1、自身免疫性甲状腺疾病相关肾病,病史,患者，朴某，男，36岁，该患以“颜面浮肿3个月”为主诉入院。患者于3个月前开始无明显诱因出现颜面浮肿，未诊治。因上述症状无改善，于入院4天前就诊于我院，化验示肌酐140mol/L、尿隐血2+、尿蛋白3+，故收入我科。病程中乏力，有反酸、恶心，无呕吐，无发热，无咳嗽、咳痰，无皮疹、光过敏、脱发、口腔溃疡，饮食及睡眠欠佳，日尿量约1000ml，大便如常。乙型肝炎病毒携带者，17年前因肝损伤曾接受入院治疗（具体不详），好转后未接受抗病毒治疗；否认过敏史。,查体,体温36.8、脉搏80次/分、呼吸18次/分、血压90/70mmHg，一般状态良好，神情语明，全身皮肤未
2、见皮疹，无黄染，眼睑浮肿，结膜无苍白，巩膜无黄染。扁桃体无肿大，眼部无充血。双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。心界不大，心率80次/分，律齐，未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，未触及包块，双侧输尿管点无压痛，双肾叩击痛（-），腹部移动性浊音（-），双下肢轻度凹陷性水肿。,辅助检查,肾功：尿素氮7.8mmol/L、肌酐140umol/L血脂：总胆固醇8.47mmol/L、低密度脂蛋白胆固醇5.71mmol/L甲功：TSH100.0 IU/ml、FT40.25 ng/dl、TPO-ab 74 IU/ml尿常规：蛋白3+、潜血3+、尿比重1.030，尿蛋白定量：825mg/d免疫指标：补体C30
3、.74g/L、IgG15ug/ml肝功、抗核抗体、ANCA、双肾彩超等未见异常,诊断,1.肾衰综合征2.肾炎综合征3.原发性甲状腺功能减退4.尿路感染,病因,自身免疫性甲状腺疾病（AITD）相关肾病？AITD包括Graves病、自身免疫性甲状腺炎、原发性甲状腺功能减退症。当上述疾病基础上，出现肾脏受累时，称为AITD相关肾病。,AITD相关肾病临床特点,AITD患者中约11%40%患者可合并蛋白尿合并有蛋白尿患者中约13.8%表现为肾病综合征镜下血尿（肉眼血尿少见）少数可有肾功能损伤，甚至表现为急进型肾小球肾炎（肾功能损害可发生于甲状腺疾病症状出现前、后或同时存在）,病理类型呈多样性,膜性肾病
4、（MN）系膜增生性肾小球肾炎（MsPGN）IgA肾病膜增生性肾炎（MPGN）局灶节段肾小球硬化（FSGS）新月体肾炎,微小病变肾病（MCD）个别病例可伴有严重的肾小管间质肾炎混合型（MN+MsPGN/MPGN）,发病机制,1.免疫反应：AITD时体内产生多种抗体，可能为甲状腺球蛋白（TG）及微粒体抗原在肾小球基底膜上、基底膜外沉积，导致原位免疫复合物形成，部分可能有环免疫复合物机制参与。2.肾灌注异常：甲状腺素水平异常，影响心排量、周围血管阻力、肾血流量，从而影响肾小球滤过率、肾小管重吸收及排泄，最终导致肾脏结构及功能异常。3.血脂异常：甲减患者血甘油三酯（TG）、总胆固醇（TC）等明显升高，
5、不仅刺激肾脏固有细胞增殖，影响细胞间信号传导，刺激细胞外大量基质合成，影响肾毛细血管压，导致肾脏结构和功能损害。4.骨桥蛋白、转化生长因子：可使系膜大量增生、基底膜增厚、损伤肾小管间质。,治疗,甲亢：对甲状腺球蛋白抗体（TGA）、甲状腺微粒体抗体（MCA）高滴度阳性患者，单纯药物（丙基硫氧嘧啶、他巴唑）治疗效果欠佳，可考虑手术切除甲状腺，以减少抗原来源。甲减：伴有大量蛋白尿时甲状腺替代治疗可能有效，一旦出现肾病综合征时，单纯甲状腺替代治疗效果差，需加用激素或免疫抑制剂。,预后,中山大学附属第五医院，对AITD相关肾病患者16例随访2-4年。有3例Graves病、1例甲减患者复发，给予相应治疗后
6、病情缓解。4例患者复发后原有蛋白尿加重，其中2例呈NS，且伴有肾功能损害，BUN13.218.5mmol/L，Scr312.1368.6umol/L，GFR54.648.2ml/min。,如何早期发现？,1.尿微量白蛋白（UmALB） 属于中、高分子量蛋白质，正常情况下难以通过肾小球滤过膜，尿中明显增加可提示有肾小球滤过屏障受损，表示肾小球损伤。2.尿1-微球蛋白，尿2-微球蛋白（1-M、2-M） 是小分子量蛋白质几乎全部可从肾小球自由滤过，99%以上又被近曲小管上皮细胞以胞饮方式重吸收，并转运到溶酶体分解为氨基酸，正常尿里含量很低，是肾小管重吸收功能受损的标志性蛋白。3.尿N-乙酰-D-氨基葡萄苷酶（NAG-U） 广泛存在于各种组织细胞溶酶体内的一种水解酶，不能透过肾小球，NAG-U来源于肾小管上皮细胞，可由于肾小管上皮细胞损害导致尿中活性升高，是肾小管损害最敏感指标。,1.尿微量白蛋白UmALB,2.尿1-微球蛋白，尿2-微球蛋白,3.NAG-U,当临床上遇到有血尿、蛋白尿或肾功异常患者时，可怀疑是否存在AITD。当发现AITD患者时，可检查UmALB、1-M、2-M、NAG-U，早期发现肾功能异常。,THANKYOU,
