1、典型病例,患者，女，29岁。因胎盘早期剥离急诊入院。 妊娠8个多月，昏迷，牙关紧闭，手足强直；眼球结膜有出血斑，身体多处有瘀点、瘀斑，消化道出血，血尿；血压10.64/6.65kPa(80/50mmHg)，脉搏95次/分、细速；尿少。 实验室检查：Hb70g/L（110150），RBC2.71012/L（3.55.0 12/L），外周血见裂体细胞；血小板85 109/L（100300 109/L），纤维蛋白原1.78g/L（24g/L）；凝血酶原时间20.9秒（1214），鱼精蛋白副凝试验（3P试验）阳性（阴性）。尿蛋白+，RBC+。 4h后复查血小板75 109/L，纤维蛋白原1.6g/L。
2、,第十二章 凝血和抗凝血平衡紊乱 (Coagulation-anticoagulation disturbances ),P141,凝血与抗凝血的平衡,抗凝血系统,纤溶系统,凝血系统,抗凝血,凝血,纤溶,F：纤维蛋白原F：凝血酶原：组织因子,TF：Ca2,一、凝血系统的激活,凝血因子血小板,2.凝血酶原（II） 凝血酶（IIa） 3. 纤维蛋白原（I） 纤维蛋白（Ia）,1. 凝血酶原激活物的形成,凝血系统的激活分为三阶段:,XIII,血液凝固机制,RBC悬挂在纤维蛋白索上（扫描电镜，左2000，右5200）,细胞抗凝系统 单核巨噬细胞系统 肝细胞体液抗凝系统 丝氨酸蛋白酶抑制物类 蛋白酶类
3、组织因子途径抑制物,抗凝血系统,单核巨噬细胞系统,肝细胞,清除促凝物质(内毒素等),清除活化的凝血因子,细胞抗凝 (Anticoagulant effect of cells),体液抗凝系统,以抗凝血酶(AT-)为代表 可灭活Fa，Fa，Fa，a，a,1、丝氨酸蛋白酶抑制物类,2.血栓调节蛋白（TM）-蛋白C（PC）系统,3、组织因子途径抑制物,肝素,TFPI,+,Fa-TFPI复合物,Fa-TFPI-Fa-TF四合体,( tissue factor pathway inhibitor ),血管、血细胞,血管及各种血细胞在机体的凝血与抗凝平衡过程中发挥重要作用。,血管内皮细胞的作用,af,激肽
4、释放酶原,激肽释放酶,激肽原 激肽,纤溶酶原活 纤溶酶原 化素原 活化素,纤溶酶原 纤溶酶,纤维蛋白（原） FDP,C1 C1aC3 C3a,凝血系统,激肽系统,纤溶系统,补体系统,凝血、纤溶、补体和激肽系统之间的关系,血液,(血管内),(血管外),(正常),(异常),凝固,止血,不凝,循环,凝固,(血栓性疾病),DIC,不凝,(血友病),出血,消耗性凝血障碍,血液凝固和不凝的双向性质,凝血-抗凝血功能紊乱,第三节 弥散性血管内凝血(disseminated intravascular coagulation,DIC）,DIC的概念(Concept of DIC）,病 因,凝血因子和血小板激活
5、,促凝物质入血、凝血酶,微循环内广泛微血栓形成,凝血因子、血小板消耗，继发纤溶,出血休克器官功能障碍溶血性贫血,凝血功能失常,一、DIC的原因和发病机制(Causes and Mechanisms of DIC),(二） DIC的发病机制,组织因子释放，启动凝血系统血管内皮细胞损伤受损，凝血/抗凝血调控失调血细胞大量破坏，血小板被激活促凝物质入血,严重组织损伤,外科大手术严重创伤产科意外恶性肿瘤实质脏器坏死,组织因子释放入血,TF-Ca2+-VII,凝血酶,(+),(+),1、组织因子释放，启动凝血系统,机制： aa a TF Ca2+,aa,(+),(+),传统通路,选择通路,a激活因子的活
6、性可因TF的有无相差40000倍,组织损伤,组织 组织因子活性（/mg） 肝脏 10 肌肉 20 脑 50 肺脏 50 胎盘蜕膜 2000,问：为什么产妇容易发生DIC？,组织因子的活性,2、血管内皮细胞损伤受损，凝血/抗凝血调控失调,细菌病毒螺旋体持续的缺血缺氧酸中毒抗原-抗体复合物内毒素,血管内皮细胞损伤,胶原暴露,(+),TF释放,外,激肽释放酶,内,3、 血细胞大量破坏，血小板被激活,RBC大量损伤的原因：异型输血，各种原因的溶血。,1）红细胞大量破坏：RBC破坏 释放ADP（血小板激活剂） RBC膜磷脂局限、等,2）白细胞大量破坏：,单核中性粒细胞,内毒素、IL-1、TNF,TF,（
7、1）血小板微聚物堵塞血管；（2）释放PF2促进纤维蛋白原转变为纤维蛋白（3）释放PF3激活凝血酶；（4）释放PF4中和肝素原因：血管内皮细胞损伤 机制：血小板激活 粘附，聚集，释放,3）血小板被激活,4、促凝物质入血,出血性胰腺炎胰体胰尾恶性肿瘤 ： 胰蛋白酶入血，激活凝血酶原外源性毒素（蜂毒蛇毒）： 激活FX凝血酶原增强因子V使Fbg变为Fbn恶性肿瘤细胞： 表达TF分泌癌促凝物质(CP），激活FX单核巨噬细胞和白细胞： 表达TF破坏时释放溶酶体酶,严重感染引起DIC的发病机制,1,2,3,4,感染时产生的细胞因子作用于内皮细胞可使TF表达增加；而同时又可使内皮细胞上的TM、HS的表达明显减
