1、,2014年美国糖尿病协会糖尿病诊治指南解读及更新要点,糖尿病治疗标准:过去和现在,1989年 5月4 页, 10 篇参考文献1,2014年1月67 页620 篇参考文献2,American Diabetes Association. Diabetes Care. 1989;12(5): 365-368. Diabetes Care Volume 37, Supplement 1, January 2014.,血糖控制和治疗 2014,因为糖尿病管理的复杂性，所以需要有标准的治疗指南，但是个体化的治疗也不容被忽视.,12 个不同药物类别不一样的作用机制,造成了巨大的公共卫生负担,最初治疗的基础
2、上增加一种非胰岛素药物能使HbA1c降低约 0.9-1.1%,指南推荐弹性的血糖目标值,Diabetes Care Volume 37, Supplement 1, January 2014.,2014年美国糖尿病协会糖尿病诊治指南,I. 糖尿病诊断标准,Diabetes Care Volume 37, Supplement 1, January 2014,A1C6.5%或空腹血糖（FPG）7.0 mmol/L或口服糖耐量试验（OGTT）2h 血糖11.1 mmol/L或在有高血糖典型症状或高血糖危象的患者，随机血糖11.1 mmol/L。 如无明确的高血糖，结果应重复检测确认。,糖尿病前期:
3、 IFG、IGT, 诊断标准增加A1C,*For all three tests, risk is continuous, extending below the lower limit of a range and becoming disproportionately greater at higher ends of the range.,Diabetes Care Volume 37, Supplement 1, January 2014,I. 糖尿病诊断标准,Diabetes Care Volume 37, Supplement 1, January 2014,A1C6.5%或空腹血
4、糖（FPG）7.0 mmol/L或口服糖耐量试验（OGTT）2h 血糖11.1 mmol/L或在有高血糖典型症状或高血糖危象的患者，随机血糖11.1 mmol/L。 如无明确的高血糖，结果应重复检测确认。,Section I 更新要点,Diabetes Care Volume 37, Supplement 1, January 2014,明确指出A1C是诊断糖尿病的三个指标之一,超重或肥胖（BMI25kg/m2）并有一个以上其他糖尿病危险因素, 应该从任何年龄开始筛查2型糖尿病和糖尿病前期无危险因素的人群，应从45岁开始筛查如果检查结果正常，至少每3年复查一次 为筛查糖尿病或糖尿病前期，A1C
5、、FPG或75g 2h OGTT均可使用。对于糖尿病前期的人群，应该进一步评估并治疗其他心血管疾病（CVD）危险因素。,II. 糖尿病筛查：无症状患者中,Diabetes Care Volume 37, Supplement 1, January 2014,II. 糖尿病筛查：无症状青少年(60岁、有GDM病史的妇女，可考虑使用二甲双胍治疗预防2型糖尿病 建议糖尿病前期患者应该每年进行检测以观察是否进展为糖尿病。筛查并治疗相关CVD危险因素。,IV. 预防/延缓2型糖尿病,Diabetes Care Volume 37, Supplement 1, January 2014,V. 糖尿病管理-
6、血糖监测,每日多次胰岛素注射 （MDI） 或胰岛素泵治疗的患者应该进行自我检测血糖（SMBG）至少在每餐前均检测偶尔在餐后、睡前、锻炼前、怀疑低血糖、低血糖治疗后检测直到血糖正常在关键任务如驾驶操作前检测。胰岛素注射次数少、非胰岛素治疗的患者，SMBG作为教育内容的一部分或许有助指导治疗和/或患者自我管理,Diabetes Care Volume 37, Supplement 1, January 2014,V. 糖尿病管理-血糖监测,部分年龄25岁以上的1型糖尿病患者进行动态血糖监测（CGM）并联合胰岛素强化治疗，是降低A1C的有效方法应确保患者获得SMBG持续技术支持并定期评估其SMBG技
