1、神经源性膀胱的评估和处理,江苏省人民医院康复医学科 金娟,机制评估 排尿、安全容量处理 药物、手术、饮水计划、间歇性清洁导尿、盆底肌训练 并发症预防,神经源膀胱,由于神经因素导致的膀胱功能障碍中枢和外周神经损伤上运动神经元综合症下运动神经损伤表现尿失禁尿潴留尿失禁+潴留,膀胱和尿道的主要功能,以较低膀胱内压和较高尿道压力储存尿液规律地排出尿液储尿和排尿在中枢神经和周围神经（交感、副交感和躯体神经）的控制下协调完成。当神经系统损伤或疾病导致神经功能异常，引起膀胱的储存和排空机制发生障碍时，即发生神经源性膀胱。,常见的病因,脊髓损伤: 创伤性、非创伤性脑外伤脑卒中脑肿瘤多发性硬化症老龄：张力性尿失
2、禁产后：张力性尿失禁、,膀胱的神经支配,大脑皮质: 允许 & 注意力,脑干: 开关和协调,T11 - L1,2: 交感神经纤维：贮尿,S2-4: 副交感神经纤维: 排尿,S2-4: 阴部神经: 控制外括约肌,大脑皮层,排尿中枢释放抑制信号在排尿发生和非随意尿流停止时可活化即额前皮层在决定排尿在何时何地发生上起重要作用,大脑皮质,额叶：存在逼尿肌运动中枢，在正常储尿期，该中枢抑制排尿反射。损伤时可出现逼尿肌反射亢进，常表现为尿失禁。旁中央小叶（中央前回和中央后回的上部）：控制尿道外括约肌和盆底肌等骨骼肌的随意活动。,传递通路,丘脑：在排尿冲动的传递方面起上传下达的作用。内囊：为白质纤维，大脑皮质
3、所有与排尿有关的神经纤维均经过此部。,传导通路,基底节：可影响与控制逼尿肌的活动，如帕金森病的患者基底核变性后会产生逼尿肌反射亢进如急迫性尿失禁。边缘系统：通过与下丘脑和脑干网状结构间的联系，控制全部自主神经系统。,小脑,维持尿道外括约肌和盆底肌等骨骼肌的张力；控制尿道外括约肌和盆底肌等骨骼肌的收缩节律和强度；配合脑桥抑制逼尿肌收缩；协调逼尿肌和尿道外括约肌的活动。,脑桥排尿中枢,协调逼尿肌及括约肌收缩易受情绪影响,中枢排尿反射-对膀胱彻底排空的作用,脑干排尿中枢对脊髓排尿反射起促进或抑制作用。排尿开始后，膀胱感受压力的刺激已在维持排尿反射所需的阈值之下，此时，脑干的排尿中枢作用为维持和促进逼
4、尿肌的继续收缩及尿道膜部括约肌松弛，使膀胱完全排空。,脑桥及其以上的神经通路损伤,自主控制排尿的能力减退，表现为主动启动、中断或延迟排尿的能力减弱；排尿期骶髓逼尿肌中枢不能得到上位神经中枢的易化作用，逼尿肌不能产生持久而有力的收缩；同时排尿期骶髓逼尿肌中枢、阴部神经中枢和胸腰段交感中枢间失去上位神经的协调作用，出现逼尿肌括约肌失协调；储尿期骶髓逼尿肌中枢失去上位神经的抑制作用，表现为逼尿肌亢进；传入神经通路损害，储尿期的感觉缺失或减退。,脊髓低级中枢支配,膀胱储尿和排尿控制的神经支配交感神经副交感神经躯体神经中枢控制下相互协调,副交感神经-支配逼尿肌-排尿,副交感节前纤维自脊髓S24节段发出随
