1、第六节 脑性瘫痪的评定技术,小组成员：张思含 王倩 唐锋 许芳、李碧珠、唐敏、孙方睿,（一）定义,脑性瘫痪(cerbral palsy，CP简称脑瘫)是指在出生前、出生时或出生后1个月内，因损伤或病变而致大脑发育障碍，以非进展性中枢性运动障碍和姿势异常为主要表现的临床综合征。脑瘫的发生率在发达国家平均在2%左右，我国为1.5%-5%。1998年我国报道0-6岁脑瘫患病率为1.86%。脑瘫不仅影响患儿身体发育，而且也影响到患儿的能力、个性、认知以及与家庭、社会的关系，它是儿童致残的主要疾患之一。,（二）病因及病理脑瘫的病因很多，主要原因是患儿脑部缺氧或脑部血液灌注量不足。出生前病因：胚胎期脑发育
2、畸形，孕妇妊娠期间感染，糖尿病等，影响胎儿脑发育而致永久性脑损害。出生时病因：新生儿窒息缺氧、产伤、核黄疸等。早产是脑瘫的确定病因，分娩时间过长、脐带绕颈等致胎儿脑缺氧。出生后病因：包括脑炎、中枢神经系统感染、CO中毒、头部外伤、严重窒息、持续惊厥及原因不明的急性脑病等，病变为非进展性，脑损伤程度取决于发病当时，不会进一步恶化。遗传性因素：父母近亲结婚以及在家族中出现脑瘫、智力障碍或先天性畸形者，幼儿发生脑瘫的几率增高。,病理特点,基本病理变化为大脑皮质神经细胞变性、坏死、纤维化，导致大脑传导功能异常。肉眼观察发现大脑皮质萎缩，脑回变窄，脑沟增宽，皮质下白质疏松、囊变性，脑室增大、脑积水。镜下
3、改变为大脑皮质神经细胞数量减少，皮下白质萎缩，神经胶质细胞增生。,（三）临床表现与诊断,1.分型与临床表现（1）按运动障碍特点分类,1）痉挛型脑瘫：约占70%，主要损伤部位是锥体系，但病变部位不同，临床表现也不相同，主要表现如下：肌张力增高，关节活动范围变小，运动障碍，姿势异常。各大关节多表现为屈曲、内旋、内收模式。上肢表现为手指关节屈曲，手握拳，拇指内收，腕关节屈曲，前臂旋前，肘关节屈曲，被动活动时有“折刀样”张力增高，肩关节内收。过多使用上肢，易出现联合反应。下肢表现为尖足，足内翻或外翻，膝关节屈曲或过伸展，髋关节屈曲、内收、内旋，大腿内收，行走时足尖着地，呈剪刀步态。下肢分离运动受限，足
4、底接触地面时下肢支持体重困难。,2）、手足徐动型约占20% 主要病变在锥体外系统，以不随意运动为主要指征，主要表现为不自主、不协调的、不规则的、不能控制的、无目的的动作，面部常有怪异表清，反复出现舌尖节律性伸出与缩回动作。紧张兴奋时不自主运动，安静时，入睡后消失。,3）、弛缓型 也称软瘫，见于婴幼儿。主要是缺乏抗重力的能力而造成自主性运动的能力低下，表现为躯干和四肢肌张力明显低下，关节活动幅度过大，运动障碍严重，不能竖颈和维持直立体位等，常伴有智力和语言障碍。,4）.共济失调型 较少见，主要损伤部位为小脑，表现以平衡功能障碍为主的小脑症状。步态不稳、醉酒步态，容易跌倒。眼球震颤极为常见。指鼻试
5、验、对指试验、跟胫膝试验难以完成，肌张力低下。语言缺少抑扬声调，而且徐缓。,5）.混合型 同时具有两种或多种类型，如痉挛型伴手足徐动型等。,（2）按瘫痪部位分类 1、偏瘫：指一侧上、下肢的瘫痪 (B) 2、双瘫：是四肢瘫的一种类型，指两侧下肢重于两侧上肢的瘫痪 (E) 3、四肢瘫：指四肢都发生的瘫痪 ( C) 4、截瘫：双下肢受累，常有遗传性 (D) 5、单瘫：指一个肢体的瘫痪 (A),（3）按运动障碍程度分类,1）轻度：可独立完成一切日常生活活动2）中度：治疗后仍需借助支架和自助具才能进行日常活动3）重度：无法独立生活，需终身被照顾。,2.诊断要点：（1）在出生前至出生后一个月内有致脑损伤的
6、高危因素存在。 （2）在婴儿期出现脑损伤的早期症状。 （3）有脑损伤的神经学异常，如中枢性运动障碍及姿势反射异常。 （4）常伴有智力低下、言语障碍、惊厥、感知觉等障碍。 （5）排除其他进行性疾病所致的中枢性瘫痪及正常儿的一过性运动发育滞后。 （6）其他辅助检查有助于早期诊断，如头部CT、MRI、B超、EEG、SPECT、脑血流彩色多谱超声、体感诱发电位(SEP)、运动诱发电位(MEP)等。,二、康复评定技术,残损能力参与,（一）CP严重程度分级,（二）原始反射和自动反应的评定,常见反射的出现和消退意义,检查体位：任意体位。检查方法：突然大声地喊叫或发出刺耳的噪音。反应：上肢突然伸展或外展，大哭
