1、医学影像学 Medical Imaging第二篇 胸部第一章 肺与纵隔,胡冰 博士，副主任医师中山大学附属第三医院,上节提要,支气管扩张肺不张胸腔积液气胸,P57-75,基本影像学征象,教学目的和课程安排,P76-83，94-96,1. 肺炎,肺炎 (Pneumonia),定义： 细菌、病毒、寄生虫或其他病因所引起的肺内炎症性改变。临床与病理：渗出性病变，边缘模糊中等密度的、密度均匀的片状阴影大小视范围而定适当治疗后短期可完全吸收，不留痕迹,分类：解剖部位：大叶性小叶性间质性,病原学：细菌性病毒性支原体过敏性,肺炎 (Pneumonia),大叶性肺炎小叶性肺炎（支气管肺炎）间质性肺炎,肺炎 (
2、Pneumonia),1.1 大叶性肺炎 （Lobar Pneumonia),临床特点：好发人群：青壮年好发季节：气候变化剧烈的冬春季病原体：肺炎双球菌好发部位：右上、下叶、左下叶、右中叶起病急症状：高热、寒战、咳嗽、胸痛、痰液粘稠、呼吸急促、铁锈色痰体征：扣浊、语颤增强、呼吸音减低、罗音白细胞总数、中性粒细胞增高,大叶性肺炎 （Lobar Pneumonia),病理基础：渗出与实变分期：四期,大叶性肺炎-演变过程,病理分期：充血期红色肝样变期灰色肝样变期消散期,大叶性肺炎,典型X线表现：渗出与实变密度均匀的致密影病变累及肺叶：以叶间裂为界的大片实变影病变累及肺段：边缘模糊的大片均匀致密影内有
3、支气管气相,大叶性肺炎-X线表现,X线征象较临床症状出现晚312小时充血期：病变区肺纹理增强局限性的淡薄阴影实变期：叶或肺段的均匀性致密阴影，边缘模糊或以叶间裂为界支气管气像肺叶体积正常或略小：叶间裂正常或稍凹分泌物阻塞、伴有不张时减小：叶间裂稍凹胸膜渗出液：肋膈角变钝,大叶性肺炎-X线表现,消散期：病灶多在2周内吸收，少数可延迟到12月，偶可机化 。按时间顺序出现以下征象浓实阴影：变稀疏、透亮度增加班片状阴影：边缘开始密度减低，不均匀，大小不等，分布不规则，散在、大小不一的斑片状密影。索条阴影增粗的肺纹理,大叶性肺炎-演变过程,特殊情况胸膜反应：纤维素浆液性渗出（胸腔积液）吸收不完全：纤维化
4、感染控制不良：肺脓肿,右下叶大叶性肺炎,右侧中下肺野见大片致密影，中外带部分密度较高，上缘不清,右下叶大叶性肺炎,左舌段大叶性肺炎,左舌段大叶性肺炎,支气管气象,右上肺大叶性肺炎（实变期）,右上肺范围致密影，密度不均，下缘清楚、锐利，水平裂、气管无移位,左上肺大叶性肺炎实变期,左下叶大叶性肺炎（实变期）,右上肺大叶性肺炎（消散期）,右大叶性肺炎CT表现： 右侧见大片状肺实变，边界清楚，可见支气管气象,肺不张肺叶体积明显缩小其他类型的肺炎不按肺叶、肺段分布阻塞性肺炎（肺癌）浸润型肺结核干酪性肺炎多发小空洞、支气管播散灶 、TB中毒症状,鉴别诊断,鉴别诊断,肺 不 张,大叶性肺炎,鉴别诊断,浸润性