5、盆神经至膀胱丛，与膀胱壁的器官旁神经节或壁内神经节交换神经元，发出节后纤维支配逼尿肌。逼尿肌具有胆碱能受体，副交感神经分泌乙酰胆碱与其结合，使膀胱逼尿肌收缩，尿道内括约肌舒张而排尿。,交感神经-支配逼尿肌-储尿,来自脊髓T11L1,2发出纤维经腹下神经到达腹下神经节交换神经元后发出节后纤维分布到平滑肌末梢分泌去甲肾上腺素，使以肾上腺素能受体为主的膀胱颈平滑肌与尿道内括约肌收缩，使以受体为主的逼尿肌松弛而抑制排尿。,躯体神经主要由第24骶神经组成阴部神经支配尿道外括约肌，使其收缩并维持其紧张性,膀胱的神经支配示意图,T11-L2交感,S2-4副交感阴神经,受体,受体分布受体分布在膀胱基底部及后尿
6、道，兴奋使该部位平滑肌收缩，膀胱出口压力增加受体分布于膀胱体，平滑肌舒张胆碱能受体，分布于逼尿肌，使逼尿肌收缩,脊髓损伤后受体变化,平滑肌失神经支配后，敏感性增高（失神经超敏），对神经递质的敏感性增高受体分布和密度变化受体减少， 受体增加，使膀胱顺应性降低,中枢性排尿反射,脊髓内排尿反射初级中枢接受脑干及大脑皮质高级中枢的调节。膀胱胀满感觉经薄束上行达脑干及大脑皮质。自这些中枢下行的纤维，经锥体束及锥体外系下行，调节脊髓排尿初级中枢,中枢性排尿反射,脑干内排尿中枢对脊髓排尿反射起促进或抑制作用。排尿开始后，膀胱感受压力的刺激已在维持排尿反射所需的阈值之下，此时，脑干的排尿中枢作用为维持和促进逼
7、尿肌的继续收缩及尿道膜部括约肌松弛，使膀胱完全排空,躯体储尿反射,快速的躯体储尿反射也称保护或控尿反射突然膀胱压增加(如咳嗽、大笑、喷嚏) 时被启动，它激活横纹尿道括约肌,排尿反射,逼尿肌-括约肌：球囊和水龙头的关系,逼尿肌（储水球囊） 括约肌（水龙头）,尿道括约肌,功能性内括约肌和解剖学外括约肌。内括约肌：可塌陷的近端尿道和膀胱颈随膀胱储尿量增加，内括约肌不断增高压力，从而使近端尿道压力高于膀胱内压力。膀胱收缩时，膀胱颈和近端尿道括约肌向上向外牵拉，使其扁平结构转变为圆形结构，阻力下降。外括约肌：横纹肌，收缩使尿道阻断。,内括约肌,内括约肌-储尿时塌陷-关闭,内括约肌-排尿过程变圆-开放,外
8、括约肌,内环,外环,贮尿膀胱内低压力括约肌关闭,排尿随意启动逼尿肌收缩括约肌开放协同能力,正常的膀胱功能,排尿过程,在充盈初始阶段，膀胱内没有任何感觉；当膀胱充盈到一定程度时，膀胱壁的牵张感受器受到刺激而兴奋，发出冲动沿盆神经传入骶髓排尿中枢，再经脊髓上传至脑桥排尿中枢和大脑额叶皮层。当大脑额叶发出允许排尿的指令时，脑桥启动排尿过程，排尿中枢M区活动，兴奋骶髓逼尿肌中枢，通过副交感神经兴奋M受体使逼尿肌收缩；同时抑制脊髓胸腰段交感中枢的活性，使膀胱颈、后尿道阻力下降；另外还抑制阴部神经的兴奋性，松弛尿道外括约肌，从而排出尿液。,损伤位于T11和S2之间,交感神经控制丧失副交感神经过度兴奋逼尿肌
9、收缩尿道括约肌收缩膀胱内压增高膀胱容量减少出现急迫性尿失禁导致肾脏返流和损害,脊髓S2-4损伤,下尿路的神经控制全部丧失逼尿肌松弛尿道外括约肌松弛膀胱颈机制存在大膀胱尿失禁,神经源性膀胱分类,根据临床表现和流动力学特点分类 尿失禁 尿潴留 潴留与失禁混合Madersbacher分类方法,尿失禁,尿潴留,潴留与失禁混合,逼尿肌-括约肌失协调引起逼尿肌和括约肌正常（但有认知、运动等问题）,Madersbacher分类,那么神经源性膀胱的护理有哪些呢.,我想. ?,评定,询问病史1 排尿障碍特点及是否伴有排便障碍2 是否有外伤、手术、糖尿病、脊髓炎等病史或用药史 如抗胆碱能药、三环类抗抑郁药、受体阻
