1、多学科围术期气道管理专家共识（2016年版）,主要内容,01,02,03,04,05,06,前言,术前危险因素、风险评估及防治措施,术中危险因素及防治措施,术后危险因素及防治措施,气道管理常用药物治疗方案,小结,消化和营养,插管相关问题,应激反应,乏力/睡眠不佳等,活动受限相关问题,疼痛,心肺功能,外科手术患者围手术期面临多种挑战,影响预后 延迟康复 增加医疗费用,手术本身可导致各种问题,Management of patients in fast track surgeryManual of fast track recovery for colorectal surgeryM. Sprin
2、ger Science & Business Media, 2012.,加速康复外科（Enhanced recovery aftersurgery，ERAS）的理念和治疗康复模式，已逐步成为围手术期处理的关键1,Br J Anaesth 1997; 78:606-17.李宁. 中华胃肠外科杂志 2015; 18(7):635-637.Varadhan KK, et al. Crit Care Clin 2010; 26(3):527-47.,应用ERAS 优化围手术期管理,快速康复缩短住院日降低医疗费用,ERAS已在临床普遍应用并取得成功,一项研究比较了20名开放式结肠切除术/标准治疗和20名
3、腹腔镜下结肠切除术/加速康复治疗的疗效。 加速康复外科可减少手术时间，减少并发症、缩短住院时间和降低治疗费用（4993美元 vs 11383美元 P0.001）。,Bosio RM ,et al. The American Journal of Surgery 2007;193:413-416.,P0.01,P0.01,P65 岁,健康状况和其他危险因素,既往治疗史,肺部基础疾病及其它胸部疾病,吸烟指数大于400 年支,气管定植菌,哮喘或气道高反应性,肺功能临界状态或低肺功能,肥胖 BMI28 kg/m2,术前危险因素需综合考虑患者身体状况及既往病史，主要包括以下 9 个方面：,术前危险因素气
4、道定植菌,气道定植菌是发生术后肺炎的独立危险因素,J Thorac Dis 2014;6(9):1200-1208,术后肺炎危险因素多因素分析结果,一项研究分析了术后肺炎的危险因素，共纳入78例肺癌手术的患者。多因素分析显示，术前气道定植菌是术后肺炎发生的独立危险因素（OR, 9.448; 95% CI, 2.206-40.465）,术前危险因素肺功能临界状态或低肺功能,肺功能临界患者术后并发症发生率更高,肺功能临界状态或低肺功能定义:第 1 秒用力呼气容积（FEV1） 75岁和一氧化碳弥散量（DLCO） 50% 60%,一项研究纳入1999-2011年间行肺叶切除术的非小细胞肺癌患者共125
5、9例，评价不同肺功能分级患者围手术期并发症发生率及生存率。结果显示，肺功能临界患者术后并发症如肺炎的发生率显著高于非肺功能临界患者。,术前危险因素合并肺部基础疾病,1 Warner D O, et al. The Journal of the American Society of Anesthesiologists, 1996, 85(3): 460-467.2Yasuo Sekine, et al. Lung Cancer, 2002, 37:95-101.,合并呼吸系统疾病如哮喘、COPD、结核、肺间质纤维化等可增加发生术后肺部并发症风险,哮喘患者围术期支气管痉挛发生率高1,合并COPD
6、患者围手术期肺部并发症显著增加2,一项回顾性研究，共纳入244例因非小细胞肺癌行肺切除术患者的研究显示，其肺不张、肺炎及长时间氧疗和机械通气发生率显著增加，可能是影响该组患者长期预后的原因。,哮喘患者围术期支气管痉挛发生率在0.8%-23%之间是非哮喘患者的6倍(0.81% vs. 0.16%),术前风险评估评估方法,呼吸流速峰值简便易行，可以更好反映患者咳痰能力,术前风险评估评估标准,患者术后气道并发症及死亡风险的肺功能预测指标,防治措施术前宣教,医护人员应在术前通过集体或个体化宣教手术方法及围手术期注意事项,帮助患者理解并配合围手术期治疗，促进加速康复,防治措施高危患者防治方案,合并高危因
