1、PICC穿刺中并发症及应对策略,中断治疗,导管异位,穿刺失败,导管移位或脱出,静脉炎,导管堵塞,静脉血栓形成,导管断裂,导管相关性感染,穿刺中并发症,穿刺失败误穿动脉送管困难淋巴管损伤导管损伤,导丝误入血管出血及血肿抽回血不畅导管异位其他,穿 刺 失 败,血管条件差 穿刺技术不成熟体位不当穿刺针头堵塞导入鞘劈裂心理因素,原因,穿刺失败-预防策略,加强沟通,实施者,计划性安排成熟度,多方位学习,规范操作、灵活处理,充分评估，高危因素科学处理,穿刺失败-应对策略,寻求技术支持,实施者,选择其他方式的中心静脉置管,辅助手段的运用,尝试特殊方式的导管植入,等待时机再次尝试,穿刺中并发症,穿刺失败误穿动
2、脉送管困难淋巴管损伤导管损伤,导丝误入血管出血及血肿抽回血不畅导管异位其他,误 穿 动 脉,表现：颜色鲜红、压力大、血液涌动、 输注不畅原因：进针速度过快、过深；极度消瘦； 解剖变异,应对：准确判断（结扎止血带、测压、 血气分析）；拔针、压迫,穿刺中并发症,穿刺失败误穿动脉送管困难淋巴管损伤导管损伤,导丝误入血管出血及血肿抽回血不畅导管异位其他,送 管 困 难,发生率：10.755%原因：静脉瓣阻挡：回抽、推注畅通，无血肿血管痉挛：送管阻力逐渐增大。外撤导管时有回抽力，撤出的导管不能重新送入病人体位静脉走行异常选择的头静脉穿刺血管内留置器材的影响管腔缩窄（静脉置管史或其它）,送 管 困 难,应
3、对分散病人注意力；必要时热敷快速推注NS后立即送管；边推注NS边送管；有报道：推注温盐水掌握送管技巧 ：匀速轻柔送管。送管困难时, 可轻微调整穿刺针方向后再送管；也可稍回撤导管,旋转导管后再轻柔前插,以解决导管尖端遇及静脉瓣阻挡的问题必要时可在置管前10分钟用硝酸甘油 （ ） 涂擦穿刺点上方皮肤10 20 ， 预防血管痉挛或血管收缩的发生 。,穿刺中并发症,穿刺失败误穿动脉送管困难淋巴管损伤导管损伤,导丝误入血管出血及血肿抽回血不畅导管异位其他,淋 巴 管 损 伤,表现：穿刺点有粘稠、无色、透明的 液体渗出。与输液不相关。 生化检验、影像证实,淋 巴 管 损 伤,处理：局部加压；患肢抬高； 加
4、强换药；自愈；拔管,穿刺中并发症,穿刺失败误穿动脉送管困难淋巴管损伤导管损伤,导丝误入血管出血及血肿抽回血不畅导管异位其他,导 管 损 伤,原因：锐器损伤导管 （针头、导丝、剪刀） （体内、体外）,穿刺中并发症,穿刺失败误穿动脉送管困难淋巴管损伤导管损伤,导丝脱入血管出血及血肿抽回血不畅导管异位其他,导 丝 脱 入 血 管,原因：破皮时刀片割断导丝； 导丝送入血管过长，外露过短； 扩张器和导丝未一同撤出,导 丝 误 入 血 管,应对：严格遵守操作规程，有风险意识。 破皮时刀片切割方向和导丝平 行，切忌垂直切割。 导丝不易送入过长，以免血管收缩 将导丝拖拽入血管内。 送组件时确保远端外露导丝可见
5、， 必要时用手夹持。一起拔出。 导丝和穿刺针一起拔出。,穿刺中并发症,穿刺失败误穿动脉送管困难淋巴管损伤导管损伤,导丝误入血管出血及血肿抽回血不畅导管异位其他,出 血 及 血 肿,原因：导入鞘进入血管失败；穿刺时直刺血管，速度快、力量大， 穿刺针刺破血管前后壁；反复穿刺；压迫止血不到位；活动过度；凝血功能差；,争议：血小板计数低下（最低限）凝血酶原时间延长实验室指标与临床表现不一致性,血液肿瘤患者PICC置管术后出血与血小板 计数相关性研究 方云 杨英 彭娟 结论：血液肿瘤患者血小板计数20109/L行 PICC置管未显著增加出血程度万方数据 硕士论文 血小板计数低（20109/L ）、单纯输
