1、301医院康复医学中心,贾子善,E-mail: JZS,脑 卒 中 康 复,脑卒中（stroke）的分类,缺血性：脑血栓形成 脑栓塞 腔隙性脑梗死出血性：脑出血 蛛网膜下腔出血。,脑卒中的危害,1、多发 新发约150 200万人/年 幸存者约 500万600万人，2、死亡率高 约100万人/年3、致残率高 70%80%遗留残疾 42.3生活不能自理4、经济损失 医疗费、护理费、收入减少 直接花费：100亿/年（5千/人） 间接花费：数百亿,康复的作用,1、促进恢复 改善功能（速度、程度、质量） 减少并发症 提高生活自理 能力 降低致残率、死亡率 促进社会复归2、降低费用 脑卒中康复、偏瘫康复、
2、失语康复等,脑卒中患者的 常见障碍,一、功能障碍（结构与功能） 1、原发的障碍 如：运动障碍（如瘫痪、不随意运动、肌张力异常、协调运动异常、平衡功能障碍等），言语障碍，失认症和失用症，智力和精神障碍，吞咽功能障碍等 2、继发的障碍 废用综合症：褥疮、肺感染、关节挛缩、肌肉萎缩、肌力及肌耐力下降、骨质疏松、深静脉血栓、心肺功能下降，易疲劳，食欲减退及便秘、体位性低血压、植物神经不稳定、平衡及协调功能下降等,误用综合症：肌肉及韧带损伤、骨折、异位骨化、肩痛及髋关节痛、肩关节半脱位、肩手综合征、膝过伸、痉挛加重、异常痉挛模式加重（优势肌和非优势肌肌张力不平衡加剧）、异常步态及尖足内翻加重与习惯化等。
3、 3、伴发疾患和障碍 心肺、骨关节肌肉疾患等其它系统的功能障碍。 二、能力障碍（活动）三、社会参与能力障碍,异常运动反应与痉挛模式,联合反应共同运动痉挛模式 上肢伸展困难 下肢屈曲困难,脑卒中康复治疗 理论与原则,上、下运动神经元损伤的不同点,肌力评测与肌力锻炼？,脑的可塑性 Brain Plasticity,可塑性的概念（功能重组） 神经元之间的相互联系在内、外环境因子的作用下是可改变的，这种改变可能涉及新联系的形成或者只是既存联系效力的改变。 神经皮层的连接可因我们的经历而发生改变 化学的：次要通路的启用、突触效率改变 解剖学的：新神经元生成、树突与轴突发芽生长、 突触类型与数量改变等,成
4、年大鼠饲养于标准笼或丰富环境中三周,其它：学习、运动、“想像”、脑损伤、 感觉刺激（光、听觉、视觉、物理刺激）等,“神经皮层的连接可因我们的经历而发生改变”,皮层的功能代表区的改变功能重组 代表区能通过感觉输入、经历和学习而发生政变 ，对脑损伤的反应上也是如此。 弹弦者：左手手指 读盲文者：手指感觉运动皮层,猴子的躯体感觉皮层在触觉刺激前后,“皮层代表区的短暂改变在每天的生活中都会发生”,不同的残疾水平及及相应的康复措施一 功能障碍的治疗 改善功能 ；合并症的预防与治疗二 生活自理能力 强化残存功能 日常生活活动训练(充分利用残存功能、技巧、代偿、辅助具、环境改造与适应等)。 辅助工具的使用
5、(假肢、装具、拐杖、轮椅等) 改变生活环境（便所、浴池的改建，楼梯扶手）三 社会参与能力 环境改造( “街道建设”、交通工具等) 周围人群 (家族、工作单位)认识上的改变 (对残疾者有正确的理解) 保证有受教育的机会 帮助恢复、寻找可胜任工作等 保证经济独立 (养老金、补贴等) 对参加社会活动及恢复活动的帮助，建立正常生活,主要措施,针对中枢的方法： 运动想象、虚拟现实训练、经颅磁刺激、干细胞移植、针对中 枢的药物等针对周围的方法： 促通技术（Bobath、 Rood、PNF、 CIMT等）、电刺激 （ FES 、神经肌肉电刺激、 TENS ）、部分减重平板训练、 下肢辅助器具、矫形器、机器人