7、。,惊吓反射,检查体位：被检者取卧位。检查方法：对手掌或脚掌持续加压。反应：手指或足趾屈曲（图11-6）出现时间：手掌抓握，出生时；足趾跖屈，妊娠28周。消失时间：手掌抓握，出生后46个月；足趾跖屈，出生后9个月,抓握反射,侧弯反射,检查方法：婴儿处于俯卧位或俯悬卧位，用手指刺激一侧脊柱旁或腰部。 反应：婴儿出现躯干向刺激侧弯曲。,交叉性伸展反射,方法一检查体位：被检者仰卧位，头部中立位，一侧下肢伸展，另一侧屈曲。检查方法：将伸展位的下肢做屈曲动作。阳性反应：伸展位的下肢一屈曲，屈曲位的下肢立即伸展,交叉性伸展反射,方法二检查体位：仰卧位，头部中立位，两下肢伸展。检查方法：在一侧大腿内侧给予轻
8、轻叩打刺激反应：在侧下肢表现出内收，内旋，踝关节跖屈（典型的剪刀状体位）,检查体位：仰卧位，头中立位，上、下肢伸展。 检查方法：检查者将被检者头部转向一侧。反应：头转向侧的上、下肢伸展，或伸肌张力增高；另一侧的上、下肢屈曲，或屈肌张力增高，犹如“拉弓射箭”或“击剑”姿势出现时间：出生时。消失时间：46个月，挛型和手足徐动型脑瘫患儿在出生6个月以后仍存在上述反射。,（一）非对称性紧张性颈反射,方法一检查体位：被检者取膝手卧位，或趴在检查者的腿上（检查者取坐位）。检查方法：使被检者头部尽量前屈。反应：上肢屈曲或屈肌张力增高，下肢伸展或伸肌张力增高出现时间：46个月。消失时间：812个月。,（二）对
9、称性紧张性颈反射,方法二检查体位：被检者取膝手卧位，或趴在检查者的腿上。检查方法：使被检者头部尽量后伸。反应：两上肢伸展或伸肌的肌张力增高，两下肢屈曲或屈肌的肌张力增高。出现时间：46个月。消失时间：812个月,（三）对称性紧张性颈反射,放置反应,又称跨步反射，偏瘫患儿双侧不对称。 （1）检查方法：扶小儿呈立位，将一侧足背抵于桌面边缘。 （2）反应：可见小儿将足背抵于桌面边缘侧下肢抬到桌面上。 （3）存在时期：02个月。,倾斜反应坐位平衡反应立位平衡反应Landau反应（抬躯反射）,降落伞反射,检查方法：检查者双手托住小儿胸腹部，呈俯悬卧位状态，然后将小儿头部向前下方俯冲一下。反应：此时小儿迅
10、速伸出双手，稍外展，手指张开，似防止下跌的保护性支撑动作。,自动步行反应,（1）检查方法：扶持小儿腋下呈直立位，使其一侧足踩在桌面上，并将重心移到此下肢。 （2）反应：可见负重侧下肢屈曲后伸直、抬起，类似迈步动作。 （3）存在时期: 03个月。,（三）运动和感觉功能评定,1.运动能力评定,粗大运动功能量表的应用,粗大运动功能测试量表(gross motor funtion measure,GMFM）是对粗大运动进行量化评定的一种方法，主要测定脑性瘫痪儿童粗大运动功能随时间的推移而变化发生变化的情况，具有正常运动功能的儿童在5岁以内能完成所有项目。由Russell始创于1989年，确定初步GMF
11、M量表有88项构成。,量表的组成,GMFM主要包括5个方面共有88个小项，内容分为五个能区，每项原始分为3分，总原始分为264分。 A.卧位与翻身能区：计17项，总原始分为51分。 B.坐位能区：计20项，总原始分为60分。 C.爬和膝立位能区：计14项，总原始分为42分。 D.立位能区：计13项，总原始分为39分。 E.行走与跑、跳能区：计24项，总原始分为72分。,评分标准,每一项都为4级评分，具体标准如下：0分：完全不能进行要求的动作。1分：可完成动作的一部分，完成动作的10%以下。2分：部分完成动作，可完成1动作的090。3分：可全部完成。,评分结果计算方法,各能去百分比的计算方法各能
12、区百分比=(能区所得总分能区原始分100%例如：卧位翻身能区得分为17分，除以该能区的原始分51 分，得0.33，再乘以100%，最后得33.3。,总百分比 总百分比=每个能区的原始分与各自总分相除，乘以100%之后再除以5。例如：卧位翻身能区得分30分，除以51再乘以 100%为58；坐位能区得分为25分，除以60再乘以100%为41；爬与膝立位能区得 分为8分，除以42再乘以100%为19；立位能区得分为2分，除以39再乘以100%为5；行走与跑、跳能区得分为0分；58+41+19+5+0=123再除以5，总百分比为24.6。,2.肌力评定3.关节活动范围测量4.肌张力的评定（1）硬度（2