7、术和SMBG结果以及他们用SMBG数据调整治疗的能力,Diabetes Care Volume 37, Supplement 1, January 2014,A1C 对于治疗达标（血糖控制稳定）的患者，每年应该至少检测两次A1C 对更改治疗方案或血糖控制未达标患者，应每年进行四次A1C检测应用即时A1C检测有助更及时更改治疗方案,V. 糖尿病管理-血糖监测,Diabetes Care Volume 37, Supplement 1, January 2014,HbA1c 和CVD结果之间的关系,进行深入了解和审视可能存在的CVD风险降低包括了患2型糖尿病和具有相对高风险的患者整合了对血压和血脂
8、的研究,降低HbA1c 与糖尿病相关并发症风险减低之间的关系,UKPDS 与 DCCT/EDIC,ACCORD与ADVANCE,Skyler JS, et al. Diabetes Care. 2009;32(1):187-192.,V. 糖尿病管理-控制目标,将微血管和大血管疾病风险降到最低,Diabetes Care Volume 37, Supplement 1, January 2014,V. 糖尿病管理-血糖目标值的个体化,HbA1c 目标,Diabetes Care Volume 37, Supplement 1, January 2014,成人的血糖目标, 已有证据显示A1C降低
9、到7%左右或以下可减少糖尿病微血管并发症，如果在诊断糖尿病后立即良好控制血糖，可以减少远期大血管疾病。所以，对多数非妊娠成人合理的A1C控制目标是7%。 如果部分无明显低血糖或其他治疗副作用的患者，建议更严格的A1C目标（如6.5%）或许也是合理的。这些患者或许包括那些糖尿病病程较短、预期寿命较长和无明显心血管疾病的患者。 对于有严重低血糖病史、预期寿命有限、有晚期微血管或大血管病并发症、有较多的伴发病，以及尽管实施了糖尿病自我管理教育（DSME）、适当的血糖检测、应用了包括胰岛素在内的多种有效剂量的降糖药物，而血糖仍难达标者的病程较长的糖尿病患者，较宽松的A1C目标（如8%）或许是合理的。,
10、如果没有禁忌症且能耐受，二甲双胍是2型糖尿病起始治疗的首选药物 (A)在新诊断T2DM，如有明显的高血糖症状和/或血糖或A1C水平明显升高者，一开始即考虑胰岛素治疗，加或不加其他药物 (E)如最大耐受剂量的非胰岛素单药治疗在3个月不能达到或维持A1C目标，加用第二种口服药或GLP-1受体激动剂或胰岛素 (A)以患者为中心的方案应该用以指导药物的选择。考虑的因素包括有效性、花费、潜在的副作用、对体重的影响、伴发病、低血糖风险和患者的喜好（E）由于2型糖尿病是一种进行性疾病，大多数2型糖尿病患者最终需要胰岛素治疗（B）,V. 糖尿病管理2型糖尿病的药物治疗,Diabetes Care Volume
11、 37, Supplement 1, January 2014,V. 糖尿病管理2型糖尿病的药物治疗,Diabetes Care Volume 37, Supplement 1, January 2014,一般推荐：建议所有1型糖尿病和2型糖尿病患者把营养治疗作为有效的整体治疗计划的一部分糖尿病前期及糖尿病患者应接受个体化的医学营养治疗（MNT）以达到治疗目标，优先考虑由熟悉糖尿病MNT的注册营养师指导因为糖尿病营养治疗可以节省花费并可改善预后如降低A1C，MNT应该由保险公司及其他支付者所充分覆盖,V. 糖尿病管理-医学营养学治疗,Diabetes Care Volume 37, Suppl
