1、肠内营养、肠外营养,卜勇军营养与食品卫生学教研室Tel：3831802,第三节 肠内营养,一、肠内营养的概念 肠内营养（Enteral Nutrition，EN）是指经口或管饲提供营养物质至胃肠内的方法。 狭义的肠内营养则专指经管饲方式。 凡胃肠道功能正常，或存在部分功能者，营养支持时应首选肠内营养。,肠内营养的优点,1.肠内营养制剂经肠道吸收入肝，合成机体所需的各种成分，符合生理过程。肝可有解毒作用。2.食物的直接刺激有利于预防肠粘膜萎缩，保护肠屏障功能。3.肠内营养无严重并发症。4.简易，安全，经济。,二、肠内营养的种类,根据供给方式：（一）口服营养（oral feeding）（二）管饲营
2、养（tube feeding）根据采用的营养制剂分：（一）完全膳食（二）不完全膳食（三）特殊应用膳食,（一）口服营养,口服营养是指经口摄入肠道营养制剂。适用于意识清醒、无口腔、咽喉疾病，但存在一定程度消化吸收障碍，或因疾病造成营养素缺乏，需进行肠内营养支持者。原则上，只要病人胃肠道功能存在，或存在部分功能，营养支持时就应首选肠内营养。,表1 口服营养液进度,（二）管饲营养,1.适用证：各种原因造成的不能经口进食或消化吸收功能严重受损者。 2.途径：（1）鼻胃管、十二指肠或空肠置管； （2）食管造瘘； （3）胃造瘘； （4）空肠造瘘。3.原则：数量由少到多、浓度由低到高、速度由慢到快。,胃造瘘术
3、,空肠造瘘术,4.管饲营养方法的分类,按供给次数分类：（1）一次性输入（2）间歇性输入（3）持续性输入,按管饲动力分类： （1）推注 （2）重力滴注 （3）经泵输注,肠内营养,肠内营养,5.置管的原则,（1）选择对患者侵入最小、简单安全的方法。（2）根据预期营养支持所需时间选择： 需要短期管饲：鼻胃管、十二指肠或空肠置管； 需要长期管饲：食管造瘘、胃造瘘、空肠造瘘。,三、肠内营养制剂,（一）肠内营养制剂的分类 1.非要素制剂（non-elemental diet)：混合奶、匀浆制剂、以整蛋白或蛋白质水解物为氮源的制剂。 2.要素制剂(elemental diet) ：是一种营养素齐全、不需消化
4、或稍加消化即可吸收的少渣营养剂。 3.组件制剂(nutrient module)（不完全营养制剂）。,（二）临床常用肠内营养制剂,A、营养均衡性1.安素: 蛋白质为氮源，添加MCT，适用有部分肠道功能，且无特殊并发症的成人。2.小安素：营养比例适用于儿童。3.能全素：比例可调整，可不含蔗糖或不含乳糖。4.立适康：为等渗、中性液，减轻消化道和肾脏负担。,B、特殊治疗型1.安素益力佳：低碳水化合物、高不饱和脂肪酸为主，含大豆纤维，低渗。适用糖尿病人。2.安素益菲佳：低碳水化合物、高脂肪，适用呼吸系统疾病。3.百普素：蛋白质来源为短肽，脂肪为50植物油和50MCT，适用于肝、胆、胰疾病患者。4.能全