6、辅助训练、肉毒素等混合性的方法： 肌电/生物反馈治疗、Brunnstrom 其他方法：其他补偿性方法,一、 运动发育规律及基本动作训练的程序,婴幼儿运动发育规律： 偏瘫恢复的规律： 2个月：抬头 先躯干，后四肢 3个月：翻身 先近端，后远端 6个月：坐 拇指和脚趾最慢 78个月：7滚，8爬 10个月：站立 12个月：走,二、脑卒中康复基本原则,急 性：预防性： 废用综合症主动性：维持性与终生性： 退化问题科学性： 误用综合症综合性与丰富性：积极性与学习性：适应性与技巧性：目标指向性：实用性：,急性期临床管理,脑卒中的治疗,伴发病医学管理,减少废用和误用,早期康复,挽救生命、减轻脑损伤、尽早病情
7、稳定并苏醒,二级预防,使其不妨碍康复,减少二次损伤及致命性并发症,改善功能和能力,预防脑卒中复发、冠脉事件 、冠心病导致的死亡,神经内外科,神经内外科,神经内外科,神经内外科,康复小组,康复小组,康复小组,康复小组,包括两种恢复: 适应性的恢复（行为替代） 内在性的恢复 区分两者对于指导康复治疗具有重要的意义。,脑卒中后功能和能力的恢复,主要是学会充分使用健侧的过程（包括代偿、技巧、辅助工具、与环境相互适应等），即主要靠健侧来完成或实现生活活动。如用健手完成书写、进食、穿衣等活动，主要用健侧下肢完成站立和行走活动，表达性失语者靠书写和姿势语言进行交流等。几乎所有的ADL能力和社会功能均可通过单
8、纯的适应性恢复来实现。适应性恢复也常伴有一定的神经系统的可塑性改变。,适应性的恢复-能力恢复,是指对患侧或已受损功能的神经控制的恢复过程。患侧和/或受损功能的恢复依赖于内在性的恢复，主要与神经系统的可塑性改变有关。,内在性的恢复-功能恢复,脑卒中偏瘫的早期康复,急性期的康复治疗定义：急性期在此是指病情尚未稳定的时期。 目标： 预防脑卒中复发 康复目的预防废用性及误用性并发症。 康复活动：被动性康复措施（from NICU） 体位 仰卧位、健侧侧卧位、患侧侧卧位 注意点：肩部保护、手不握东西、脚不踩东西、防患腿外旋 体位变换 关节被动活动 注意点：健、患侧对照；轻柔、缓慢 肩部保护（不牵拉、手心
9、向上） 其它：饮食与营养、二便、呼吸等康复知识的宣教,对生命体征的影响？被动活动次数？针灸？,植物人的促醒与并发症的预防,恢复期的康复治疗定义：恢复期是指病情已稳定，功能开始恢复的时期。重点：主动运动 (患肢不能动如何进行康复？)时机：意识清楚、生命体征稳定且无进行性加重表现后1 2天。 注意点：SAH、脑栓塞 （梗死早？出血晚？） 瘫痪恢复的规律：先躯干、后四肢；先近端、后远端； 拇指和脚趾恢复最慢。康复程序：直列式、斜列式,主动运动,活动项目： 1.自助被动运动 2.床上翻身训练 3.夹腿运动 4.桥式运动,上肢自助活动,坐位训练 坐位是患者最容易完成的动作之一，也是预防体位性低血压、站立
10、、行走和一些日常生活活动所必需的。首次坐位 ：渐次起坐体位性低血压 静态平衡训练：要求患者取无支撑下床边或椅子 上静坐位，髋关节、膝关节和踝 关节均屈曲90，足踏地或支持 台，双足分开约一脚宽，双手置 于膝上。,图4-10 静态坐位平衡训练,问题：靠、扶、抓,自动态坐位平衡训练 ： 被动态平衡 训练： 坐位耐力训练 ： 坐位和卧位的转换训练,站位训练 时机：一般情况 起立训练：注意仅用健腿支撑站起 等错误 静态、自动态、被动态站位平衡训练： 持重训练：,图4-12 起立平台站立,图4-2 部分减重支持系统,步行训练 时机：自动态站位平衡患腿持重达体重的一半 以上患腿可向前迈步 老年人可适当提早
11、进行，必要时使用下肢支具 对多数患者而言，不宜过早地使用手杖，以免 影响患侧训练。 步行训练量早期要小 在步行训练前：先练习双腿交替前后迈步和重心的转移。 步行训练中：早期膝过伸和膝打软；患侧骨盆上提的划圈步态在可独立步行后，进一步练习上下楼梯（健腿先上，患腿先下）、 走直线、绕圈、跨越障碍、上下斜坡及实际生活环境下的实用步行 训练。,过早：膝过伸,作业治疗时机：能取坐位姿势后开始。内容包括 日常生活活动能力训练：如吃饭、个人卫生、穿衣、移动、 洗澡及家务活动等（技巧、辅助具、适应） 工艺活动：上肢粗大的运动斜面磨砂板训练等 两手的协同操作用编织、剪纸等 患手的精细活动垒积木、书写、拧螺丝等