12、ement 1, January 2014,能量平衡、超重、肥胖：糖尿病或具有糖尿病风险的肥胖或超重患者:减少能量摄入，保持健康饮食结构可以减重适度减轻体重可以带来临床益处 （改善血糖，血压，血脂 ）在某些糖尿病患者，尤其是在糖尿病病程早期的患者，中等程度的体重减轻或许即可临床获益，为达到中等程度的体重减轻，建议持续的强化生活方式干预支持饮食结构和营养素构成:糖尿病患者的饮食结构中，碳水化合物、蛋白质、脂肪能量摄入没有固定的最优比例，应根据患者的饮食习惯、偏好及治疗目标而定,V. 糖尿病管理-医学营养学治疗,Diabetes Care Volume 37, Supplement 1, Janu
13、ary 2014,碳水化合物的质和量控制碳水化合物的摄入量是实现血糖控制的关键，可以通过计算确定或根据经验估计碳水化合物摄入量对于健康人群，推荐优先选择蔬菜、水果、全谷类、豆类、乳制品中作为碳水化合物的主要来源，避免摄入添加了脂肪、糖或钠盐的食品用升糖指数低的食物来代替升糖指数高的食物，可以轻度改善血糖控制糖尿病患者应该摄入至少和一般人群推荐值等量的纤维素和全谷物 尽管含蔗糖食物对血糖的影响类似于等热量的其他碳水化合物，但以蔗糖替代其他碳水化合物可能导致其他营养素摄入不足，因此不推荐这样做糖尿病患者和糖尿病高危人群应限制或避免摄入含糖饮料，避免体重增加及增加心血管疾病风险。,V. 糖尿病管理-
14、医学营养学治疗,Diabetes Care Volume 37, Supplement 1, January 2014,脂肪的质和量尚无确定证据指出糖尿病患者理想的总脂肪摄入量，因此，摄入标准应根据个体化目标调整。同时，对脂肪质量的要求比总摄入量更为重要 。对于 T2DM 患者，地中海饮食结构里富含单不饱和脂肪酸的饮食模式可能对控制血糖和降低心血管疾病危险因素更有效。因此，可推荐其作为低脂、高碳水化合物饮食模式的有效选择方案。增加含长链 n-3 脂肪酸（来自鱼油的二十碳五烯酸 EPA 和二十二碳六烯酸 DHA）和 n-3 亚麻酸（ALA）食物的摄入对于糖尿病患者和健康人群同样有利。饮食中饱和脂
15、肪酸、胆固醇、反式脂肪酸的摄入量标准和一般人群相同。,V. 糖尿病管理-医学营养学治疗,Diabetes Care Volume 37, Supplement 1, January 2014,其他营养素的补充没有明确证据表示，对缺乏维生素或矿物质的糖尿病患者给予补充后对改善病情有利由于缺乏有效证据且考虑其远期安全性，不建议常规补充抗氧化剂如维生素 E、维生素 C、胡萝卜素A。证据并不支持推荐糖尿病患者补充 n-3 脂肪酸（EPA 和 DHA）来预防或治疗心血管疾病事件。 没有足够的证据支持常规补充微量元素，如铬、镁和维生素 D，可以改善糖尿病患者的血糖控制个体化膳食计划包括食物搭配优化，微量元
16、素的摄入量达到推荐标准,V. 糖尿病管理-医学营养学治疗,Diabetes Care Volume 37, Supplement 1, January 2014,酒精摄入如果糖尿病患者饮酒，应建议限制摄入量（成年女性每日至多 1 杯，男性每日至多2杯）饮酒可能增加糖尿病患者迟发性低血糖的风险，在使用胰岛素或胰岛素促泌剂的患者中尤为明显。因此有必要向患者加强宣教，增强识别、治疗迟发性低血糖的意识和知识钠盐摄入和一般人群一样，糖尿病患者推荐限制钠摄入小于2.3g/d。 对于糖尿病和高血压并存的患者，应针对个体需要进一步减少钠的摄入,V. 糖尿病管理-医学营养学治疗,Diabetes Care Vo
17、lume 37, Supplement 1, January 2014,加入对动态血糖监测系统的相关推荐，如最近获批的对低血糖感应增强的阈值停泵适用于经常发生夜间低血糖和/或无症状低血糖的糖尿病患者以往推荐非胰岛素降糖药物的单药治疗“3-6”个月无效可加用第二种药物，新版改为“3个月”加入对成人糖尿病患者营养治疗共识声明的最新推荐,Section V 更新要点,Diabetes Care Volume 37, Supplement 1, January 2014,筛查和诊断：糖尿病患者每次随访时均应测量血压。血压升高的患者，应该改日重复测量证实目标糖尿病合并高血压的患者收缩压控制目标应该140