10、滞药等3 有无膀胱充盈感、排尿感等膀胱感觉的减退或丧失4 饮水和排尿习惯,体格检查,注意血压、腹肌张力，下腹部有无包块、压痛，膀胱充盈情况其他神经系统体征，如感觉、反射、肌力、肌张力等会阴部检查 肛门括约肌的张力和主动运动、会阴部感觉、球海绵体反射等,实验室检查,血常规、尿常规、细菌培养、细菌计数、药敏试验、血尿素氮、血肌酐等,器械检查,尿流动力学简易膀胱容量测定残余尿测定,简易膀胱容量测定,测残余尿初始膀胱反射安全容量最大膀胱容量括约肌情况逼尿肌情况膀胱冲洗,膀胱容积及排尿,用物,设置支架、刻度管（100cm）、进水管道和出水管道，三通管。准备500ml生理盐水，加温至3537。,操作方法,
11、患者取卧位，尽量自主排尿和手法排尿。插入导尿管测定残余尿量。接通所有测定装置，以500ml/20-30分钟的速度滴入生理盐水。观察出水管道的液平面情况和导尿管周围溢尿情况，并进行相关记录。终末处理,记录内容,初始血压的记录3个感觉的记录：充盈感、尿意感、不能控制的感觉感觉变化时的压力和容量的记录漏尿时的压力、容量、血压放尿时的记录,注意事项,灌注的速度不宜过快，容量500ml为宜，不能过度充盈严重感染时不做测压前的超声准备，有无结石，尿路不通，个别病人预防性使用抗生素，预防感染。可能引起的并发症：发热、出血、感染签知情同意书,安全容量是关键,对神经源性膀胱来说，单纯了解膀胱的绝对容量大小并无多
12、大临床意义，最重要的是要了解膀胱安全容量，即膀胱内压力小于40cmH2O时的容量。只有在膀胱安全容量范围内储尿，上尿路的功能才能得到保护。膀胱压超过60cmH2O不出现漏尿提示尿道括约肌功能正常,残余尿测定,排尿后膀胱内残留的尿液称为残余尿。正常女性50ml，男性20ml.残余尿100ml，需用导尿等方法辅助排出。常用方法 导管法和B超法,处理的策略和流程,早期处理恢复期处理,脊髓损伤后第一关注,膀胱的压力:充盈时的、排空时的膀胱的规律性第一天就介入 没有感染+没有漏尿安全排空和储尿同等重要,SCI休克期,膀胱有压力，但压力不高首选留置导尿，不夹闭，保持管道闭合状态不引起易感染。饮水量 2L/
13、日2.5L/日24周后间导,保留导尿,抢救期和不能主动配合时使用。流出道梗阻没有解决则仍需持续导尿。要注意保持导尿管的正常方向和固定方法。个体化：在患者积极参与下根据尿意和 膀胱的充盈度决定放尿时间,注意,避免尿道穹隆部压力导尿管固定在腹壁避免牵拉拔除时务必抽空气囊保证足够的饮水集尿袋注意排空每周应更换导尿管选择柔软的导尿管,留置导尿的缺点,感染和并发症增加膀胱容量减少精神压力和经济负担增加,恢复期处理,拔除导尿管评估逼尿肌和括约肌功能膀胱再训练间歇性导尿,根据膀胱功能障碍表现的处理策略,神经源性膀胱常用护理技术,间歇性导尿留置导尿膀胱再训练简易膀胱容量测定残余尿测定饮水计划,间歇性导尿,定义
