1、,第八篇 危重症营养与代谢支持,吉林大学第一医院急救医学科 王宇石,营养是机体生长发育、组织修复、维持正常生理功能的物质基础。当机体患病时，特别是危重病人，常因创伤、感染、昏迷等因素，使机体处于应激状态，分解代谢亢进，机体呈付氮平衡，最终导致营养不良，降低机体的抵抗力，加重病情，影响恢复，增加费用。 1716年人类首次发现血液循环。1831年首次经静脉输入生理盐水。1887年第一次输葡萄糖。1939年首次输入蛋白水解产物。1961年制成以大豆油为原料的脂肪乳剂。1967年采用中心静脉插管输入高热量及氮源，并提出了全静脉营养的名称1969年临床应用口服要素饮食。以后又制成氨基酸制剂。同时又注意到
2、微量元素的重要性。70年代认识到过高的营养有损于心、肝、肾功能，所以已不在使用“高营养”一词，而使用完全胃肠外营养支持和完全肠内营养支持。,第一章 危重病人营养、代谢支持的基本理论一、 代谢支持的原则1、增加能量的总供应：通常要达到普通病人的1.5倍左右。2、提高氮与非氮能量的摄入比，在保证氮原的前提下， 尽量增加糖和脂肪的摄入。3、尽可能地通过胃肠道摄入营养,一、危重病人营养代谢变化特点1、能量代谢增高。2、蛋白质分解代谢加速：肌肉组织分解，蛋白质代谢呈 负平衡。3、水、电解质、酸碱平衡紊乱： 水钠潴留，钾和磷排除增加。 缺血、缺氧导致酸中毒。,四、应激反应：高动力循环状态：肾上腺髓质释放儿
3、茶酚胺，使心率加 快，血压上升。高代谢状态：表现为四大激素（糖皮质激素、生长激 素、甲状腺素、胰高糖素）分泌增加。同 时伴有胰岛素抵抗，使血糖增高。过度的全身炎症反应与免疫紊乱： 白介素、肿瘤坏死因子等产生增加。 免疫功能受损，包括特异性免疫和非特异性免疫。,危重病人的营养评价一、氮平衡的监测：1、血清白蛋白：血清白蛋白的降低是营养不良的最明显 的生化 特征。一般认为2130g/L为中度营养不良，低 于21 g/L为严重营养不良。其半衰期为20天。2、转铁蛋白：半衰期为8天，作为营养不良的指标，较白 蛋白灵敏。3、肌酐身高指数：肌酐在肌肉组织生成后进入血循环， 由尿排出，根据尿中排出肌酐的多少
4、来判断肌肉组织的大小。正常值为90100%。低于60%为 严重营养不良。4、氮平衡的估算、免疫功能、血浆氨基酸谱,一、能量代谢的监测：（一）估算法：1、基础热量消耗（BEE） 男：BEE（kcal）=66.4+13.7W+5H-6.8A 女：BEE（kcal）=65.5+9.6W+1.8H-4.7A 其中：W：体重，kg。H：身长，cm。A：年龄，岁。2、静息能量消耗（REE） 男：REE（kcal）=5.48H+11.51W-3.47A-189 女：BEE（kcal）=2.95H+8.73W-1.94A+252,（一）实测法：1、直接测热法：2、间接测热法：3、双标记水法： 见书P304,第
5、二章 营养代谢及供给标准能量需要量及来源一、 能量的需要量：危重病人的总热量消耗由三部分组成：基础热量消耗满足病人住院活动所需满足危重病人应激所需总热量消耗=基础热量消耗X活动系数X应激系数活动系数：应激系数：,一、能量的来源：1、能量的三大来源：碳水化合物（糖）：供能占6070%，每克碳水化合物 可产生16.7J（4cal）的热量。脂肪：供能可占30%，每克脂肪可产生36.7J（9 cal）的 热量。蛋白质：供能占1014%，蛋白质可产生16.7J（4cal） 的热量。 碳水化合物和脂肪是主要的供能物质，蛋白质则主要作为机体的组成成分。为充分发挥蛋白质的功能，必须供给充分、平衡的能量。,2、
6、“单一能量系统”的缺点： 在肠外营养中最佳的能量来源是糖和脂肪组成的双能源。最佳的碳水化合物是葡萄糖。 葡萄糖在过去的肠外营养中，常作为唯一的能量来源，但现已证明有许多缺点：容易导致高血糖。肝脏的脂肪浸润。消耗大量的氧，产生大量的二氧化碳。缺乏必须脂肪酸。,3、“双重能量系统”的优点：1）混合液可以配制成成等渗的，单位体积含热量高。2）比单一能量系统更为有效，具有更佳的省氮效应。3）能避免单独输注葡萄糖所引起的高血糖、高渗、肝脂 肪 浸润，减少二氧化碳的产生，减轻肺的负荷。4）水、钠潴留显著减少。5）防止必须脂肪酸的缺乏。,水及电解质的需要量 正常成人每日电解质的需要量是： 钠100120mm
