1、公共实验室 使用 权限 申请表 Access application to public laboratory 使用 人 姓名 (User） 学号 (ID) 所在中心 (Center） 指导教师（ Supervisor） 年级专业 (Grade&Major) 联系电话 (TEL) 申请使用时间 (Period) From to (m/d/y) 申请 使用的实验室 (Lab name applied for) 申请使用的 仪器设备 （ Equipment） 申请使用的通风橱 (Fume hood) 申请使用的实验台 (Bench) 实验室使用申请理由：（简述实验概况 、 所需仪器设备 、可能产生
2、的废液等情况 ） The reason of applying for Lab（ including the experimental process, equipments required and the waste produced ,etc.） 使用 人签名 (Signature of User)： 申请时间 (Date)： (d/m/y) 本人 承诺： 1 遵守实验室相关制度，确保人身安全。 2 正确使用实验室设备及仪器，保证实验室设备及仪器安全。使用后必须填写仪器设备使用记录。严禁操作未经申请的仪器设备。 如因操作不当损坏仪器的，须照价赔偿。 3 离开实验室前应清理器材工具，检查是
3、否关好水、电 、气、门窗和空调 。 本人与其他实验人员 已阅知 以上 实验室安全责任要求，保证切实履行实验室安全责任。 如因个人违反规章制度而发生意外事故，造成人身伤害 和财产损失 的 ，本人自愿承担造成的一切后果。 I promise: 1. Comply with the disciplines of the lab to make sure personal safety. 2. Operate the public equipments properly to make sure the safety of equipments. The using record must be fi
4、lled after use. It is not allowed to operate the instrument without the application. If the instrument is damaged due to improper operation, compensation shall be paid according to the price. 3. Before leaving the lab, clean the equipment tools and check the water, electricity, gas cylinders, doors
5、and windows, air conditioning closed. I have read the above laboratory safety responsibility, and I will fulfill my laboratory safety responsibilities. If an accident occurs due to my violation of the rules and regulations, resulting in personal injury and property damage, I will undertake all the c
6、onsequences voluntarily. 申请人签名 (Signature of Applicant)： 申请时间 (Date)： (d/m/y) 指导 教师 承诺： 1 借用教师 或借用学生的指导 教师 为 借用期间 实验室安全责任人 ， 在借用期间 须保证实验室的安全。 2 对实验人员进行必要仪器使用和实验技能指导 和培训 ，保证实验操作 的 规范及 仪器设备的正常使用 。 如因操作不当损坏仪器的，须照价赔偿。 3 督促实验人员按时完成实 验项目。 本人已 阅知 以上 实验室安全责任要求，保证切实履行实验室安全责任。 4. 公共实验室拟采取按申请时间收费的制度，望各位老师妥善填写申
7、请期限 。 Supervisor promises: 1. The supervisor is responsible for the laboratory safety during the application period. And the supervisor must ensure the safety of the laboratory, including electricity, water, gas and fire safety. 2. Necessary training must be made to the student to make sure the norm
8、al operation of the equipment and instruments. If the instrument is damaged due to improper operation, compensation shall be paid according to the price. 3. Supervise the student to complete the experiment plan on time. 4. You should pay for the fixed fume hood and the bench according to the period. I have read the above laboratory safety responsibility, and I will fulfill my laboratory safety responsibilities. 指导老师签名 (Signature of Supervisor)： 时间 (Date)： (d/m/y) 实验室 负责人意见 (Lab managers opinion) 实验室 主管 领导 意见(Lab leaders opinion)