18、mmHg较低的收缩压目标，如130mmHg，如果不增加治疗负担，可能适合部分患者，如年轻患者糖尿病患者舒张压应该控制在120/80mmHg的患者改变生活方式以降低血压血压明确140/80mmHg，除接受生活方式治疗外，还应立即接受药物治疗，并及时调整药物剂量使血压达标血压升高的生活方式治疗包括超重者减轻体重；阻断高血压膳食疗法（DASH）的膳食方案（包括减少钠摄入和增加钾摄入）；限酒；以及增加体力活动糖尿病并高血压患者的药物治疗方案应包括一种ACEI或ARB。如果一类药物不能耐受，应该用另一类药物代替为使血压控制达标，常需联用多种药物（最大剂量的2种或多种药物）如果已经应用ACE抑制剂、ARB
19、类或利尿剂，应监测eGFR和血钾水平,VIVII. 预防、管理及评估糖尿病并发症,高血压/血压控制,Diabetes Care Volume 37, Supplement 1, January 2014,筛查：大多数成人糖尿病患者至少每年检测1次空腹血脂处于血脂低危的成人（LDL-C1.3mmol/L，TG1.0 mmol/L，女性HDL-C1.3 mmol/L是理想的.,VIVII. 预防、管理及评估糖尿病并发症,血脂异常/血脂治疗,Diabetes Care Volume 37, Supplement 1, January 2014,治疗：糖尿病患者为改善血脂，建议生活方式干预所有下列糖尿
20、病患者，无论基线血脂水平如何，应该在生活方式干预的基础上使用他汀类：有明确的CVD。无CVD，但是年龄超过40岁并有一个或多个CVD危险因素者（CVD家族史、高血压、吸烟、血脂异常或蛋白尿）对低风险患者（如无明确CVD且年龄在40岁以下），如果患者LDL-C 2.6mmol/L或者具有多个CVD危险因素，在生活方式干预的基础上，应该考虑使用他汀类药物治疗,VIVII. 预防、管理及评估糖尿病并发症,血脂异常/血脂治疗,Diabetes Care Volume 37, Supplement 1, January 2014,心血管风险增加的1型及2型糖尿病患者，考虑阿司匹林一级预防治疗。这包括大部
21、分50岁男性或60岁女性，并至少合并一项其他主要危险因素（CVD家族史、高血压、吸烟、血脂异常或蛋白尿）CVD低危的成年糖尿病患者，不应推荐使用阿司匹林预防CVD，因为出血的潜在副作用可能抵消了其潜在益处有CVD病史的糖尿病患者用阿司匹林作为二级预防治疗有CVD病史和阿司匹林过敏的糖尿病患者，应该使用氯吡格雷发生急性冠脉综合征后，双联抗血小板治疗一年是合理的,VIVII. 预防、管理及评估糖尿病并发症,抗血小板药物,Diabetes Care Volume 37, Supplement 1, January 2014,筛查：对于无症状的患者，不推荐常规筛查冠心病，因为只要心血管危险因素给予治疗
22、，常规筛查冠心病并不会改善结局,VIVII. 预防、管理及评估糖尿病并发症,心血管疾病：,Diabetes Care Volume 37, Supplement 1, January 2014,治疗：确诊伴有CVD的患者，考虑使用ACEI、阿司匹林和他汀治疗（如果没有禁忌证）以减少心血管事件的风险对于既往有心肌梗死的患者，应该在心梗后持续使用-受体阻滞剂至少2年有心力衰竭症状者，避免使用噻唑烷二酮类药物对于病情稳定的充血性心力衰竭（CHF）者，如果肾功能正常，可以应用二甲双胍。在CHF病情不稳定或因CHF住院的患者，应避免使用二甲双胍,VIVII. 预防、管理及评估糖尿病并发症,心血管疾病,D
23、iabetes Care Volume 37, Supplement 1, January 2014,筛查病程超过5年的T1DM患者及所有T2DM患者应每年行一次尿蛋白定量检查所有成人糖尿病患者不管其尿白蛋白排泄率如何，至少每年测定血清肌酐。血清肌酐应该用于评估肾小球滤过率（GFR）及对慢性肾脏病进行分期（如果有 CKD）,VIVII. 预防、管理及评估糖尿病并发症,糖尿病肾病,Diabetes Care Volume 37, Supplement 1, January 2014,治疗糖尿病患者如果血压正常且白蛋白排泄率30mg/24h)，不建议减少蛋白质摄入量低于一般水平，因为这并不能改变血