5、肺结核,中央型肺癌并右上肺不张,右肺门区肿块。右上叶缩小呈扇形，密度增高，水平裂外侧上移，右肺门上提，上半部肺门消失，右下肺代偿性肺气肿,1.2 支气管肺炎（bronchopneumonia）,又称小叶性肺炎（lobular pneumonia） 病理：肺间质炎性浸润及小叶渗出和实变混合 X线表现：两中下肺野内中带肺纹理增多、 增粗和模糊，沿纹理分布的斑片状模糊致密影，密度不均，可融合成大片。,支气管肺炎（bronchopneumonia）,临床特点：好发人群：年老体弱婴幼儿其他疾病的并发症症状：高热、咳嗽、泡沫状粘液性痰体征：两肺广泛性干湿性罗音,小叶性肺炎（支气管肺炎）,X线表现：好发部位
6、：两肺下野内、中带，心膈角区间质炎症：肺纹理增多、增粗、模糊实质炎症：斑片状模糊致密影约12cm大小，渗出性病变，可融合（但不局限于一个肺叶或肺段）密度不均、边缘模糊其他：局灶性肺气肿小叶性不张脓肿、脓胸、脓气胸,小叶性肺炎,1.3 间质性肺炎(interstitial pneumonia),特发性肺间质纤维化 P95病理：小支气管壁及肺间质炎症细胞浸润 淋巴管、淋巴结炎症 肺泡也可轻度炎性浸润,X线表现：肺纹理呈网状；也可肺门模糊，密度增高；肺气肿,间质性肺炎,病理特点：间质性炎症 主要累及肺间 质，肺泡很少或不累及累及部位：支气管、细支气管、小叶和肺泡间隔的结缔组织相通的部分肺泡亦常常受累
7、局部淋巴管和淋巴结炎症可引起支气管阻塞,间质性肺炎,X线表现：双侧广泛性：好发于肺门区附近及中下肺野肺纹理增多、增粗、模糊，伴散在的小片状渗出性病变网状肺纹理纤细索条影交成网状（小叶间隔、肺泡壁受累）伴小点状影（散布于网状阴影之间为其特征）肺门增大、浓密，结构紊乱，边缘不清肺动脉充血淋巴结肿大,3. 肺脓肿,肺脓肿 (lung abscess),病因：致病菌入侵：葡萄球菌、链球菌、肺炎双球菌抵抗力下降：体质衰弱、手术、中毒感染途径：吸入性；血源性；直接蔓延病理基础：大片渗出、实变 中心坏死、液化，有液面的 空洞、脓胸 周围纤维增生,肺脓肿,临床特点：起病急骤症状高热中毒症状、咳嗽、咳脓痰急性期
8、：寒战、高热、驰张型体温曲线亚急性期：咳嗽咳痰、痰中带血慢性期：咳嗽、脓痰体征：因部位而不同实验室检查：WBC增加痰分三层：泡沫、半透明液体、混浊的沉淀,X线表现：急性期（3月）密度不均，边缘清楚，内有空洞，少 或无液平，多房相连，多支相通，可 多叶受侵,肺脓肿,肺脓肿-X线表现,急性期：实变、坏死、空洞炎症性病变：肺野内大片密度增高影密度：中心深、外围淡，边缘模糊可累及一段或数段一侧常贴近胸膜坏死：实变区中央见密度减低区空洞：液平厚壁空洞：洞壁内缘光滑，周围炎症浸润多个小空洞：融合为一个大的空洞；多房空洞,肺脓肿-X线表现,急性期-特殊情况：引流不畅：张力性空洞迅速增大囊状透亮区、壁较薄压迫
9、周围肺组织：周围脏器移位反应性胸腔积液、脓胸、脓气胸,右中叶急性肺脓肿（多个空洞）,右中叶大片状密影，边缘模糊，其内见多个空洞及液平面,急性肺脓肿,急性肺脓肿,急性肺脓肿-演变过程,肺脓肿-X线表现,亚急性、慢性期：厚壁空洞：内外界限清晰形状：圆形、椭圆形、内壁光滑液平：多数有多房空洞：多个大小不等的透明区填充空洞：液化物质张力性空洞支气管造影：多腔相通、多叶蔓延、多枝相连,左下叶背段慢性肺脓肿,左侧慢性肺脓肿（治疗后吸收）,多发肺脓肿,4. 肺结核,肺结核-病程,1 原发性肺结核 初次感染所发生的肺结核 临床表现: 多见于儿童，有低热，轻咳, 食欲减退，盗汗等。有时发病急，有高热，以后转为低
