1、踝关节病变的影像检查与诊断,大体解剖与影像解剖,踝关节包括：胫距关节、远端胫腓关节、距下关节踝关节组成 1、胫腓骨、距骨、跟骨 2、三个主要韧带组：内侧副韧带、外侧副韧带、韧带联合复合体 3、远端胫腓骨纤维关节,踝关节病变的影像检查方法,X线平片 前后位、侧位、踝穴位CT 平扫、三维重建（MPR、VR）MRI 常规MRI、增强MRI、关节腔造影,常规X线平片正位,显示内、外踝，距骨上面及胫骨关节面的影像远端胫、腓骨关节面，外踝与距骨是重叠的,常规X线平片侧位,清晰显示后踝以及距骨的前面的影像 内、外踝相互重叠,常规X线平片,正位显示：内、外踝骨折,侧位显示：后踝也有骨折,特殊体位踝穴位,摄片方
2、式：踝关节以正位为主轴，脚尖内旋15-20。作用：远侧胫、腓骨关节面不互相重叠，外踝内侧缘与距骨不重叠适应患者病情和手术需要的摄片方式，可利于诊断，可显示踝关节功能 恢复情况，更好满足临床要求,特殊体位踝穴位,足内旋20正常X线片：所有的关节间隙等宽；胫骨关节面的软骨下骨板位于间隙上方，与腓骨的骨板相延续，无台阶,当腓骨出现短缩，即使很轻微的短缩也可表现出台阶，距骨的外移和内侧间隙的增宽也可看。,特殊体位踝穴位,摄片位和效果图,CT检查,横断位,CT检查,MPR(冠状位),MPR(矢状位),CT检查,VR,MRI检查,T1WI,T2WI,FSE T2WI,MRI检查,T1WI,T2WI,FSE
3、 T2WI,平片、CT、MRI在踝关节损伤中的合理应用,三者各有优缺点，互为补充。了解三种检查各自的特点，根据病情合理使用。 首选X线平片 优点：平片对骨结构的空间分辨力最高。 显示病灶整体（定位定性），为CT、MR扫描方案的制定提供帮助。 缺点：软组织层次显示差，骨性结果为重叠影像。,平片、CT、MRI在踝关节损伤中的合理应用,CT密度分辨力高，无结构重叠。 能显示细微骨折，能行多平面重组(MPR)、VR图像，从多方位显示骨折的情况。 显示软组织有无肿胀，关节囊有无积液。 缺点不能显示肌腱、韧带以及软骨的损伤,平片、CT、MRI在踝关节损伤中的合理应用,MR对软组织结构显示最佳，在关节及软组
4、织损伤的定性诊断价值最高。 适合于显示踝关节非骨性结构的损伤，踝关节周围的韧带、肌腱以及关节软骨的损伤缺点：禁忌症：病情危重患者、有心脏起搏器、人工瓣膜、骨折后植入钢钉及钢板、人工关节、人工耳蜗等不能行MRI检查,隐匿性骨折也称骨挫伤，常规X平片及CT多无阳性表现,踝关节的损伤隐匿性骨折,踝关节正侧位未见骨折征象,踝关节的损伤隐匿性骨折,踝关节CT平扫未见骨折征象,踝关节的损伤隐匿性骨折,T1WI外踝斑片低信号,T2WI压脂见斑片高信号,STIR见斑片高信号,踝关节损伤韧带损伤,正常韧带在MRI所有序列上均表现为低信号轴位和冠状位能显示其全貌韧带在MRI上表现为纤维索条样改变,内侧副韧带（三角
5、韧带）损伤,连续性中断T2弥漫性高信号并发水肿、出血和肉芽组织-肿块样表现,内侧副韧带（三角韧带）损伤,跟腓韧带损伤,诊断要点： 失去正常形态 T2WI呈高信号 边缘模糊,跟腓韧带损伤,踝关节损伤肌腱部分、完全撕裂,10-20%的跟腱损伤临床上难以判断，MRI成为必要完全或部分撕裂临床上有时诊断困难，需要影像检查判定， MRI有助于制定治疗方案 X线平片及无法诊断,踝关节损伤肌腱部分、完全撕裂,完全撕裂： 跟腱附着点上34cm常见； 矢状位用于T2WI显示肌腱及其周围软组织出血和水肿； 横断位用于显示积液、出血或跟腱炎症变化、评价其它肌腱和踝关节支持带的完整性；部分撕裂： 表现为线状或局灶的高
6、信号和局灶纤维增厚； 肌腱联合处增厚； 慢性损伤：T2WI低到中等信号 ；,踝关节损伤肌腱部分、完全撕裂,T2WI显示跟腱增粗，呈混杂信号；周围软组织水肿,踝关节损伤肌腱部分、完全撕裂,踝关节感染性病变,踝关节结核（与其它部分的骨关节结核有相似的特点）化脓性踝关节炎（与其它部分的化脓性骨关节炎有共同的特点）,踝关节感染性病变结核,X线表现： 关节面骨质呈虫蚀样破坏，周围骨质疏松 关节间隙变窄 周围脓肿形成,踝关节感染性病变结核,X线片显示跗骨局部见斑片稍低密度灶，未见典型的虫蚀样骨质破坏，关节间隙也无明显的狭窄改变,踝关节感染性病变结核,CT显示内外踝、距骨、跟骨以及跗骨多发虫蚀样骨质破坏，关