6、注红细胞治疗、紧张焦虑情绪三个因素是PICC穿刺点 持续渗血的危险因素,出 血 及 血 肿,应对：置管后采用网状管型弹力绷带加压穿刺点, 既能达到止血目的, 又可避免穿刺侧上肢肿胀并提高患者舒适度。加压半小时，24小时内适当限制活动。针尖进入皮下后前行 0.5cm 左右再刺入血管 , 避免直刺血管 , 以便依靠皮肤组织的收缩减少穿刺点的渗血。保证导入鞘完全进入血管内再撤针。选择合适的敷料,穿刺中并发症,穿刺失败误穿动脉送管困难淋巴管损伤导管损伤,导丝误入血管出血及血肿抽回血不畅导管异位其他,抽 回 血 不 畅,原因：导管不在血管内导管在血管内打折导管开口紧贴血管壁瓣膜开放不灵活,抽 回 血 不
7、 畅,应对策略：重新置管外撤导管少许至能顺利抽出回血 的部位，调整角度重新送管快速用力脉冲式注入生理盐水,穿刺中并发症,穿刺失败误穿动脉送管困难淋巴管损伤导管损伤,导丝误入血管出血及血肿抽回血不畅导管异位其他,导 管 异 位,定义：PICC导管尖端未准确位于上腔静脉发生率：3.7%40%导管异位可发生在颈内静脉、头臂静脉、锁骨下静脉、腋静脉、胸廓内静脉、胸外侧静脉、奇静脉、右心房或右心室、胸导管等部位,导 管 异 位,PICC导管尖端位置判断方法：“ 观察心影法 ”：位于右侧心影 （ 即右心耳和右心房在 X 光片中的影像 ） 上缘上 1 2 cm 数胸椎法：PICC 导管头端平第 4 第 7
8、胸椎 数后肋法：PICC 导管头端平第 4 第 7 后肋 观察肺门 法：平肺门角 心房内心电图导引定位,PICC导管尖端定位影像工具,胸部正侧位X线摄片：可以初步排除导管头端位置不当和导管弯折。但无法准确反映血管管腔情况，以及管腔与导管的精确位置关系。 超声检查：被广泛运用于置管前管腔情况的评估，有助于选择穿刺部位，引导置管过程。置管后，超声能较好地反应颈内静脉颈部段血管情况；也可用于检测导管周围纤维鞘 ，但是骨骼和肺的声影会对头臂静脉、上腔静脉和锁骨下静脉下段产生干扰 ，因此，无法运用血管内超声手段对以上部位的血管进行准确评估或检查管头端位置。CT静脉血管成像技术：与常规影像学检查比较，能更
9、好地显示导管位置及其与血管壁的关系，探测血管血栓形成和管腔狭窄，并能检测到管周纤维鞘形成。,尖端异位与并发症的关系,研究报道，导管尖端位于上腔静脉时 ，并发症的发生率为3.8%， 而当异位时 ，并发症的发生率则为28.8 。 异位后管腔缩小、血流减慢，加剧血栓形成，进而增加堵塞的发生。PICC 作为非自体组织的一种异物 , 异位时前端更易聚集血小板、白细胞等化学物质 , 随着留置时间延长 , 血栓逐渐形成 , 堵塞导管。导管尖端放置部位与静脉血栓发生危险性明显相关 ，周围静脉发生率为60 ， 中心静脉发生率为21 。,尖端异位与并发症的关系,与肢体肿胀的关系 目前普遍认为血栓性静脉炎是PICC
10、置管发生肢体肿胀的主要原因。而导管尖端位于非中心静脉时，血栓性静脉炎的发生率增高，致使肢体肿胀的发生率随之增高。当导管尖端位于非中心静脉时，增加了对血管壁的摩擦与撞击作用 ， 易造成血管痉挛和血管内膜损伤 ，发生静脉炎。而且从置管到发生并发症的平均时间短。,PICC置管中简便判断导管异位的方法,注射冰生理盐水：若腋下有冰凉感说明导管尖端在腋下，若颈部有则说明异位至颈内,导 管 异 位,原因：与外测量方法有关：浅、深,导 管 异 位,防范：特殊情况不同处理（矮胖、驼背） 准确测量。外测量方法参考：由穿刺点测量至右胸锁关节再视皮下脂肪厚度增加4-5cm.“横 L 法”杜萍等的方法即从穿刺点至右胸锁
