1、心肌梗塞与心肌缺血,河北医科大学第二医院心内科,心肌梗死,1. 诊断心肌梗死依据： 典型临床症状、心电图改变、心肌酶学2.通常根据心电图表现分为： ST段抬高的心肌梗死 STEMI非ST段-抬高的心肌梗死 NSTEMI3.疑诊心肌梗死时要反复作全导联心电图，必要时加作右胸导联和左侧后胸导联,（一）急性心肌梗死动物试验,方法： 用血管钳夹紧冠状动脉， 持续不同时间阻断血流， 观察相关心肌的ECG改变。,各种程度心肌缺血的心电图,T波倒置,缺血型,缺血-损伤型,缺血-损伤-坏死型,T波倒置,T波倒置,ST段抬高,T波倒置,ST段抬高,异常Q波,心肌梗塞的基本心电图表现,一、坏死性改变的病理性Q波
2、在原来QRS主波向上的导联呈QR或Qr型，原 来主波向下的导联呈QS或Qr型二、损伤性改变 ST段弓背向上抬高三、缺血性改变 T波倒置或高耸，“冠状T”,心肌梗塞的三大病理改变,1.心肌缺血(myocardial ischemia)2.心肌损伤(myocardial damage)3.心肌坏死(myocardial necrosis),（一）基本图形-缺血型T波改变,在缺血仅限于心内膜下心肌时，表现为较正常增高的两肢对称的直立T波(巨大高耸T波)，常在冠状动脉阻塞的早期(发病后数分钟至数小时)出现；当缺血发展至心外膜下心肌时，表现为两肢对称的尖深的倒置T波（冠状T波）。,（一）基本图形-缺血型
3、T波改变,箭头表示T波向量方向,在心肌梗死发病数小时内（超急期），宽大、高耸T波可能是由于内膜下心肌缺血、细胞内K+外溢造成局部高钾所致。 心肌梗死时外膜下心肌缺血范围较广，该处复极延迟，复极程序与正常不同，从内侧开始，T波向量背对缺血部位，故T波倒置、尖深两肢对称（冠状T）。,缺血型T波改变原理,1暂时、可恢复的，仅影响了复极过程。2病理检查可无组织学改变。3心肌受轻而短暂的损伤，其他方式如损伤、压力、炎症也可产生同样改变。心肌细胞内超微结构中可逆性改变。,缺血型T波改变特点,（一）基本图形-损伤型S-T段改变,箭头表示ST向量方向,（一）基本图形-损伤型S-T段改变,S-T段明显抬高，呈弓
4、背向上或穹隆型，甚至可与T波融合形成单向曲线。,ST段抬高的电生理机制1,ST段抬高的电生理机制2,局限于几个相关导联，如下壁导联、侧壁导联;S-T段抬高呈弓背向上;S-T段抬高程度十分显著，有时可达10mm;S-T段抬高呈动态变化，一般于1W左右回至基线。,损伤型S-T段改变心电图特点,面向梗死部位的导联出现S-T段抬高，与其对应的导联可出现S-T段压低，称为对应性S-T段压低。 如急性下壁心肌梗死，与其对应的、aVL导联可出现S-T段压低；后壁心肌梗死时，其对应的V1、V2导联可出现S-T段压低。,损伤型S-T段改变心电图特点,1心肌损伤虽较严重，但是暂时的，可恢复的。2病理检查：可无组织
5、学改变。,损伤型S-T段改变特点,（一）基本图形-坏死型Q波改变,（一）基本图形-坏死型Q波改变,Q波异常加深增宽（宽度0.04s,深度1/4R），R波振幅降低，甚至R波消失而呈QS型。,坏死性Q波,病理性Q波：Q波时间0.04s大小 同导联R波出现部位：面向坏死区的部位,心肌梗死的基本图形出现在面对梗死区的导联上。,除极波背向坏死区进行。 梗死的心肌在心外膜下心肌层失活以后，失去其除极向量，而心脏的其他部分心肌仍然照常发生除极向量。,坏死性Q波原理,1不仅影响复极，也影响除极。2心肌受损达极度，不能恢复。3病理切片，心肌组织坏死。,坏死性Q波特点,急性心肌梗死ECG的形成,为置于心外膜的电极