5、力：整蛋白纤维型制剂，低碳水化合物，适用有部分肠道功能不能进食及糖尿病人。,四、肠内营养的应用,肠内营养时要注意其适应证、禁忌证、并发症及经常监测，及时调整。,五、肠内营养并发症的防治,1.胃肠道反应：恶心呕吐腹胀腹痛腹泻（发生率35）。与输入速度和浓度有关。 2.代谢并发症：水电解质紊乱，高血糖等。 3.感染: 营养液、注射器等污染，吸入性肺炎。 4.置管并发症: 鼻翼糜烂、咽喉部溃疡 、腹腔感染、造口管周漏等。,六、肠内营养应用的注意事项,1 患者至少要有100cm功能空肠和150cm的回肠，保存健全的回盲瓣及部分结肠。 2 插管有导致导管机械并发症（如管周漏）、胃肠并发症（如腹胀、恶心）
6、和代谢并发症（如高糖血症）的可能，能口服者勿滥用。,3通常要经过一段适应期，才能逐渐耐受全营养量和全浓度。浓度以10%开始，逐渐调至25%；滴速从50ml/h开始，逐渐增加，不超过100120ml/h，以免引起腹泻。 4溶液温度维持在40左右。 5溶液要在24小时内用完。,第四节 肠外营养,一、肠外营养概念 肠外营养（Parenteral Nutrition，PN）是经静脉途径输注足够的能量和各种营养素，以纠正或预防营养不良，维持营养平衡的营养治疗方法。 当病人被禁食，所有营养物质均经静脉营养提供时，称为全胃肠外营养（total Parenteral Nutrition，TPN)。,与静脉输液
7、的区别： 1.输入的是营养物质； 2.适用的疾病不同。,完全胃肠外营养最早的应用是1939年,E1ma首先把水解蛋白用于临床。1940年开始应用结晶氨基酸混合液,1956年开始研究乳化脂肪。1966年Dudrick等人采用中心静脉导管法，输入高渗葡萄糖与水解蛋白液，进行全静脉营养。经过PN支持，挽救了许多病人生命。,1986年2月，上海周绮思女士因患急性肠扭转切除全部小肠，华瑞决定长期无偿向提供生存所需的全套全静脉营养产品.,1992年4月8日，历史将记住这一天。蔡惟成为世界上完全依靠人工全静脉营养孕育的第一人。周绮思母女的事例也因此被载入吉尼斯世界纪录。,根据不同疾病的需要和所用制剂的不同，
8、采用不同的方法。但就总体而言，胃肠外营养实际上是静脉营养，一般分为两大类：,二、肠外营养的种类,（一）中心静脉营养（二）周围静脉营养,（一）中心静脉营养,1.适应症：预计肠外营养2周以上患者。 2.应用：可持续或间歇进行。由于中央静脉血流量大，能稀释各种高渗溶液，制剂选择的回旋余地也大。长期应用可满足病人的需要，维持和改善营养状态。,穿刺途径：锁骨下静脉锁骨上入径；锁骨下静脉锁骨下入径；颈内静脉颈前下方入径；颈内静脉颈后下方入径。 一般用硅胶导管，可用3个月以上，在无菌房间实施。,3.置管,中心静脉营养导管护理,1.保持干燥，每天更换敷料，及时更换；2.接头牢固，导管无污染；3.每天无菌更换输
9、液管；4.防止管道堵塞、扭曲及气体进入；5.输液瓶进气管的前端无菌棉过滤；6.不能经此管输血、抽血；7.必要时用肝素抗凝；8.拔管时无菌操作、剪下导管尖端细菌培养。,（二）周围静脉营养,1.适应症：预计肠外营养在15天以内的患者。 2.一般在普通病房实施。 每日间歇进行。营养素虽直接进入体循环，但不是24h持续不断，较符合正常生理状态。 由于制剂剂型的限制，难以长期单独使用以满足机体的各种需要。因此，这类静脉营养多作为口服不足时的营养补充。,周围静脉营养注意事项,1.尽可能采用手背静脉，然后前背静脉；2.宜选用粗静脉；3.选择静脉分叉处穿刺；4.不宜选择靠近动脉的静脉；5.插管不要跨关节；6.