11、关节再向下反折至第二肋“一字法” ：呈水平线一次测量至对侧胸锁关节锁骨的胸骨端外侧缘 , 从测量点到终点如一字。考虑皮下脂肪厚度 , 在一字法的基础上加 1 2 cm , 适用于肥胖病人。,导 管 异 位,原因：与外测量方法有关：浅、深 与血管解剖特点和个体的变异性有关： 头静脉：逐渐变细，分支静脉瓣多 颈内静脉：下端成纺锤状膨大，管腔经常处于开 放状态 腋静脉：不仅上肢浅静脉经头静脉 、贵要静脉汇合入腋 静脉 ，胸前壁的浅静脉也经胸腹壁静脉汇合入 腋静脉，如胸廓内静脉 、 胸外侧静脉,导 管 异 位,防范： 置管前、置管中借助影像工具进行评估 锁骨下静脉异位，与血管畸形、疤痕或狭窄，锁 骨外
12、伤及锁骨上、下窝放疗史，颈内静脉或锁骨 下静脉置管史等有关。因此，置管前必须认真评 估 ， 避开以上干扰因素。,导 管 异 位,原因：与外测量方法有关：浅、深 与患者局部血管解剖变异有关与穿刺时患者体位有关：健康教育或摆放不到 位：仰卧位时病人上肢与躯干未成90；下颌向肩部未充分靠拢，使颈静脉与锁骨下静脉的夹角 成锐角 ， 致使导管尖端发生异位；胸廓畸形、脊柱畸形等。,导 管 异 位,防范：改变患者体位：仰卧位时导管尖端异位的发生率为25， 半卧位时为4.4。因半坐卧位后肩部高于心房平面 ，进入 无名静脉的PICC管可以依靠重力， 增加向下行进的几率 。改变穿刺侧上肢角度：必须在头静脉置管时
13、, 当导管达肩部 处上举上肢 ,腋静脉略高于锁骨下静脉，便于送管。也不易 发生锁骨下静脉 、 腋静脉返折 。 并与颈内静脉形成很小的 夹角 ， 导管不易进入颈内 静脉。但有一部分患者则需要放 松上肢 , 呈上肢下垂位 , 以利于导管的送入。偏头法指压式颈内静脉阻断法 （ 简称指压法 ）， 即当导管送至 33 35 cm （到达锁骨下静脉中段） 时 ， 助手在同侧锁 骨上窝靠近胸锁关节处 ，以四指并拢向内下方用力按压颈内 静脉 ， 防止导管进入颈内静脉 。,导 管 异 位,原因：与外测量方法有关：浅、深 与患者局部血管解剖变异有关与穿刺时患者体位有关与选择的静脉有关,导 管 异 位,防范：首选贵
14、要静脉次选正中静脉最后选头静脉.导管异位的发生率不同 ， 以经头静脉置管异位发生率最高 （ 左侧 19.05 % ， 右侧 36.36 % ）左上肢贵要静脉置管的异位率最低，而左上肢头静脉置管异位率最高。送管动作轻柔,导 管 异 位,原因：与外测量方法有关：浅、深 与患者局部血管解剖变异有关与穿刺时患者体位有关与选择的静脉有关进针点的选择,导 管 异 位,防范：尽量选择肘上置管 在肘下 2 cm 3cm 处进针时 , 导管经肘、肩 、胸锁关节。肘上进针 则避开了肘关节。胸锁关节活动度小 , 对导管影响也小。而肩关节各种活动方式都会影响导管尖端的位置 , 特别是肘关节 , 即使在病人有意识地限制
15、活动的情况下 , 肘的运动范围也会严重影响导管位置。,导 管 异 位,原因：与外测量方法有关：浅、深 与患者局部血管解剖变异有关与穿刺时患者体位有关与选择的静脉有关进针点的选择置管侧肢体的活动,导 管 异 位,防范：避免患肢过度活动国外有研究表明：当上肢从内收位到外展 90 时 , 大多数导管尖端平均向上移动 21mm , 且右侧置管较左侧移动度更大 , 只有少数向下移动。 置入导管侧手臂位置的移动会对导管末端的位置产生很大的影响。 臂部位置的移动可以使导管末端移动平均达到 2.2 个肋间隙 , 最远的可以达到 3.5 个。弯曲和内收肘部可以使导管末端向上腔静脉心房端进入的更深。 Nazari
