亢盛者，采取早服六味减丹、泽，加阿胶、秋石、龟板之类，壮水潜阳；晚进补心丹宁心神降君火（虚劳门吴案） ，汤丸异剂、早晚分服。叶氏对真阴损伤，而五志中阳所致上燔喉痛，下坠为遗，精髓日耗，骨痿无力，必延枯槁者；在药铒何足久恃时，早服补心丹，晚服桑螵蛸散缓图之（遗精门黄案） 。对郁伤心肾，胆火上炎之阴精走泄、阳不内依所致耳鸣，叶氏采用清晨服丸剂以补心肾，因胆经亦络于耳，故午服汤药以清少阳（耳门丁案） 。这些用法与一般所用交通心肾法
4、，常寓于同一方剂中者大不相同。 3 脾肾同治 3.1 早温肾阳，晚补脾气：叶氏对肾阳脾气并虚，而证见畏寒怯冷，谷减形瘦，步履顿加喘息，脉细者，采用早服加减八味丸以温养肾阳，晚服异功散以培补脾气法（虚劳门时案） 。 3.2 早滋肾阴，午健脾阳：肾阴虚而又脾阳不足者，滋肾则碍脾，健脾则伤肾，盖因肾喜柔润，脾喜刚燥。叶氏在这种情况下，就巧妙地用早服都气丸，趁空腹直达下焦以滋肾阴；午进异功散，乘阳旺之时以健脾阳（咳嗽门某案） ，他滋肾不碍脾，健脾不伤肾。 3.3 填肾精扶胃气：叶氏对肾中阴精亏损，兼见胃气不足者，强调“阴药中必扶胃气” （吐血门顾案） ，并指出“填精血务在有情，庶几不夺胃气” （吐血门
5、姜案） 。他在应用熟地、河车、阿胶等阴腻血肉之味补肾的同时，常加建莲、芡实、山药等甘平之品以扶胃气，务使勿影响胃纳。 3.4 固下必佐健中：无梦频遗，乃精窍已滑。肾阴久损，阳升无制，喉中貯痰不清，皆五液所化，胃纳少而运迟。叶氏谓下损及中，应兼治脾胃。除用金樱膏丸外，同时服用益气健脾汤方(遗精门宋案)。 4 肝肾同治 4.1 用药远柔用刚：对肝阴未亏，肝阳亢逆犯胃诸症，叶氏在治疗时，泄肝用吴萸、椒桂，通胃用半夏、姜汁或姜附；并加益智、只壳、厚朴兼运脾阳（呕吐门毛案） 。 4.2 中虚必补：叶氏常投以大半夏汤、附子粳米汤，进退黄连汤等泻心法，但必用人参（木乘土门徐案） 。 4.3 用药忌刚用柔：对
6、肝阴胃汁已虚，木火炽盛，风阳扰胃等证，养肝则阿胶、生地、白芍、木瓜、麻仁；养胃则人参、麦冬、知母、粳米，秫米等（土乘土门陆案） 。同时叶氏对年高患者，强调忌用刚烈之药燥热劫津。 4.4 刚柔寒热兼用：即平治之法。如乌梅丸、安胃丸、逍遥散，若四君六君异功戊已，则必加泄肝之品，常用冬桑叶、丹皮等（中风门卢案、便血门程案） 。 以上为叶氏遵仲景“制木必先安土、恐防久剋难复”之旨，针对不同病因病机和症状创立的以泄肝安胃为纲领的不同治法。 5 肝肾同治 肝肾同居下焦，乙癸同源，故二脏往往同时并损，治疗时也每每同治。叶氏对肾水枯槁不能涵养肝木而致厥阳上逆诸证，悉用“填阴潜阳”之法，以“介属、有情、填补下焦
7、” 。尝谓“滋填阴药，必佐介属重镇” （虚劳门某案、金案、钱案） 。故填阴常用坎炁、河车、鱼胶、阿胶、猪牛羊脊髓、海参、淡菜等血肉有情之品；潜阳常用龟板、鳖甲、牡蛎、龙骨等介属。此外他还适当地加用一二味重镇之品为佐，以引它药直达下焦。如固本丸加淡菜、阿胶、秋石，或磁石六味加龟甲等（虚劳门朱案、金案） 。强调血肉有情之品以填精，介类以潜阳，重镇以下达，这不但能使肝肾得以补益，而且使既补之精因介类固摄而不致于重泄，同时还可引导龙雷入泽。对脏液内耗、心腹灼热，阳气不交于阴，而令人寤不成寐之症，欲补肝肾，欲求阳和，须介属之咸，佐以酸收甘缓，以填塞肝肾（不寐门田案） 。所以“介类”与“有情”相伍，佐以重
8、镇，就能更好地达到填精补髓、潜阳固摄的多种作用。 6 三法合用 6.1 乙癸同治、益胃养阴：叶氏对木失水涵，肝阳勃升，木犯胃土，土不生金，肺衰木刑，证见络血上涌，咳逆欲呕，眠卧不得倚左，胃减食少，脉数左坚者，用人参固本丸面面兼顾（吐血门万案） 。 6.2 温养摄纳其下兼益胃津以供肺：对肾气不足，胃阴残伤，肺失濡润所致的火咳、失血，形瘦脉坚，食物厌恶，夜寝不适等症，叶氏用以晨服熟地、苁蓉、杞子、五味、胡桃肉、牛膝、茯苓、柏子仁、蜜丸，晚服四君去术加麦冬、五味、莲子、山药（吐血门邵案） ，温肾与滋胃同施，补气与养阴同用，三脏合治。 6.3 固阴阳、养胃津兼调本清燥：对脉大不敛、神迷呓语，阴阳不相交合之欲脱症，应急急镇固阴阳救其甦醒，以复脉汤去姜桂加龙牡，甘以缓热充养五液，继重用养阳明胃津方，用二冬、二地、人参、莲肉、粳米等，兼以调本清燥，服安胃丸，用秋石拌人参汤送下（脱门凌案） 。 叶氏针对错综复杂的病情，灵机应变，随证立方，达到数脏同损，复法辨治而取良效的案例，对丰富诊治方法产生了积极意义；给医家临证治疗虚损证开辟了多种途径，使祖国医学理论价值多方位地展现出来。值得我们进一步探索研究，继承和发扬。 本文承蒙名老中医工作室刁吉祥副主任中医师阅修，特致谢！ 参 考 文 献 1清.叶天士著临证指南医案.上海科学技术出版社.1959 年版.
