1、高尿酸血症和痛风治疗中国专家共识,中华医学会内分泌学分会,共识要点,1. 目前中国高尿酸血症（HUA）呈现高流行、年轻化、男性高于女性、沿海高于内地的趋势。2. 高尿酸血症是多种心血管危险因素及相关疾病（代谢综合征、2型糖尿病、高血压、心血管事件及死亡、慢性肾病等）的独立危险因素。3.高尿酸血症治疗前建议进行分型诊断，以利于治疗药物的选择。4.生活方式指导、避免引起高尿酸血症的因素是预防HUA的核心策略。5. 痛风作为与高尿酸血症直接因果相关的疾病，应严格控制血尿酸（SUA）在360mol/L以下，最好到300mol/L，并长期维持。6. 对于无症状的HUA，也应予以积极地分层治疗。,20世纪
2、80年代以来，随着我国人民生活水平的不断提高，高尿酸血症（hyperuricemia, HUA）的患病率呈逐年上升趋势，特别是在经济发达的城市和沿海地区，高尿酸血症患病率达5%23.5%，接近西方发达国家的水平。高尿酸血症与痛风之间密不可分，并且是代谢性疾病（糖尿病、代谢综合征、高脂血症等）、慢性肾病、心血管疾病、脑卒中的独立危险因素。,高尿酸血症（HUA）的流行病学,高尿酸血症的流行总体呈现逐年升高的趋势，男性高于女性，南方和沿海经济发达地区较同期国内其他地区患病率高，患病人群呈现越来越年轻化的趋势。据统计，1998年上海高尿酸血症患病率为10.1%；2003年南京高尿酸血症患病率为13.3
3、%；2004年广州高尿酸血症患病率高达21.8%；2009年山东高尿酸血症患病率为16.7%，比同地区2004年明显增加，而且随着年龄增长而增高。2010年江苏农村高尿酸血症患病率达12.2%。同期黑龙江、内蒙古高尿酸血症患病率达13.7%，且男性高达21%。2006 年宁波男、女性高尿酸血症患病年龄分别为43.612.9岁和55.7 12.4岁，比1998年的上海调查结果中男、女性患病年龄分别提前15岁和10岁 。,高尿酸血症的危害,高尿酸血症与代谢综合征、2型糖尿病、高血压、心血管疾病、慢性肾病、痛风等密切相关，是这些疾病发生发展的独立危险因素。,高尿酸血症的危害,当血尿酸（SUA)分别为
4、600mol/L时，代谢综合征的发生率分别为18.9%，36%，40.8%，59.7%，62%和70.7%，呈显著正相关。血尿酸水平与胰岛素抵抗显著相关，与体质量指数（BMI）和腰围、总胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）呈正相关，与高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）呈负相关。,高尿酸血症的危害,高尿酸血症是2型糖尿病发生发展的独立危险因素，2型糖尿病发病风险随着血尿酸水平的升高而增加。普通人群中血尿酸水平每增加60mol/L，新发糖尿病的风险增加17% 。血尿酸是高血压发病的独立危险因素，二者可能存在因果关系。尿酸与肾动脉性高血压相关，尤其是使用利尿剂者。血尿酸水平每增加60mo
5、l/L，高血压发病相对危险增加13%。,高尿酸血症的危害,血尿酸可预测心血管及全因死亡，是预测心血管事件发生的独立危险因素。Meta分析结果显示，在校正了年龄、性别、高血压、糖尿病、吸烟和高胆固醇血症因素后，高尿酸血症患者的冠心病（CHD）总体发生风险为1.09，高尿酸血症患者冠心病死亡的风险为1.16。血尿酸每增加60mol/L，与正常血尿酸相比，冠心病死亡的风险增加12%。高尿酸血症显著增加心血管死亡风险，更是心力衰竭、缺血性卒中发生及死亡的独立危险因素。降低血尿酸可以显著改善冠脉血流及扩张型心肌病的左室功能，减少高血压肾病患者心血管及全因死亡的风险。,高尿酸血症的危害,血尿酸水平升高可导