24、糖控制、心血管危险因素控制或GFR下降的过程应用ACEI、ARB、利尿剂者，监测血肌酐及血钾水平观察是否发生肌酐升高和血钾变化建议持续监测尿白蛋白排泄率，以便评估疗效和肾病进展当估计GFR（eGFR）60 mlmin/1.73 m2时，评估和治疗CKD的潜在并发症。如果肾病发病原因不明确、 治疗困难或者晚期肾脏疾病时，应该把患者转诊给肾病专家,VIVII. 预防、管理及评估糖尿病并发症,糖尿病肾病,Diabetes Care Volume 37, Supplement 1, January 2014,筛查1 型糖尿病的成人患者或 10 岁以上的儿童在糖尿病发病后的 5 年内，2 型糖尿病的患者
25、确诊后应该接受眼科专家或验光师散瞳后综合眼科检查一次或多次眼科检查正常者，可考虑每2年检查1次。有糖尿病视网膜病变的1型和2型糖尿病患者，应由眼科医师或验光师每年检查1次。视网膜病变进展者，应该增加检查的频率糖尿病女性如计划怀孕或已经怀孕者应该进行综合性眼科检查，综合评价糖尿病视网膜病发生或/发展风险。眼科检查应该在妊娠早期进行，随后整个妊娠期间和产后1年应密切随访,VIVII. 预防、管理及评估糖尿病并发症,糖尿病视网膜病变,Diabetes Care Volume 37, Supplement 1, January 2014,治疗有任何程度黄斑水肿、严重非增殖性糖尿病视网膜病变（NPDR）
26、或任何增殖性糖尿病视网膜病（PDR）的患者，应该立即转诊给糖尿病视网膜病变专家 高危 PDR、临床严重的黄斑水肿和部分严重 NPDR 患者，进行激光光凝治疗以降低失明的危险糖尿病黄斑水肿是抗血管内皮生长因子（VEGF）治疗的指证视网膜病不是阿司匹林预防性保护心脏的禁忌证，因为阿司匹林不会增加视网膜出血的风险,VIVII. 预防、管理及评估糖尿病并发症,糖尿病视网膜病变,Diabetes Care Volume 37, Supplement 1, January 2014,所有2型糖尿病确诊时和1型糖尿病确诊5年后应该使用简单的临床检测手段筛查远端对称性多发性神经病变（DPN） ，以后至少每年筛
27、查一次除非临床特征不典型，一般不需要进行电生理学检查 2 型糖尿病确诊时和 1 型糖尿病确诊 5 年后，应该筛查心血管自主神经病变（CAN）的症状和体征。一般不需特殊检查，因其并不影响治疗和预后建议应用药物减轻痛性 DPN 和自主神经病变的特定症状，改善患者生活质量,VIVII. 预防、管理及评估糖尿病并发症,神经病变的筛查和治疗,Diabetes Care Volume 37, Supplement 1, January 2014,糖尿病患者每年进行全面的足部检查，以确定足溃疡和截肢的危险因素。足部检查应该包括视诊、评估足动脉搏动、保护性感觉丢失（LOPS）的检查（10g 单尼龙丝+以下任何
28、一个：128-Hz 音叉检查振动觉、针刺感、踝反射、振动觉阈值）糖尿病患者都应给予糖尿病足自我保护的教育对于足溃疡及高危足患者，尤其有足溃疡和截肢病史者，应该进行多学科会诊,VIVII. 预防、管理及评估糖尿病并发症,糖尿病足,Diabetes Care Volume 37, Supplement 1, January 2014,以往推荐表述为“使用阿司匹林联合氯吡格雷治疗”，改为“使用双联抗血小板治疗方案”(阿司匹林和P2Y12抑制剂（即噻氯匹定、氯吡格雷、普拉格雷和替格瑞洛） 不再使用“微量白蛋白尿”和“大量白蛋白尿”等术语，分别用白蛋白尿30-299mg/24h和300mg/24h来代替