12、利手转换训练 强制性使用运动疗法, 物理治疗和针灸治疗 功能性电刺激、生物反馈及针灸治疗等对增加感 觉输入、促进功能恢复与运动控制等有一定的作用。 对失语、构音障碍、认知功能障碍等 也需进行针对性训练。,后遗症期康复治疗定义：后遗症期是患者功能恢复已达平台期，但通过 技巧学习、使用辅助器具、耐力训练及与环境 相互适应等仍可有一定的能力恢复的时期。 退化问题：维持、适应、技巧、耐力定期再评价和指导：恢复工作：,预 后 脑卒中偏瘫一般在发病1个月内恢复最快，23个月仍有明显的恢复，多数患者在36个月达平台期，故一般把发病6个月以上者称为后遗症期，但某些患者恢复可达1年以上。以废用综合征为主者及病情
13、较重者恢复期较长。 在病后6个月内约13的患者恢复实用手，70% 90%的患者能行走，约一半患者日常生活自理，30%恢复一定的工作。 脑卒中偏瘫，尤其是移动能力的预后与病情程度、训练早晚、训练的积极性、病前身体状态、年龄等多种因素有关。,法国名牌效果好特效去黑眼圈,关于脑卒中康复治疗的组织和传递方式,多年来一直采取多种形式。主要来自西欧国家的研究证据显示，急性期脑卒中患者在可提供协调的、多学科的脑卒中相关评价和服务的机构治疗可获得更好的临床结果。,关于脑卒中康复治疗的传递方式,一对一训练小组训练 交替训练,康复环境应包括三个方面：康复训练内容及物理环境的设置（如训 练场地、设备等）-训练内容的
14、变化传递康复训练的方法（如一对一训练、 小组训练、两位患者交替训练）医务人员及其知识、技能和态度,关于康复环境,脑卒中后瘫痪肢体运动功能的预后与初始的瘫痪程度密切 相关；重获丧失的上肢功能比下肢功能恢复困难得多。Barreca etal. (2001)：发病时全瘫的上肢完全恢复率5 % ；Nakayama et al. (1994)：14% 完全恢复， 30% 部分恢复；Kwakkel et al. (2003) ： 11.6%完全恢复， 38% 部分恢复；Dominkus et al.(1990)：轻瘫上肢恢复的可能性是重度瘫者的4.58倍；建议： 对上肢有望恢复者（发病时瘫痪轻Brunns
15、trm4级以上，或已有 恢复迹象）给予积极的康复治疗(Level 3) ； 对预后差者（发病时瘫痪重Brunnstrm4级以下或无明显恢复迹 象）主要是进行预防性康复（以减轻疼痛、防治挛缩为主）和代偿 性（补偿性）康复(Level 3)。,瘫痪程度、预后与治疗策略,脑卒中恢复的时限,脑卒中偏瘫患者运动功能的恢复基本上出现在发病后3个月 内，最初几周恢复最快，36个月达平台期，但少量患者在 发病多年后仍有一定的恢复。瘫痪程度较轻的恢复较快，持续时间较短；瘫痪程度较重 者，恢复出现的较晚，持续时间也较长，但恢复初期仍较 快。尽管步行能力和生活自理能力的恢复可能更长些，但 绝大部分恢复发生在6个月内
16、。即使进行了综合康复治疗，但仍有30%66%的患侧上肢没有 实用功能，约10%的患者不能步行，25%40%的患者生活不 能自理。,新方法使后遗症期仍有一定的恢复,关于基本动作训练,老年人康复注意点,一人多病并发症多疗效差、病程长、恢复慢、预后差、致残率高病情波动大易出现药物不良反应多不能耐受大活动量,项目简化、借助辅助器具、实用、代偿、少量多次、身体综合管理,1.精神安定剂、苯并二氮卓类和苯巴比妥；苯妥英钠等抗癫痫药；抗痉 挛药。2.神经中枢的2肾上腺素能受体激动剂（如可乐宁和其它）和1受体 拮抗剂（如哌唑嗪及其它）。3.兴奋剂/神经介质释放剂在有选择的患者中可以促进患者参与卒中康 复或促进运动恢复，每天10毫克右旋苯丙胺是试验最多的药物。4.吡拉西坦对失语症有效。,药物的使用,医技部,谢 谢,