7、素患者术前防治方案,消炎和平喘-药物治疗方案,对合并高危因素患者，推荐在术前37d和术后37d进行雾化吸入糖皮质激素联合支气管舒张剂治疗，每日23次，如布地奈德剂量为2mg/次+硫酸特布他林雾化吸入5mg/次哮喘及气道高反应性患者术前预防性应用雾化吸入糖皮质激素及支气管扩张剂可降低术中支气管痉挛发生风险。如硫酸特布他林雾化吸入 5 mg/ 次，每日 23 次，疗程714 d,主要内容,01,02,03,04,05,06,前言,术前危险因素、风险评估及防治措施,术中危险因素及防治措施,术后危险因素及防治措施,气道管理常用药物治疗方案,小结,术中危险因素,术中危险因素体液失衡,晶体液输入过多,可导
8、致肺水肿和弥散障碍，从而造成缺氧,输液量不足/过分利尿,可导致过度脱水、气道干燥、黏液纤毛清除功能减弱，痰液潴留甚至发生肺不张,术中输液量、种类及速度控制不当可增加并发症风险,术中危险因素麻醉操作(1),困难气道,明确的大气道狭窄并困难气道史、严重烧伤瘢痕、头颈部放疗史、重度阻塞性睡眠呼吸暂停综合征的患者，易出现插管或通气困难，反复插管引起组织水肿、出血等导致急性气道梗阻。,气管内插管,明确的大气道狭窄并困难气道史、严重烧伤瘢痕、头颈部放疗史、重度阻塞性睡眠呼吸暂停综合征的患者，易出现插管或通气困难，反复插管引起组织水肿、出血等导致急性气道梗阻。,麻醉药物,麻醉药物可抑制低氧性肺血管收缩反应，
9、改变通气/血流比值，引起术中低氧血症；麻醉性镇痛药（如芬太尼家族、盐酸哌替啶、盐酸吗啡等）对呼吸中枢有抑制作用。高浓度和大剂量的全身麻醉药对循环和呼吸系统均有一定的抑制作用。肌松药的残余作用可导致通气减少、缺氧和呼吸停止；全身麻醉药抑制呼吸道的保护性反射，当胃内容物反流至口咽部，可误吸入呼吸道内引起呼吸道梗阻、缺氧和吸入性肺炎。,术中危险因素麻醉操作(2),机械通气,机械正压通气可致胸腔内负压消失，生理无效腔和分流增加，大潮气量、高气道压等机械通气不当可致肺气压伤和高容量损伤。,单肺通气,单肺通气时，灌注无通气肺的血流未经氧合进入循环系统，造成静脉血掺杂，且因肺组织缺氧、牵拉易造成肺损伤，从而
10、引起一系列的气道并发症。,小儿麻醉危险因素,小儿体内氧储备少，耐受缺氧的能力更差，插管过程极易造成气管损伤和喉水肿，插管后导管位置易移位或扭折。,术中危险因素手术因素,术式及切除范围开胸对胸壁结构及完整性的破坏和损伤大手术切除范围大小对肺功能的损失不一样，尽量多保留肺实质,术中并发症如术中大出血，喉返神经、膈神经、迷走神经损伤等,手术时间手术时间越长，发生气道炎症及肺部并发症的可能性大,手术操作过度挤压或牵拉，电刀烧灼、剥离、切割等都可造成肺组织损伤压迫或牵拉心脏及胸腔内大血管可干扰循环，间接影响呼吸功能,术中危险因素防治措施适量补液,术前患者若无糖尿病史，术前2小时饮用400毫升碳水化合物,
11、术中采用目标导向液体方案，以平衡盐溶液作为基础补液，通常为12 ml/（kgh）。补充额外的液体需求，最大可达40 ml/kg。,输注的速度和剂量应是维持心率和收缩压不低于术前的20%，CVP68 mm Hg，尿量0.5 ml/（kgh），混合静脉血氧饱和度75%，血乳酸2 mmol/L，SVV13%。,术前补充碳水化合物,采用目标导向液体方案,输注速度和剂量,小儿麻醉危险因素,术中危险因素防治措施麻醉操作(1),处理非紧急气道的目标是无创，处理紧急气道的目的是挽救生命气道处理首选最适用最熟悉的方法，维持通气和氧合为第一任务,困难气道,麻醉药物,用非去极化肌松药置入喉罩剂量为12倍ED95，气