7、节间隙变窄；周围软组织肿胀、积气,踝关节感染性病变结核,CT显示内外踝、距骨、跟骨以及跗骨多发虫蚀样骨质破坏，关节间隙变窄；周围软组织肿胀、积气,踝关节感染性病变结核,内外踝、距骨、跟骨都有骨质破坏,踝关节骨关节炎,普通平片、CT及MRI都能显示关节间隙的狭窄，骨质增生硬化，以及软骨下骨质的改变MRI评价关节软骨改变有很高的价值；可显示软骨变薄、信号不均、部分软骨层的信号消失,踝关节骨关节炎,踝关节间隙狭窄骨质增生硬化软骨的改变软骨下骨质的改变,足踝相关综合征,三角骨综合征踝关节撞击综合征跗骨窦综合征,三角骨综合征（os trigonum syndrome）,跗三角骨位于距骨后下部，多呈三角形
8、，也可呈圆形、椭圆形,可来自于二次骨化中心与距骨后缘骨性连接失败，靠软骨连接。也可来自三角骨骨性突起骨折后未形成骨性连接,三角骨综合征（os trigonum syndrome）,X线片：三角骨多数呈三角形 边缘光滑或呈锯齿状 仅能显示三角骨的存在,三角骨综合征（os trigonum syndrome）,CT：显示三角骨的存在，并显示三角骨骨质增生、囊变,三角骨综合征（os trigonum syndrome）,MRI：显示三角骨骨髓水肿,跗骨窦综合症（Sinus tarsi syndrome）,跗骨窦的组成： 由距骨沟和跟骨沟组成； 窦内含跟距骨间韧带、脂肪垫和跟距关节滑囊；,跗骨窦综合症
9、（Sinus tarsi syndrome）,普通X线平片显示骨质和关节无异常表现CT亦不能发现病变,跗骨窦综合症（Sinus tarsi syndrome）,正常的跗骨窦MRI表现,跗骨窦综合症（Sinus tarsi syndrome）,由外伤或炎症所致中足疼痛失去脂肪和韧带并发外侧韧带撕裂和胫骨后肌腱撕裂,跗骨窦综合症（Sinus tarsi syndrome）,MRI：跗骨窦韧带断裂、弥漫纤维化、滑膜炎、滑膜囊积液,踝关节撞击综合征,踝关节撞击综合征为在运动时踝关节周围软组织或骨相互撞击、挤压所致造成的疼痛状态。主要表现为踝关节慢性疼痛，过度活动时疼痛加剧。其病因主要为反复微创伤所致软
10、骨损伤，引起韧带、滑膜炎性增生和骨赘产生，关节活动时增生的滑膜嵌入骨赘中而产生挤压疼痛。,踝关节撞击综合征,包括骨性撞击和软组织撞击两类。骨性撞击综合症一般是指距骨和胫骨骨赘之间的撞击。软组织撞击为关节囊、滑膜、韧带增生、肥厚或瘢痕组织增生所致。,踝关节撞击综合征,前外踝撞击综合征前踝撞击综合征后踝撞击综合征,前外踝撞击综合征（anterolateral an kle impingement，ALAI）,距腓前韧带及胫腓前韧带、前外侧沟纤维化和滑膜炎影像特点： 前外侧软组织增厚 前外侧沟T1WI呈低到中等信号、T2WI呈中到高信号 前外侧沟积液，滑膜增厚 距腓前韧带及胫腓前韧带损伤游离体距骨软
11、骨损伤 游离体 距骨软骨损伤,前外踝撞击综合征（anterolateral an kle impingement，ALAI）,前踝撞击综合征（Spur formation anterior inferior tibial plafond + talar neck）,胫骨前下骨刺（鸟嘴样）与距骨颈撞击所致损伤；,前踝撞击综合征（Spur formation anterior inferior tibial plafond + talar neck）,加图,后踝撞击综合征,可以是距骨与胫骨的骨赘撞击，也可以为软组织撞击损伤,后踝撞击综合征,平片可无表现，也可表现为距骨、胫骨后缘的唇样骨质增生,后踝撞击综合征,MRI影像特点： 后踝韧带包块胫腓后韧带，距腓后韧带水肿表现 滑膜增厚包绕后踝韧带，滑膜结节 后踝韧带之间可见腱鞘囊肿,后踝撞击综合征,