6、致急性尿酸性肾病、慢性尿酸性肾病和肾结石，增加发生肾功能衰竭的风险。而肾功能不全又是痛风的重要危险因素。大量研究证实，随着血尿酸的增高，慢性肾病（CKD）、糖尿病肾病的患病率显著增加，而生存率显著下降，而且，血尿酸也是急慢性肾功能衰竭发生及预后差的强有力的预测因素。而肾功能不全，肾小球滤过率（eGFR）360mol/L与痛风发作有显著相关性，血尿酸水平越高，痛风的复发率也越高。将血尿酸控制在300mol/L以下更有利于痛风石的溶解。,高尿酸血症的诊断标准,高尿酸血症的定义：正常嘌呤饮食状态下，非同日两次空腹血尿酸水平：男性420mol/L，女性360mol/L。,高尿酸血症的分型,高尿酸血症患
7、者低嘌呤饮食5天后，留取24h尿检测尿尿酸水平。根据血尿酸水平和尿尿酸排泄情况分为以下三型：（一）尿酸排泄不良型：尿酸排泄0.51 mgkg-1h-1，尿酸清除率6.2ml/min（三）混合型：尿酸排泄0.51 mgkg-1h-1，尿酸清除率10%为尿酸生成过多型，5%为尿酸排泄不良型，5%10%为混合型。临床研究结果显示，90%的原发性高尿酸血症属于尿酸排泄不良型。,高尿酸血症的筛查和预防,高尿酸血症的高危人群包括：高龄、男性、肥胖、一级亲属中有痛风史、静坐的生活方式等。对于高危人群，建议定期进行筛查，通过检测血尿酸，及早发现高尿酸血症。,各种危险因素,（一）饮食因素：高嘌呤食物如肉类、海鲜
8、、动物内脏、浓的肉汤等，饮酒（尤其是啤酒）等均可使血尿酸水平升高。（二）疾病因素：高尿酸血症多与心血管和代谢性疾病伴发，相互作用，相互影响。因此注意对这些患者进行血尿酸检测，及早发现高尿酸血症。（三）避免长期使用可能造成尿酸升高的治疗伴发病的药物：建议经过权衡利弊后去除可能造成尿酸升高的药物，如噻嗪类及袢利尿剂、烟酸、小剂量阿司匹林等。对于需服用利尿剂且合并高尿酸血症的患者，避免应用噻嗪类利尿剂。而小剂量阿司匹林（360mol/L（女性）。建议对于高尿酸血症合并心血管危险因素和心血管疾病者，应同时进行生活指导及药物降尿酸治疗，使血尿酸长期控制在7.0易形成草酸钙及其他类结石。因此碱化尿液过程中
9、要检测尿pH。常用药物：碳酸氢钠或枸橼酸氢钾钠。,积极治疗与血尿酸升高相关的代谢性及心血管危险因素,积极控制肥胖、代谢综合征、2型糖尿病、高血压、高脂血症、冠心病或卒中、慢性肾病等。二甲双胍、阿托伐他汀、非诺贝特、氯沙坦、氨氯地平在降糖、调脂、降压的同时，均有不同程度的降尿酸作用，建议优先选择。,痛风的治疗路径,高尿酸血症治疗路径,降尿酸药物的选择,根据患者的病情及高尿酸血症分型，药物的适应证、禁忌证及其注意事项等进行药物的选择和应用。目前临床常见药物包含抑制尿酸合成的药物和增加尿酸排泄的药物，其代表药物分别为别嘌呤醇和苯溴马隆。,抑制尿酸合成的药物黄嘌呤氧化酶抑制剂（XOI）,XOI抑制尿酸
10、合成，包括别嘌呤醇及非布索坦。别嘌呤醇及其代谢产物氧嘌呤醇通过抑制黄嘌呤氧化酶的活性（后者能使次黄嘌呤转为黄嘌呤，再使黄嘌呤转变成尿酸），使尿酸生成减少。 非布索坦，为非嘌呤类黄嘌呤氧化酶选择性抑制剂。,别嘌呤醇适应症,别嘌呤醇,1.慢性原发性或继发性痛风的治疗，控制急性痛风发作时，需同时应用秋水仙碱或其他消炎药，尤其是在开始的几个月内。2.用于治疗伴有或不伴有痛风症状的尿酸性肾病。3.用于反复发作性尿酸结石患者。4.用于预防白血病、淋巴瘤或其他肿瘤在化疗或放疗后继发的尿酸盐沉积、肾结石等,1.小剂量起始，逐渐加量：起始剂量50mg/次，每日2-3次;2-3周后增至每日200-400mg，分2