12、管内插管剂量为23倍ED95避免使用长效肌松药，防止术后肌松药残余作用,小儿潮气量1015 ml/kg分钟通气量100200 ml/kg呼吸频率2025次/分呼气吸气时间比值1:1.5（新生儿可调至11）吸入氧浓度一般80%-90%不超过6 h，60%-80%不超过1224 h定容型呼吸机适用于体重15 kg以上小儿定压型呼吸机是小儿必须的机械通气模式,术中危险因素防治措施麻醉操作(2),对于哮喘及气道高反应患者，建议麻醉诱导前预防性给予雾化吸入糖皮质激素和支气管舒张剂以减少气管内插管时支气管痉挛的发生,Mallampati分级12级、心肺功能良好、气道分泌少、BMI指数小于23kg/m2 的
13、患者可进行仅抑制术侧肺和支气管的神经反射的非气管插管的高选择性麻醉,选择双腔支气管导管，大小适中，宁细勿粗推荐使用纤维光导喉镜或气管镜引导等可视化插管，或用支气管堵塞器进行肺隔离,尽量在肌松药充分发挥作用时进行,操作轻柔，避免插管或小套囊过度充气的气道损伤,建议喉镜辅助吸引口咽部分泌物、血液及手术碎片污染，用细的支气管镜吸引气道内的血液、凝血块、分泌物等,术前降低气道高反应性,麻醉方式 选择,支气管导管选择,插管时机,插管操作,拔管前清除气道异物,气管内插管,术中危险因素防治措施麻醉操作(3),机械通气,单肺通气,气道压力控制在20cmH2O，COPD患者可控制在30cm H2O，单肺通气时气
14、道压力不超过40cm H2O3 ml/kg6 ml/kg的小潮气量低的呼气末正压（PEEP）吸入氧浓度小于50%60%,时间超过1h，应间断膨胀萎陷肺在膨肺前尽可能将双侧气道分泌物和血液吸引干净检查肺漏气时膨肺的压力不大于20cm H2O，检查支气管残端是否漏气时的膨肺压力不大于25cm H2O关胸前确认肺已经膨胀良好,保证胸腔引流管通畅,于侧卧位或平卧位再次膨肺排出胸内残余气体,术中防治措施手术操作(1),手术尽可能微创化，尽可能保持胸廓完整性在处理重症胸外伤、胸部肿瘤和胸壁组织大块切除时，防止胸壁软化,选择恰当的手术方式,合理设计切口,对于需行肺叶切除术的患者，应合理设计切除范围，推荐对合
15、适的患者进行亚肺叶切除无论何种手术，均应根据术者熟练程度和患者特征选择最适用最熟悉的术式,术中防治措施手术操作(2),尽可能地保护肺组织，做到无创牵拉肺，避免过度牵拉、挤压、钳夹和捻搓肺组织,尽量控制并缩短手术时间，以减少相关气道炎症,复杂手术可利用3D打印等技术制定更精准的手术程序，减少副损伤,操作轻柔,缩短手术时间,精细解剖,主要内容,01,02,04,03,05,06,前言,术前危险因素、风险评估及防治措施,术中危险因素及防治措施,术后危险因素及防治措施,气道管理常用药物治疗方案,小结,术后危险因素,容易发生喉痉挛、通气不足、呕吐、误吸以及循环功能不足等并发症；过长机械通气会增加呼吸机相
16、关性肺炎发生率,疼痛可限制患者体位改变，无法有力咳嗽，使气道内分泌物不能有效地排出，从而增加肺部感染的发生率,排痰不充分易诱发术后肺不张、气道感染、呼吸衰竭等,疼痛,麻醉后苏醒时间延迟,排痰不充分,术后危险因素,未早期下床活动,胸腔积液中量或积气大于30%则出现呼吸系统症状，可增加呼吸道相关并发症,易引起肺不张、肺炎及静脉血栓栓塞症等并发症,术前合并疾病控制不佳,术前合并疾病控制不佳增加术后肺部并发症发生率,胸腔积气、积液,术后危险因素防治措施,手术结束前适当提前停用肌肉松弛药，避免术后呼吸机过度辅助通气,强调个体化治疗提倡多模式镇痛联合应用,鼓励并协助患者尽早进行深呼吸及有效咳嗽，体位引流、
17、胸背部拍击等方法，保持呼吸道通畅，促进痰液排出及肺复张必要时行支气管镜吸痰，并根据患者的具体情况辅以抗菌药物、局部使用糖皮质激素及支气管舒张剂（详见“4气道管理常用药物治疗方案”）,缩短苏醒时间,保持气道通畅,有效镇痛,术后危险因素防治措施,早期下床活动尽可能术后第1d 即下床活动 经主管医师和麻醉师评估后可更早下床,严格管理液体入量 术后前3 d 液体摄入量控制在3550ml/（kg24h）全肺切除者液体摄入量控制应更严格鼓励术后早期恢复饮食，减少静脉液体摄入量同时应防止补液过少,加强合并疾病控制加强如COPD，哮喘等气道疾病的控制,加强营养支持合理补充蛋白质,主要内容,01,02,05,0