14、：将导尿管留置于膀胱内，仅再需要时插入膀胱，排空后即拔除。分类：无菌性间歇导尿、清洁间歇导尿目的：1.使膀胱规律性充盈与排空接近生理状态，防止膀胱过度充盈。 2.规律排出残余尿量，减少泌尿系统和生殖系统的感染。 3.使膀胱间歇性扩张，利于保持膀胱容量和恢复膀胱的收缩功能。,适应症,神经系统功能障碍:SCI、多发性硬化、脊柱肿瘤等导致的排尿问题。非神经源性膀胱功能障碍：前列腺增生、产后尿潴留膀胱内梗阻致排尿不完全常用于下列检查:获取尿液检测标本；精确测量尿量；用于经阴道或腹部的盆腔超声检查前充盈膀胱；尿流动力学检测,禁忌症,不能自行导尿且照顾者不能协助导尿的患者。缺乏认知导致不能配合插管者或不能
15、按计划导尿者。尿道解剖异常，如尿道狭窄、梗阻和膀胱颈梗阻。可疑的完全或部分尿道损伤和尿道肿瘤膀胱容量小于200ml尿路感染严重的尿失禁每天摄入大量液体无法控制者经过治疗，仍有膀胱自主神经异常反射者下列情况需慎用：前列腺、膀胱颈或尿道手术后，装有尿道支架或人工假体,间歇导尿优点,感染和并发症减少膀胱容量增加或恢复正常残余尿减少精神压力和经济负担减轻,间歇导尿的顾虑和担心,反复插：感染 痛苦 水肿 出血实施难：护士 家属 患者,实践证明,痛苦少，感染少自动排尿快，易接受 早期出院，生活质量提高,并发症,尿路感染、膀胱过度膨胀、尿失禁、尿道损伤、出血、尿路梗阻、尿道狭窄、自主神经反射异常（多发生于脊
16、髓损伤平面在T6以上者）、膀胱结石等。,间歇性导尿的操作,用物：治疗盘、PE手套、导尿管、石蜡油清洁导尿：具备手功能，中性肥皂洗手三遍 导尿管：橡胶、塑料、硅胶 内径1.22.0mm 男性 F1014号 女性 F1416号,间歇导尿材料的选择,传统：1、无菌导尿包 2、一次性吸痰管 3、各种导尿管,Page 80,传统导尿材料的不足,1、管道的头端设计缺点头端大-未考虑男性尿道的解剖特点，易损伤尿道引流孔少-未考虑排尿功能障碍患者的尿液特点， 易导致引流不畅或不完全。2、硬度不可调节不能满足不同人群所需，易损伤尿道,Page 81,专用的间歇性导尿管与普通尿管的区别,Page 83,全管柔软、
17、润滑插管过程稳定，导尿管不会移动灌入蒸馏水或开水后30秒润滑，开始使用导尿孔具备润滑涂层，最小的摩擦性，减少尿道粘膜损伤,操作流程,准备用物清洗会阴部洗手导尿管的润滑和使用拔出导管的方法,间歇性导尿的护理,每小时导尿一次，或据摄入量定。膀胱容量400500ml，配合饮水控制。残余尿少于80100ml时，可停止导尿。间歇导尿可教育患者采用清洁间歇导尿，导尿管生理盐水冲洗即可，并不增加感染发生率。,注意事项,切忌待患者尿急时才排放尿液如在导尿过程中遇到障碍，应先暂停5-10秒并把导尿管拔出3cm，然后再缓慢插入。在拔出导尿管时若遇到阻力，可能是尿道痉挛所致，应等待5-10分钟再拔管。阴道填塞会影响
18、导尿管的插入，女性在导尿前应将填塞物除去。,注意事项,插管时动作应轻柔，尤其是男性患者。如遇下列情况应及时汇报处理：出现血尿；尿管插入或拔出失败；插入尿管时出现痛苦加重并难以忍受；其他。专用的排尿记录表。膀胱容量足够、膀胱内低压力及尿道有足够的阻力是间歇性导尿的前提。,禁忌证,尿道严重损伤或感染，以及尿道内压疮。患者神志不清或不配合。接受大量输液。全身感染或免疫力极度低下。有显著出血倾向。前列腺显著肥大或肿瘤。,留置导尿耻骨上膀胱造瘘：暂时性和永久性,膀胱再训练,根据学习理论和条件反射原理，通过患者的主观活动或功能锻炼来改善膀胱的储尿和排尿功能，从而达到下尿路功能的部分恢复，减少下尿路功能障碍