11、-3次服用，严重痛风者可至600mg/d；维持量成人每次100-200mg，每日2-3次。2.肾功能下降时： Ccr60ml/min，推荐剂量为50mg-100mg/d Ccr3.54mmol）或有泌尿系结石则禁用此类药物，在溃疡病或肾功能不全者慎用。,苯溴马隆,适应证：原发性和继发性高尿酸血症，痛风性关节炎间歇期及痛风结节肿等。长期使用对肾脏没有显著影响，可用于Ccr20 ml/min的肾功能不全患者。对于Ccr60 ml/min的成人无需减量，每日50100 mg。通常情况下服用苯溴马隆68天血尿酸明显下降，降尿酸强度及达标率强于别嘌呤醇，坚持服用可维持体内血尿酸水平达到目标值。长期治疗1
12、年以上（平均13.5个月）可以有效溶解痛风石。该药与降压、降糖和调脂药物联合使用没有药物相互影响。,用法及用量：成人开始剂量为每次口服50 mg，每日一次，早餐后服用。用药13周检查血尿酸浓度，在后续治疗中，成人及14岁以上患者每日50100 mg。注意事项：治疗期间需大量饮水以增加尿量（治疗初期饮水量不得少于15002000 ml），以促进尿酸排泄，避免排泄尿酸过多而在泌尿系统形成结石。在开始用药的前2周可酌情给予碳酸氢钠或枸橼酸合剂，使患者尿液的pH调节在6.26.9之间。定期测量尿液的酸碱度。不良反应：可能出现胃肠不适、腹泻、皮疹等，较为少见。罕见肝功能损害，国外报道发生率为1/1700
13、0。禁忌证：对本品中任何成分过敏者。严重肾功能损害者（肾小球滤过率低于20 ml/min）及患有严重肾结石的患者。孕妇、有可能怀孕妇女以及哺乳期妇女禁用。,丙磺舒：适用于痛风,用法及用量：成人一次0.25 g，每日2次，一周后可增至一次0.5 g，每日2次。 根据临床表现及血和尿尿酸水平调整药物用量，原则上以最小有效量维持。注意事项：不宜与水杨酸类药、阿司匹林、依他尼酸、氢氯噻嗪、保泰松、吲哚美辛及口服降糖药同服。服用本品时应保持摄入足量水分（每日2500 ml左右），防止形成肾结石，必要时同时服用碱化尿液的药物。定期检测血和尿pH值、肝肾功能及血尿酸和尿尿酸等。禁忌证：对本品及磺胺类药过敏者
14、。肝肾功能不全者。伴有肿瘤的高尿酸血症者，或使用细胞毒的抗癌药、放射治疗患者，均不宜使用本品，因可引起急性肾病。有尿酸结石的患者属于相对禁忌证。也不推荐儿童、老年人、消化性溃疡者使用。痛风性关节炎急性发作症状尚未控制时不用本品。如在本品治疗期间有急性发作，可继续应用原来的用量，同时给予秋水仙碱或其他非甾体抗炎药治疗。,尿酸酶（uricase）,尿酸酶可催化尿酸氧化为更易溶解的尿囊素，从而降低血尿酸水平。生物合成的尿酸氧化酶主要有：重组黄曲霉菌尿酸氧化酶（Rasburicase），又名拉布立酶，粉针剂，目前适用于化疗引起的高尿酸血症患者；聚乙二醇化重组尿酸氧化酶（PEG-uricase），静脉注
15、射使用。以上二者均有快速、强力降低血尿酸的疗效，主要用于重度高尿酸血症、难治性痛风，特别是肿瘤溶解综合征患者；培戈洛酶（Pegloticase），一种聚乙二醇化尿酸特异性酶，已在美国和欧洲上市，用于降尿酸及减少尿酸盐结晶的沉积，在欧洲获得治疗残疾的痛风石性痛风患者。目前在中国尚未上市。,联合治疗,如果单药治疗不能使血尿酸控制达标，则可以考虑联合治疗。即黄嘌呤氧化酶抑制剂与促尿酸排泄的药物联合，同时其他排尿酸药物也可以作为合理补充（在适应证下应用），如氯沙坦、非诺贝特等。氯沙坦、非诺贝特可以辅助降低痛风患者的尿酸水平。高血压患者伴血尿酸增高，选用氯沙坦抗高血压的同时，亦能降低血尿酸；另外，氯沙坦治疗合并血尿酸升高的慢性心功不全患者可使血尿酸下降。非诺贝特可作为治疗高甘油三酯血症伴高尿酸血症的首选。如果仍不能达标，还可以联合培戈洛酶。,降尿酸药应持续使用,研究证实，持续降尿酸治疗比间断服用者更能有效控制痛风发作，共识建议在血尿酸达标后应持续使用，定期监测。,中药治疗,中药治疗痛风及高尿酸血症日益受到关注。中药具有抗炎、镇痛、活血、消肿和降低血尿酸的作用，但仍需设计严谨的循证医学证据。,