18、3,04,06,前言,术前危险因素、风险评估及防治措施,术中危险因素及防治措施,术后危险因素及防治措施,气道管理常用药物治疗方案,小结,常用药物治疗方案抗菌药物,对于术后气道感染风险较高的人群，如气管内致病性定植菌感染发生率显著增高的患者，应于术前预防性应用抗菌药物。如术后出现肺部感染临床表现，应进一步行血常规检查、胸部 X 线片、痰液细菌培养及药敏试验，并根据检验结果针对性选用抗菌药物。具体可依据抗菌药物临床应用指导原则(2015 年版),抗菌药物,常用药物治疗方案糖皮质激素,糖皮质激素对于应激调控具有重要临床意义，有益于减轻患者术后创伤反应，减少术后肺部并发症，且具有咽喉黏膜保护作用雾化吸
19、入给药方式，可使药物直接作用于气道黏膜，治疗剂量小， 可避免或减少全身给药的毒副作用建议糖皮质激素与支气管舒张剂联合应用，与2 受体激动剂有协同增效作用对于术后肺部并发症高危患者，推荐在术前37d和术后37d进行雾化吸入糖皮质激素联合支气管舒张剂治疗，每日23次,糖皮质激素,如布地奈德2mg+硫酸特布他林5mg，术前37d和术后37d，每日23次,用法用量,COPD患者术前使用布地奈德，显著改善肺功能,1Sebastin G G, et al. Archivos de Bronconeumologa (English Edition), 2007, 43(5): 262-266.2 Blkba
20、s S,et al. European Journal of Cardio-thoracic Surgery, 2011, 39(6): 995-1000.,术前使用布地奈德，显著改善肺功能，获得手术机会1,30例因肺功能较差未能行手术的COPD合并肺癌患者，通过呼吸康复训练，药物治疗（包括沙美特罗、异丙托溴铵、布地奈德）治疗2周，肺功能显著改善。80%（24例）患者获得手术机会,FVC占预测值的百分比,FEV占预测值的百分比,48例新诊断COPD的肺癌需手术患者，联用组24例给予噻托溴铵+布地奈德+福莫特罗。治疗1周后，联用组71%的患者GOLD评级改善，50%患者FEV1提高10%以上,术
21、前使用布地奈德，显著改善肺功能 2,术前使用布地奈德，减少单肺通气肺叶切除患者术中术后炎症反应,一项前瞻性随机双盲研究，94例单肺通气行肺叶切除术患者随机分为布地奈德组（治疗组）和生理盐水组（对照组），治疗组于单肺通气前使用布地奈德雾化治疗20min，对照组使用生理盐水雾化吸入。并于T0（雾化治疗前），T1（单肺通气前），T2（肺复张30min后），T3（术后24h），T4（术后48h），T5（术后72h）检测血清和肺灌洗液中炎性因子水平。,布地奈德组,生理盐水组,围术期TNF-变化,围术期IL-8变化,肺叶切除术患者术前使用布地奈德雾化治疗，术中术后炎性因子水平明显低于对照组,Ju N Y,
22、 et al. Anaesthesia, 2014, 69(1): 14-23.,围术期使用布地奈德，显著减少术后气道并发症的发生,对照组，常规支持治疗,布地奈德组，常规支持治疗基础上，围术期加用布地奈德,40例行脊柱融合术患者随机分为两组，对照组采用常规支持治疗，布地奈德组术前1d至术后3d加用布地奈德。结果显示，布地奈德组术后肺部并发症（如咳嗽，气促，呼吸困难）发生率明显低于对照组,围术期雾化吸入布地奈德，术后肺部并发症显著减少1,布地奈德组,对照组,1 Li W, et al. Journal of thoracic disease, 2014, 6(12): 1800.2温开兰, 等.