7、ol,钾80120mmol，钙810mmol，镁1215mmol，磷1416mmol。氮的来源 来源于蛋白质，其中以动物性蛋白质营养利用价值最高，因其含有大量的必须氨基酸。约6.25g蛋白质提供1g氮，正常人每日约需氮1215g。 临床上通过给予氨基酸来提供蛋白质。最佳的氨基酸是L-型氨基酸。全面平衡的氨基酸溶液更能被机体所利用。维生素和微量元素 维生素和微量元素不构成体内的能量物质，但却是正常组织功能所必须的。,第三章危重病人营养支持计划与实施 临床营养支持是指通过消化道以内或消化道以外的各种途径和方式，为病人提供机体所需的各种全面充足的营养物质，以达到预防和纠正营养不良的目的，同时起到增强
8、病人对严重创伤的耐受力、促进病人康复的一种重要手段。临床营养支持分为：胃肠内营养（EN）和胃肠外营养（PN）。完全胃肠外营养（TPN）和完全胃肠内营养（TEN）。营养支持途径的选择 选择标准是看胃肠道功能。只要胃肠道有一定的功能就要尽可能选择胃肠内营养。,第一节 胃肠内营养支持胃肠内营养膳食的分类一、完全膳食：所含的各种营养素齐全，摄入一定量能满足病人的需要，可作为膳食补充，用于正餐间以增加热量与营养，也可替代膳食以取消正餐。1、要素膳： 其氮源为氨基酸混合物或蛋白质水解物，以不需消化或很易消化的糖类为能源，混以矿物质、维生素及少量脂肪组成。 能为人体提供必须的能量及营养，又无需消化即可直接或
9、接近直接吸收和利用，同时又能抑制胰腺的外分泌，可用于胰腺炎病人。 如：百普素、百普力。,2、非要素膳： 其氮源为整蛋白。 匀浆膳：采用天然食物经捣碎制备而成。 适用于消化道功能较好的病人。 如：能全素、能全力。二、不完全膳食：是以某种或某类营养素为主的膳食。以适合病人的特殊需要。三、特殊应用膳食：是指专门为婴儿、创伤患者、肝功能衰竭、肾功能衰竭等患者配制的膳食。,肠内营养的优点：1、食物通过肠道时，有助于改善消化系统的血液循环与 氧的供给。2、增进肠蠕动。3、促进肠道激素与免疫球蛋白的释放，有利于肠粘膜细 胞的生长，改善肠粘膜的渗透性，维护肠粘膜屏障功 能，减少细菌及毒素移位。4、抑制小肠粘膜
10、细胞和营养酶系的活性退化。5、营养物质经门脉系统吸收输送至肝脏，有利于蛋白质 的合成和代谢调节。6、费用低。,适应症 各种原因无法或不愿经口摄食或摄入食物不足以满足生理需要；胃肠道功能不足而小肠功能尚可切且可以耐受时，均可采用。禁忌症一、肠内营养的主要禁忌症：严重应激状态急性完全性肠梗阻或胃肠蠕动严重减慢的病人。上消化道出血顽固性呕吐、返流误吸急性胰腺炎病人急性期严重的腹腔内感染严重吸收不良综合征肠瘘。二、相对禁忌症：见书P316。,应用途径1、鼻胃管：2、胃造口：3、空肠造口：4、内窥镜下经皮造口：应用设备1、鼻胃管 输注泵,第二节 胃肠道外营养 胃肠道外营养又称为静脉营养，即经静脉输入达到
11、营养治疗目的的一种疗法。适应症 凡是营养不良或有营养不良可能，并且无胃肠道功能的患者都是静脉营养的适应症。 临床常见的静脉营养的指征有：术后至少45天不能经口服或镜鼻胃管进食的患者短肠综合征消化道瘘肠梗阻急性坏死性胰腺炎多发性内脏损伤败血症大面积烧伤炎性肠道疾病,美国肠内肠外营养协会理事会（ASPEN）于1996年提出了“TPN的应用准则”： 一、TPN作为常规治疗的一部分：1、 病人不能从胃肠道吸收营养。2、 大剂量化疗、放疗与骨髓移植的病人。3、 中度或重度急性胰腺炎。4、 胃肠道功能障碍引起的营养不良。5、 重度分解代谢的病人。,一、TPN对治疗有益：1、大手术710天内病人不能从肠道获