8、少内毒素可损伤血管内皮细胞，同时释放血小板激活剂，促进血小板的活化、聚集。白细胞激活可释放炎症介质，损伤血管内皮细胞细胞因子可使血管内皮细胞产生tPA减少，而PAI-1产生增多。,单核吞噬细胞系统功能受损肝功能严重障碍血液高凝状态微循环障碍,二、影响DIC发生发展的因素(Predisposing factors for DIC),吞噬、清除血液中的凝血酶，纤维蛋白等促凝物清除纤溶酶，FDP，内毒素等坏死组织，细菌等“封闭”其功能全身性Shwartzman反应,单核巨噬细胞系统功能受损,蛋白C、AT-、纤溶酶原等合成减少凝血因子的灭活障碍肝细胞坏死，释放TF,肝功能严重障碍,孕妇3周始血小板，凝
9、血因子增多，抗凝物质降低酸中毒时凝血因子酶活性升高，血小板聚集性加强，肝素抗凝活性减弱,血液的高凝状态,休克导致微循环障碍巨大血管瘤时微血管血流缓慢，出现涡流低血容量时，肝肾抗凝和纤溶功能受损,微循环障碍,三、DIC的分期 (Stages of DIC),高凝期 消耗性低凝期 继发性纤溶期,凝血纤溶系统,激活，凝血酶微血栓形成,凝血系统激活的同时纤溶系统也被激活；,纤溶系统继发性激活，FDP产生；,实验室检查,血液凝固性,升高,降低,降低,凝血时间血小板粘附性,血小板，Fg凝血酶原时间延长凝血时间延长,血小板 ，Fg , FDP，3P试验阳性凝血酶时间延长,四、DIC的功能代谢变化,出 血(B
10、leeding),出血、休克、器官功能障碍、贫血。（一）出血(Bleeding) 发生率高达84%88%； 1.广泛、多个部位出血，不能用原发疾病解释； 2.常伴有DIC的其 它临床表现，如休克等； 3.常规的止血药无效。,出 血,凝血物质消耗而减少,纤溶系统的激活,FDP的形成,代偿不足,凝血、激肽系统的激活,内皮细胞激活损伤释放PA,富含PA的器官缺血坏死,纤溶酶,FX,FY+FD,FD+FE,FDP,Fbn(Fbg),FDP的抗凝作用：,1.X、Y、D片段均可妨碍纤维蛋白单体聚合,2.Y、E片段抗凝血酶,3.大部分FDP均抑制血小板的粘附聚集释放,FDP的检测：3P试验 D-二聚体检查：
11、反映继发纤溶,血浆鱼精蛋白副凝试验（plasma protamin paracoagulation test，3P试验）(+)原理： 凝血酶 XIIIa 纤维蛋白原 纤维蛋白单体 纤维蛋白多聚体DIC： FDP（X.Y.D.E等片段） 纤维蛋白单体 纤维蛋白单体复合物 鱼精蛋白 纤维蛋白单体复合物解离 鱼精蛋白- FDP 纤维蛋白单体重聚,“3P”试验鱼精蛋白副凝血试验 鱼精蛋白与FDP结合，使原本与FDP结合的纤维蛋白单体分离并彼此聚合而凝固。DIC患者“3P”试验阳性。 D-二聚体检查 反映继发性纤溶亢进的重要指标,凝血酶,Fbg,Fbn,纤溶酶,纤维蛋白多聚体,D-二聚体,FDP在DIC
12、诊断中的意义,（二）器官功能障碍(Organs insufficiency),肾皮质坏死,Sheehans syndrome,广泛微血栓形成，器官组织缺血、缺氧；微血栓溶解引起缺血-再灌注损伤；细胞因子和生物活性物质生成和释放；某一重要器官发生严重功能障碍，使 自身稳定平衡状态严重紊乱。,（三）休 克(Shock),（四）微血管病性溶血性贫血 (Microangiopathic hemolytic anemia),红细胞碎片,DIC血象（裂体细胞）,防治原发病 改善微循环（早期） 1.扩容 2.解痉 3.纠酸 4.抗血小板聚集 建立新的凝血纤溶间的动态平衡 抗凝治疗补充凝血因子抗纤溶治疗,五、
13、DIC防治的病理生理基础 (Pathophysiological basis of treatment for DIC),患者，女，29岁。因胎盘早期剥离急诊入院。 妊娠8个多月，昏迷，牙关紧闭，手足强直；眼球结膜有出血斑，身体多处有瘀点、瘀斑，消化道出血，血尿；血压10.64/6.65kPa(80/50mmHg)，脉搏95次/分、细速；尿少。 实验室检查：Hb70g/L（110150），RBC2.71012/L（3.55.0 12/L），外周血见裂体细胞；血小板85 109/L（100300 109/L），纤维蛋白原1.78g/L（24g/L）；凝血酶原时间20.9秒（1214），鱼精蛋白副凝试验（3P试验）阳性（阴性）。尿蛋白+，RBC+。 4h后复查血小板75 109/L，纤维蛋白原1.6g/L。,试分析该病例DIC的证据、发病机制、诱发因素和分期。,