19、对机体的损害。,方法,1.行为技巧习惯训练(提醒患者定时排尿）延时排尿（形成3-4h的排尿间期，无尿失禁发生）2.排尿意识训练（意念排尿):留置导尿,3.反射性排尿训练：在导尿前30分钟,逼尿肌、括约肌功能协调，膀胱收缩容易触发，收缩压力在安全范围内。诱发：在耻骨上区用手指轻快扣击 ，频率100次/分； 摩擦大腿内侧；提拉阴毛,代偿性排尿训练,Crede按压法：双手拇指置于髂嵴处，其余手指放在膀胱顶部（脐下方3cm），逐渐施力向内下方压，也可用拳头由脐部深按压向耻骨方向滚动。加压时须缓慢轻柔，避免使用暴力和耻骨上直接加压。过高的膀胱压力可导致膀胱损伤和尿液返流到肾脏。,代偿性排尿训练,Vals
20、alva屏气法：患者取坐位，放松腹部身体前倾，屏住呼吸1012 s，用力将腹压传到膀胱、直肠和骨盆底部，屈曲髋关节和膝关节，使大腿贴近腹部，防止腹部膨出，增加腹部压力。,注意事项,开始训练时必须加强膀胱残余尿量的监测，避免发生尿潴留。避免由于膀胱过度充盈或者手法加压过分，导致尿液返流到肾脏。膀胱反射出现需要一定的时间积累，因此训练时注意循序渐进。合并痉挛时需要注意排尿和解除肌肉痉挛的关系。,盆底肌训练,常用盆底肌练习法：主动收缩耻骨尾骨肌（肛门括约肌），每次收缩持续5-10 s，放松5-10S，重复10-30次，每日3次。吸气时收缩，呼气时放松。体位 平卧、坐位、站位难度逐渐增加 。,饮水计划
21、,定时、定量饮水和定时排尿制度是各种膀胱训练的基础措施。膀胱安全生理容量400 500ml，每次饮水量以450500 ml为宜，以使其后排尿时的膀胱容量达到400 ml左右。每日总尿量1000 ml左右。饮水后12h排尿，排尿时间与体位和气温有关。卧位和气温低时排尿间隔缩短，反之延长。饮水包括牛奶、果汁、饮料等,总量在1500ml左右。晚8时以后不再饮水,排尿点的测定,入院后的三天内完成定时记录放尿情况制定排尿的时间,菌尿,常见的问题，尤其是脊髓损伤后长期使用间歇导尿患者。65岁以上1025%社区居民和25 40%家庭护理患者发现存在无症状菌尿。无症状者不需抗生素预防治疗。,脓尿,约96%伴随
22、感染症状显微镜观察10个白细胞/mm3泌尿系感染：尿急、尿频、尿痛，同时肢体寒颤、发热和白细胞升高。SCI患者膀胱感觉消失，因此常表现为尿混浊、异味、腹部和下肢痉挛，新发生尿失禁与潴留。,上尿路感染,明显发热考虑上泌尿系感染治疗热退后应连续口服抗生素周。由于尿路感染，应检查肾功能，摄腹部平片以排除尿路结石，其后作超声检查，必要时行肾盂造影。,改良膀胱冲洗法,脊髓损伤患者感觉丧失，症状表现不明显，泌尿系感染的难以正确判断。膀胱的炎症可采用墨西哥式冲洗法，即用生理盐水50ml，冲洗20次的改良膀胱冲洗法。,健康指导,神经源性膀胱疾病知识。指导患者自我管理膀胱的方法。教会膀胱自我管理技术：饮水计划，按时记录排尿日记。并发症的观察及预防。患者功能训练必须是医护、家属和患者三位一体，为患者回归家庭创造条件。心理康复指导。,谢谢!,