6、,位于坏死区周围的体表电极记录到缺血和损伤图形,位于坏死区中心的体表电极同时记录到缺血、损伤和坏死型特征的图形,临床诊断注意,不能凭一次心电图下结论，必须进行反复复查（如2小时复查一次），观察动态变化。临床上不可能象实验那样明确分为三型，三种改变往往在一个病人身上同时期内都存在，梗死部位，区域大小及梗死时间各异。,（二）心肌梗死图形演变与分期,（二）心肌梗死图形演变与分期,心肌梗塞不同时期的演变,超急性损伤期（超急期）S-T段斜直形抬高T波增高其他改变：如VAT延长，R波振幅增加。,（二）心肌梗死图形演变与分期,急性充分演变期 ST段弓背向上型抬高，对应面导联ST段下移。出现病理性Q波， R波
7、增生不良现象，R波逐渐下降。T波逐渐下降，可由直立转为倒置。,（二）心肌梗死图形演变与分期,恢复期S-T段由抬高逐渐恢复正常。T波演变：T波倒置逐渐加深，又逐渐恢复正常。R波振幅仍下降，病理性Q波持续存在。,（二）心肌梗死图形演变与分期,愈合期主要是病理性Q波，一旦形成很少消失。R波降低，有时呈QS波。ST-T恢复正常，或者反映慢性冠状动脉供血不全特点，如ST段压低，T波倒置。,（二）心肌梗死图形演变与分期,（三）心肌梗死定位诊断,左前降支：左室前壁前室间隔左回旋支：左室侧壁右冠状动脉：右室壁左室后壁（多数）左室下壁（多数）,心脏冠状动脉供血和室壁,（三）心肌梗死定位诊断,*广泛前壁心肌梗死亚
8、急性期*,*前壁前间壁心肌梗死急性期*,*急性下壁心肌梗塞*,*急性前间壁心肌梗塞*,*急性前间壁心肌梗塞*,*广泛前壁心肌梗死*,*急性下壁心肌梗塞、陈旧前壁心肌梗塞*,*前壁前间壁心肌梗死亚急性期*,*前壁心肌梗塞亚急性期*,*陈旧性下壁心肌梗死*,*陈旧下壁心肌梗塞*,*陈旧下侧壁心肌梗塞、一度AVB*,*急性下壁、后壁心肌梗死*,患者，男，75岁 2005.1.5,*急性下壁、后壁心肌梗死*,患者，男，75岁 2005.1.6,*急性下壁、后壁心肌梗死*,患者，男，75岁 2005.1.7,心肌梗塞的不典型图形改变与鉴别诊断,非透壁性心肌梗塞,非波心肌梗塞约占急性心肌梗塞的50%诊断主
9、要依据临床表现和心肌酶学但部分病例心电图很有助于诊断,非透壁性心肌梗塞心电图表现,一.心内膜下心肌梗塞： 广泛多导联ST段显著压低，T波倒置，有演变二.局灶性非透壁性心梗：心电图改变同上述典型Q波心肌梗塞不出现病理性波即部分导联ST段弓背向上抬高、T波倒置且有演变过程三.仅有T波倒置伴演变,*可能的广泛前壁非Q波心肌梗塞*,*非ST段抬高型急性心肌梗死*,*非ST段抬高型急性心肌梗死*,心肌梗塞合并室壁瘤,ST段斜型升高持续达半年以上,心肌梗死合并室壁瘤,心肌梗死后，ST段抬高持续半年不降，考虑合并室壁瘤， 心脏超声和心脏导管造影可确定诊断。,心肌梗塞合并右束支传导阻滞,初始向量显示心肌梗塞特
10、征终末向量显示右束支传导阻滞特征,*急性下壁心肌梗塞伴右束支传导阻滞*,（四）鉴别诊断,1病理异常Q波：急性心肌炎、心肌病、预激综合症、左束支阻滞、慢性肺心病。2S-T段抬高：早期复极综合征、急性心包炎、变异型心绞痛、梗死后室壁瘤。3T波倒置：心室肥大、束支阻滞、心包炎、洋地黄效应、低K+。,心肌缺血临床类型,急性冠状动脉供血不足: 典型心绞痛, 变异性心绞痛慢性冠状动脉供血不足：,急性冠状动脉供血不足1、典型心绞痛（冠脉狭窄基础上, 心肌耗氧量增加）,发作时ST段水平或下斜型压低0.05mV，和/或 T波低平、双向或倒置，发作后恢复正常。,ECG (5),典型心绞痛,典型心绞痛发作时ST-T变化,ECG (5),ECG (5),变异心绞痛心电图,静息时胸痛发作， II、III、aVF、V5、V6 导联ST抬高；,几小时后，ECG完全正常。,3. 慢性冠状动脉供血不足,持久性ST段压低、和/或T波低平或倒置,