16、an 等也研究发现置管患者从卧位到立位、呼吸和上肢的移动都会使导管末端移动 2 3cm 的位置。,导 管 异 位,原因：与外测量方法有关：浅、深 与患者局部血管解剖变异有关与穿刺时患者体位有关与选择的静脉有关进针点的选择置管侧肢体的活动导管未妥善固定,防范,导 管 异 位,原因：与外测量方法有关：浅、深 与患者局部血管解剖变异有关与穿刺时患者体位有关与选择的静脉有关进针点的选择置管侧肢体的活动导管未妥善固定中心静脉压增高,当有影响CVP的因素存在时(如咳嗽、呕吐、屏气、便秘等）,上腔静脉压力随之发生变化，且上腔静脉管腔宽大 ，血流量大、急 ，而PICC导管轻、柔 、软，在上腔静脉血流中漂浮不定
17、，如果导管外固定不妥且输液接头过多时，随着CVP压力的增高很容易发生导管尖端异位。关于CVP是否影响PICC导管发生异位仍需进一步研究。,导管异位的应对策略,一般处理原则 导管异位发生后 ， 应根据异位的情况及时采取科学的正位方法 ， 禁止盲目 的退管与送管 。 正位处理必须由具备 PICC 置管资质的护士 ， 在置管后 2 h 内完成。严格无菌技术操作原则 先拍 X 线片定位，后撤除导丝， 有利于导管异位时进行调整，不会增加导管渗漏 、 阻塞 、 静脉炎的发生。但存在无菌区被污染 、 导管阻塞 、 导管脱出的风险 。,PICC 置管过程中支撑导丝撤除时机的临床研究 李君 , 胡艳群 , 杨洁
18、贤护理学杂志 2011 年 4 月 第 26 卷 目的：探讨 PICC 置管过程中支撑导丝撤除时间对导管异 位后复位成功率的影响 。 结果： 两 组 PICC 相关并发症发生率比较 , 差异无统计 学意义 ( 均 P 0.05), 观察组导管异位后复位成功 率显著高于对照组 ( P 0.01) 。 结论： 留置 PICC 结束保留导丝 , 至 X 线确认导管尖端位 置位于上腔静脉后再撤除导丝 , 有利于导管异位后 的复位 。,导管异位的应对策略,导管误入颈内静脉的正位处理： 将导管拔至腋静脉 （ 拔出约 15 20 cm ）， 协助患者将下颌靠近导管侧肩部 ， 匀速 、 缓慢地送管至预定长度。
19、 如果支撑导丝已撤除， 则由助手用 20 mL 生理盐水注射器接导管末端进行脉冲式冲管 ， 以增加导管的硬度 。,导管异位的应对策略,导管异位于腋静脉、胸外侧静脉或其他静脉：,导管异位的应对策略,导管异位于腋静脉、胸外侧静脉或其他静脉 这类异位大都是在头静脉置管时发生的 , 凡这类异位送管过程都很不顺利 , 一部分患者调整体位及边送管边推注生理盐水后的导管 , 可达上腔静脉。还有一部分患者导管无法送入预定的长度 , 即便送入也回血不畅。 如果是静脉畸形所致 , 又没有别的静脉 , 导管只能作为中等长度导管使用。进入胸外侧静脉的导管撤退到腋窝周围 , 也作为中等长度导管。,穿刺中并发症,穿刺失败误穿动脉送管困难淋巴管损伤导管损伤,导丝误入血管出血及血肿抽回血不畅导管异位其他,无粉手套导管修剪局部皮肤的保护,随着 PICC 技术在临床上的广泛应用 , 对于临床医护人员而言面临更严峻的挑战 , 要通过风险意识的培训 , 规范操作流程 , 加强置管护理 , 加强健康教育措施 , 提高患者的生存质量，以达到 PICC 置管安全使用的效 果, 为患者带来切实的利益及方便。,Thank You !,