29、以往推荐无视网膜病变的患者每23年检查一次，改为每2年检查一次眼底为神经性疼痛的治疗提供了更具描述性的治疗选择,Section VIVII 更新要点,Diabetes Care Volume 37, Supplement 1, January 2014,VIII. 特殊人群的糖尿病管理,Diabetes Care Volume 37, Supplement 1, January 2014,儿童和青少年糖尿病（包括1型和2型）：血糖控制、并发症的筛查和治疗（肾病、高血压、血脂异常、视网膜病变、乳糜泻、甲状腺功能减退症）从儿科到成人治疗的过渡孕前治疗老年人囊性纤维化相关糖尿病,VIII. 特殊人群
30、的糖尿病管理：孕前准备,准备怀孕的患者应尽可能将A1C控制到接近正常（7%） 所有育龄妇女，应从青春期开始将孕前咨询纳入常规糖尿病门诊随访内容 计划怀孕的糖尿病妇女，应进行糖尿病视网膜病变、糖尿病肾病、糖尿病神经病变及CVD的评估，必要时给予治疗孕前应评估患者所用药物，因为治疗糖尿病及其并发症的常用药物对于孕妇来说可能是禁忌或不推荐使用的，这包括他汀类、ACEI类、ARB类药物和大多数非胰岛素降糖药,Diabetes Care Volume 37, Supplement 1, January 2014,老年糖尿病的血糖管理：个体化，部分适当放宽控制目标,VIII. 特殊人群的糖尿病管理：老年人
31、,Diabetes Care Volume 37, Supplement 1, January 2014,Section VIII 更新要点,补充当前对甲状腺和腹腔检查标准的更新推荐并纳入来自SEARCH研究的发病率和患病率新数据,Diabetes Care Volume 37, Supplement 1, January 2014,在入院时即应进行糖尿病患者的出院后计划，出院时做好糖尿病治疗指导不鼓励住院患者使用滑动刻度胰岛素注射器所有住院的糖尿病患者都应在其病历档案中明确标识所有住院的糖尿病患者都应进行血糖监测，所有治疗团队成员可获取血糖监测结果血糖控制目标,IX. 特定情况下的糖尿病管理
32、,糖尿病患者的住院管理,Diabetes Care Volume 37, Supplement 1, January 2014,血糖控制目标： 危重患者：血糖持续高于10mmol/L的患者，应该起始胰岛素治疗。一旦开始胰岛素治疗，建议大多数危重患者将血糖控制在7.810.0mmol/L之间更严格的目标，如6.17.8mmol/L对某些患者可能是合适的，只要在无明显低血糖的前提下能达到这一目标。,IX. 特定情况下的糖尿病管理,糖尿病患者的住院管理,Diabetes Care Volume 37, Supplement 1, January 2014,血糖控制目标： 非危重患者：血糖控制目标尚无
33、明确证据。如果用胰岛素治疗，餐前血糖目标一般应7.8mmol/L，随机血糖10.0mmol/L范围，应安全达标。有严重伴发病的患者，应放宽血糖目标。按时皮下注射胰岛素，包括基础胰岛素、餐前胰岛素、校正胰岛素是非危重患者达到和维持血糖控制的首选方法。,IX. 特定情况下的糖尿病管理,糖尿病患者的住院管理,Diabetes Care Volume 37, Supplement 1, January 2014,不推荐住院医疗机构使用滑动胰岛素注射法（sliding-scale insulin，SSI）进行单一治疗,Section IX 更新要点,Diabetes Care Volume 37, Supplement 1, January 2014,糖尿病的治疗应与慢性病管理模式的组分一致，以确保有经验的治疗团队和知情的患者之间保持积极有效沟通如果可行，管理系统应支持团队治疗、社区参与、患者注册和嵌入式决策支持工具以满足患者需求治疗决策应基于循证指南及时调整，考虑具体患者的喜好、预后和伴发病以患者为中心的交流模式应考虑患者的喜好、评估患者的识字及计算能力并考虑治疗的文化障碍,X. 改善糖尿病治疗的策略,Diabetes Care Volume 37, Supplement 1, January 2014,