10、热 分类：原发综合征 胸内淋巴结结核,1.1 原发综合征,病灶周围炎范围大：误认为大叶性肺炎病灶周围炎范围小：“哑铃状”双极现象,右下肺原发病灶、淋巴管炎、淋巴结炎组成典型的原发综合征表现，称为哑铃征或双极现象,原发综合征,原发综合征,原发灶较大时掩盖淋巴管炎和淋巴结,1.2 胸内淋巴结结核 原发综合征的原发病灶吸收后，则单独表现为纵隔 或肺门淋巴结肿大 X线表现： 纵隔淋巴结：纵隔外缘呈半圆形或分叶状突出高密度影 肺门淋巴结：一侧或双侧肺门增大 肿大的淋巴结边缘清楚(肿瘤型)，边缘模糊 (炎症型),肺门淋巴结增大，原发病灶已被吸收或病灶过小不易显示,胸内淋巴结结核,2 血源播散型肺结核 P9
11、4 2.1 急性粟粒型肺结核 发病机制：结核杆菌短期大量进入血流播散至肺部 临床表现：发病急，寒战，高热，呼吸困难，头痛，昏睡及脑膜刺激征 X线表现肺透亮度减低呈毛玻璃样肺内分布均匀，大小均匀，密度均匀的粟粒状病灶（12 mm），边缘较清楚或模糊肺纹理常不能显示,急性粟粒型肺结核,2.2 亚急性和慢性血行播散型肺结核 发病机制：结核杆菌多次少量进入血流播散至肺部 临床表现：症状较轻，反复发热或低热，盗汗，乏力，消瘦等 X线表现 病灶分布不均，上中肺野多见，下肺野少 病灶大小不均 病灶密度不均，病灶新旧不一,图片,亚急性和慢性血行播散型肺结核,发病机制：多为已静止的原发病灶的重新活 动，偶为外源
12、性再感染 病理： 病变区出现渗出、增生、纤维化、钙化等多种性质病变（多种性质的病灶共存，一般以12种性质的病灶为主） 临床表现：低热、乏力、咳嗽、咳血、盗汗 ，多见成人,3.1 浸润性肺结核,部位：上叶尖、后段，下叶背段性质：多样，可为大小不等的片状模糊阴影或结节、索条影，空洞形成，可以是渗出、增生、播散、纤维和空洞等并存两个特殊类型： 结核球 干酪性肺炎,X线表现,钙化、增殖,圆形、椭圆形或分叶状，直径较小（23cm），单发或多发，边缘光滑，密度均匀，可伴钙化，可有小空洞存在，常有卫星灶卫星灶：结核球邻近肺野散在的增殖灶或纤维病灶,结核球,结核球,大量结核杆菌经支气管侵入肺组织而迅速引起的干
13、酪坏死性肺炎多表现上叶的大叶性或片状高密度阴影，多发虫蚀样空洞，下肺常有支气管播散病灶,干酪性肺炎,干酪性肺炎、沿支气管播散,3.2 慢性纤维空洞性肺结核 浸润性肺结核长期迁延不愈 病 理：纤维厚壁空洞、广泛的纤维变 支气管播散病灶,一侧或两侧上肺厚壁空洞：呈形状不规则的厚壁，周围见广泛的纤维索条阴影广泛的纤维条索性病变和散在的新老不一的病灶下肺见支气管播散病灶继发改变：肺容积缩小、肺门上提，纵隔移位，肋间隙变窄，代偿性肺气肿，支气管扩张，局部胸膜肥厚、粘连,X线表现,慢性纤维空洞性肺结核,慢性纤维空洞性肺结核,4 结核性胸膜炎 病理： 干性胸膜炎和渗出胸膜炎 前者少量纤维素渗出 后者以渗出液为主，多为浆液性，偶为血性 临床表现：发热、胸痛、气促等症状 X线表现：胸腔积液；胸膜肥厚、粘连、钙化,结核性胸膜炎,小结,P76-83，94-96,