10、尽量避免用下肢静脉。,三、肠外营养制剂,（一）组成 没有统一配方，要根据情况调整。 组成成分包括：蛋白质、脂肪、糖类、多种维生素、多种微量元素、电解质和水等。 肠外营养制剂的要求： 1.无菌、无毒、无热源； 2.适宜的PH值和渗透压； 3.良好的相容性、稳定性、无菌、无热源包装。,四、临床常用肠外营养制剂,（一）氨基酸类1.补充BCAA的复方制剂主要成分：L-亮氨酸、L-缬氨酸、L-异亮氨酸。特点：增加BCAA、减少AAA，改善肝昏迷、促苏醒。使用范围：肝性脑病患者。注意事项：有氨基酸代谢障碍、严重肾功能衰竭者忌用。,2.含18种氨基酸的复方制剂主要成份：除谷氨酰胺和天门冬酰胺。特点：种类齐全
11、、数量足，有利于改善负氮平衡促进组织修复和功能恢复。适用范围：快速纠正负氮平衡，改善营养、促进免疫功能。注意事项：有氨基酸代谢障碍、严重肾衰竭、及肝性脑病者禁忌。,3.小儿复方氨基酸主要成份：除谷氨酰胺和天门冬酰胺。特点：降低苯丙氨酸、蛋氨酸和甘氨酸含量，增加半胱氨酸、酪氨酸、组氨酸含量适合儿童蛋白代谢。适用范围：营养不良、负氮平衡及提高免疫功能者。注意事项：有氨基酸代谢障碍、合并严重肝肾损害的婴儿禁忌。,（二）脂肪乳类,主要成份：MCT/LCT脂肪乳剂是以MCT部分取代LCT。特点：更易消化吸收，水解速度快，氧化完全，减轻肝胆胰疾病患者的负担，促进脂肪吸收、转运。但生酮较快，故一般以2550
12、为宜。适用范围：脂肪吸收障碍者、脂肪转运障碍者、肝胆胰疾病患者。注意事项：不能用于糖尿病患者及酸中毒患者。,（一）适应症：1.不能口服者:口腔和咽喉炎症或食管肿瘤手术后;2.不宜口服者：如胃肠瘘、节段性肠炎；3.口服不能满足需要者，如慢性感染、严重灼伤、 吸收不良综合征、恶性肿瘤化疗或放疗期间等；4.特殊情况，如急性肾功能衰竭、肝功能衰竭、 心力衰竭等。,五、肠外营养的应用,（二）肠外营养支持的禁忌症,1.无治疗价值而继续盲目治疗者；2.胃肠道功能正常或能肠内营养者；3.原发病需急诊手术者；4.肠外营养并发症的危险性大于益处者。,1、技术性并发症：与导管置入及护理有关。2、代谢性并发症：（1）
13、补充不足所引起引起的：血清电解质紊乱； 微量元素和必需脂酸缺乏。 （2）糖代谢紊乱：低及高血糖；肝功能损伤。（3）肠外营养本身引起的：胆囊内结石及肝酶谱 升高；肠道屏障减退。3、感染性并发症：败血症。,（三）肠外营养的并发症,1.气胸、血胸、心包填塞，臂丛神经损伤，动脉损伤，血肿，动静脉瘘，空气栓塞，误入其它静脉，导管折断。2. 导管尖端在右房时血栓形成率低于在上腔静脉时。预防可应用肝素1000IU/L。3.肺梗塞。,中心静脉置管的并发症,第五节 肠内营养与肠外营养的关系,如果患者的心肺功能不稳定，胃肠道功能大部分丧失或营养代谢失衡而急需补偿时，应选择肠外营养。,如果患者胃肠道有功能或有部分功能，则应选择安全有效的肠内营养。,疾病的性质、患者的状态及主管医生的判断。,肠内、肠外营养的优点,思考题：,1.医院内基本膳食、治疗膳食分类以及适用对象。2.肠内、肠外营养的概念、分类及适应症。作业： 分析：行胃大部切除术前后所需的医院内膳食和肠内、肠外营养。,