23、 昆明医科大学学报, 2015, 36(3): 105-109.,拔管后即刻雾化吸入布地奈德，显著减少气管插管后咽喉部并发症 2,150例双腔插管肺大疱切除术患者，随机分为三组，分别术后立即吸入布地奈德，利多卡因和生理盐水。术后不同时间咽喉部相关并发症评价显示，布地奈德组咽痛，非疼痛性不适，嘶哑和咽喉部粘膜评分均显著优于生理盐水组（p0.05）,咽喉部粘膜反应评分,15%,0%,术后肺部并发症发生率,布地奈德组,对照组,P0.05,常用药物治疗方案支气管舒张剂,围手术期应用支气管舒张剂可有效降低迷走神经张力、缓解反应性高张高阻状态、预防支气管痉挛，还可促进排痰，有效降低术后肺部并发症发生常用于
24、围手术期气道管理的药物为短效2受体激动剂和胆碱能受体激动剂，代表药物有硫酸特布他林、沙丁胺醇和异丙托溴铵哮喘及气道高反应性患者麻醉诱导前可预防性给予雾化吸入糖皮质激素和支气管舒张剂以降低术中支气管痉挛发生风险,支气管舒张剂,如硫酸特布他林雾化吸入 5 mg/ 次，每天 2 3 次，疗程为 7 14 d,用法用量,哮喘及气道高反应性患者麻醉诱导前可预防性给予雾化吸入糖皮质激素和支气管舒张剂,Burburan S M, Xisto D G, Rocco P R M. Anaesthetic management in asthmaJ. Minerva anestesiologica, 2007,
25、73(6): 357.,可逆性气道阻塞和气道高反应性患者应考虑术前应用糖皮质激素+2受体激动剂,二者联合治疗可改善术前肺功能并减少插管后喘息,术前联用糖皮质激素+支气管舒张剂可减少插管引起的支气管狭窄,雾化吸入糖皮质激素与短效支气管扩张剂联合雾化药理上具有协同优势,P.J. Barnes. Eur Respir J 2002; 19: 182191Cristiana Stellato. Proc Am Thorac Soc. 2004; 1(3): 255263.Bousquet et al. Am J Respir Crit Care Med. 2000;161:1720-1745.,支气管
26、舒张剂与糖皮质激素联合应用具有更优的临床疗效,Blkbas S,et al. European Journal of Cardio-thoracic Surgery, 2011, 39(6): 995-1000.,使用支气管舒张剂+糖皮质激素，肺功能改善有效性优于单用支气管舒张剂,48例新诊断COPD的肺癌需手术患者，联用组24例给予噻托溴铵18g qd，布地奈德400g bid，福莫特罗12g bid，单用支气管舒张剂组（对照组）除不给予布地奈德，其余同治疗组。治疗1周后，联用组50%患者FEV1提高10%以上，对照组仅为9%，且联用组术后肺部并发症发生率显著低于对照组（11.1% vs 4
27、2.9% p=0.044）,P=0.004,联用组,支气管舒张剂组,FEV1%改善10%患者占比,联用组术后肺部并发症发生率更低,P=0.044,联用组,支气管舒张剂组,术后肺部并发症发生率,常用药物治疗方案粘液溶解剂,围手术期常用黏液溶解剂为盐酸氨溴索，可减少手术时机械损伤造成的肺表面活性物质下降、减少肺不张等肺部并发症的发生对于呼吸功能较差或合并COPD等慢性肺部基础疾病的患者，建议术前预防性应用直至术后常用粘液溶解剂盐酸氨溴索为静脉制剂，不建议雾化吸入使用,粘液溶解剂,主要内容,01,02,06,03,04,05,前言,术前危险因素、风险评估及防治措施,术中危险因素及防治措施,术后危险因素及防治措施,气道管理常用药物治疗方案,小结,小结,肺部并发症是围手术期主要问题之一围手术期气道管理是ERAS的重要组成，对于减少术后并发症、缩短住院时间、减少再入院率和死亡率具有重要意义围手术期气道管理离不开内外科、麻醉、护理、康复、ICU等多学科团队共同协作，通过术前、术中、术后危险因素评估和管理及药物治疗完成,感谢聆听，欢迎交流！,