13、）摆动度（3）关节伸展度,关节伸展度,检查项目 13月 46月 79月 1012月内收肌角 400800 8001100 10001400 13001500腘窝角 8001000 9001200 11001600 15001700足耳跟试验 8001000 9001300 12001500 14001700足背屈角 600700 600700 600700 600700,（1）内收肌角（又称外展角） 小儿仰卧位，检查者握住小儿膝部使下肢伸直并缓缓拉向两侧，尽可能达到最大角度，观察两大腿之间的角度。肌张力增高时角度减小，降低时角度增大。正常时4个月龄后应大于900。,（2）腘窝角 小儿仰卧位，屈
14、曲大腿使其紧贴到胸腹部，然后伸直小腿，观察大腿与小腿之间的角度。正常4个月后该角度应大于900。,（3）足背屈角 小儿仰卧位，检查者一手固定小腿远端，另一手托住足底向背推，观察足背与小腿之间的角度。肌张力增高时背屈角增大，降低时足背屈角减小。正常412个月龄位600700。,（4）足跟耳试验 小儿仰卧位，检查者牵拉足部尽量靠向同侧耳部，骨盆不离开床面，观察足跟与髋关节的连线与桌面的角度。正常4个月龄后该角度应为900。,（四）综合发育能力评定 人体的中枢神经系统在胎儿时期由神经管发育而来，出生是脑和脊髓外观虽已基本成形，但脑的发育还很不完善，新生儿主要表现为粗大神经的运动，无精细、协调的随意运
15、动；缺乏躯体姿势控制和平衡反应；原始反射尚未抑制，平衡反射未建立；言语、认知功能低下；大小便不能自控等。这个时期其皮质下低位中枢比较成熟，延髓以上的呼吸、循环、吞咽等中枢已基本发育成熟，但大脑皮质高位中枢的发育还不完善，缺乏对低位中枢的控制。随着婴幼儿年龄的增长，大脑发育的成熟，神经系统功能不断完善，可以通过儿童不同年龄阶段各种能力发育情况进行综合评定，了解患儿的综合功能状态。,（五）儿童ADL评定日常生活活动能力ADL评定： 包括9个部分： 个人卫生动作；进食动作；更衣动作；排便动作； 器具使用； 认识交流动作； 床上动作； 移动动作； 步行动作（包括辅助器具）。,评分标准：50项，满分10
16、0分。1、能独立完成，每项2分。2、能独立完成 但时间长，每项15分。3、能完成但需辅助，每项1分。4、两项中能完成一项，每项1分。5、不能完成，每项0分。轻度障碍75100分，中度障碍5074分，重度障碍049分,脑瘫日常生活动作 评价表,一、个人卫生动作 二、排泄动作1、洗脸、洗手 1、自我控制大小便2、刷牙当 2、小便自我处理3、梳头机 3、大便自我处理4、使用手帕5、洗脚,三、进食 四、更衣动作1、奶瓶吸吮 1、脱上衣2、用手进食 2、穿上衣3、用吸管吸食 3、穿裤子4、用勺叉进食 4、脱裤子5、端碗 5、穿脱袜子6、用茶杯饮水 6、穿脱鞋7、水果剥皮 7、系鞋带扣子拉锁,五、器具使用
17、 七、认识交流动作1、电器插销的使用 （7岁前）2、电器开关的使用 1、大小便会示意3、开关水龙头 2、会招手，会招呼4、剪刀的使用 3、能简单回答问题六、床上运动 4、能表达意愿1、翻身 （7岁后）2、仰卧位一坐位 1、书写3、坐位一膝立位 2、与人交谈4、独立坐位 3、翻书页5、爬 4、注意力集中6、物品摆放,八、移动动作 九、步行动作1、床一轮椅或步行器 1、扶站2、轮椅一椅子或便器 2、扶物或步行器行走3、操纵手闸 3、独站4、乘轮椅开门、关门 4、单脚站5、移动前进轮椅 5、独行5m 6、移动后退轮椅 6、蹲起 7、能上下台阶 8、独行5m以上,（六）作业评定手粗大抓握评定转移物品能力评定双手粗大协调评定双手精细协调评定手眼协调性评定指腹捏评定指尖捏评定,（七） 康复的预后评定,90%以上轻度运动障碍及具有一定摄食技能者可以活到成年，平均期望寿命为30岁。受累肢体越多，其预后越差。痉挛型双瘫和偏瘫预后较好；舞蹈手足徐动症和痉挛型四肢瘫预后较差。步行能力预后:患儿在12个月或更大时，检查以下7项：不对称紧张性颈反射、拥抱反射、颈翻正反射、伸展反应、降落伞反应或保护性伸展反应和足放置反应。上肢功能预后：3岁前上肢仍不能超过躯干中线活动时，上肢功能预后不良。,