12、得足够的营养。2、中度应激710天内不能进食。3、肠外瘘。4、肠道炎性疾病。5、妊娠剧呕，持续57天以上的呕吐者。6、需进行大手术、大剂量化疗或其他处理的中度营养不良的病人。7、在710天内不能从胃肠道获得足够的营养的病人。8、炎性粘连性小肠梗阻。,一、应用TPN价值不大：1、轻度应激或创伤而营养不良，且胃肠功能在10天以内 能恢复的病人，小于20%的烧伤、轻度急性胰腺炎、轻度软组织损伤。2、手术后或应激后短期内胃肠功能即能恢复者。3、已证实疾病不能治疗的病人，如肿瘤已有广泛转移又无治疗方法。TPN不宜应用：1、胃肠道功能正常，能获得足够的营养。2、估计TPN应用不超过5天。3、需及早手术的病
13、人，不因应用TPN而延误时间。病人的预后提示不宜应用TPN，如病人已进入临终期、不可逆的昏迷等。,常用的营养制剂一、葡萄糖：是最常用的能源物质。具有以下特点：机体各器官都能利用葡萄糖具有维持热量，节省蛋白消耗的作用血糖、尿糖监测方便，费用低廉制备方便，价格便宜。葡萄糖在过去静脉营养中，常作为唯一的能量来源，现证明有很多缺点。二、脂肪乳剂： 为双能源物质之一。具有以下优点：是等渗的，含热量高和葡萄糖组成双能源系统，比单一能量系统代谢更为有效，具有更加的省氮效应可避免单独应用葡萄糖引起的并发症防止必需脂肪酸的缺乏。,一、复方氨基酸： 是静脉营养的基本供氮物质。目前有两大类：适合于大多数病人的平衡氨
14、基酸注射液，如凡命。另一类是适合特殊病人的制剂。如肝昏迷时应用的富含支链氨基酸制剂。二、维生素及微量元素： 现临床应用的均为制成的混合液。如水乐维它、维它利匹特、安达美。,应用方法1、中心静脉途径：2、周围静脉途径：静脉营养液的配制1、确定每日所需的总热量，根据总热量在确定糖、脂肪、蛋白的量。2、加入适量的电解质。根据病情加入复合维生素和微量元素。,配伍步骤1、将微量元素与电解质混合后加入氨基酸溶液中。2、将磷酸盐与葡萄糖混合。3、将1、2两种混合液同时转入营养袋中。4、将脂溶性维生素和水溶性维生素混合后加入脂肪乳中，而后转入营养袋中。,肠外营养的并发症一、穿刺管引起的并发症：血栓、静脉炎、气
15、胸、皮下血肿二、感染：插管或营养液配制过程中带来的感染。三、代谢并发症：1、氨基酸水平不正常。2、糖代谢紊乱。3、肝功能异常。4、胆囊炎、胆石症。5、代谢性骨病。,细菌移位细菌移位是指肠腔内的活菌进入正常无菌组织。细菌移位不仅限于细菌，一些惰性颗粒、大分子化合物及细菌毒素也能通过粘膜进入血液。肠道的淋巴样组织、网状内皮系统、肝、脾一起构成肠道的免疫系统，以防止细菌侵入内环境。当某种因素或疾病损伤肠粘膜时，细菌就会进入内环境，造成损害。长期的肠外营养可导致细菌移位，必须提供特殊的营养素，如谷氨酰胺、膳食纤维。膳食纤维可促进粘液产生，使细菌不易附于上皮细胞形成菌落。同时，膳食纤维对粘膜结构的完整性
16、有显著的保护作用。谷氨酰胺能提供肠道大部分的能量需要，提供肝尿素及糖原新生的前体，维持肠粘膜的屏障作用。,第八篇 急救技术与操作第四章 机械通气 机械通气是以机械装置代替或辅助呼吸肌工作的过程。 机械通气是一种呼吸支持技术，并不能消除呼吸衰竭的病因，只是为呼吸衰竭的治疗创造条件或争取时间。随着近代科学技术的发展，以及通气理论的不断进步和完善，呼吸机的性能日趋完善，安全性能也逐步提高，临床应用越来越广泛，极大地提高了危重病人的救治成功率。 在临床工作中，正确地选用呼吸机和通气方式，合理地调节通气参数，有效地达到人工通气的治疗目的，尽可能地减少并发症的发生，是实施机械通气的关键。,机械通气的治疗作
17、用一、改善通气功能 应用气管插管或气管切开保持呼吸道通畅，同时以机械的正压通气维持足够的通气量，保证患者所需要的肺泡通气。二、改善气体交换功能 应用呼气末正压呼吸或延长吸气时间、增加吸气平台压等方法，可使气体在肺内均匀分布，纠正通气/血流比例失调，减少肺内分流，提高氧分压。三、减少呼吸功 机械通气可减少呼吸肌的负担，逆转呼吸肌的疲劳，节约心脏的储备能力，降低其氧消耗量，有利于改善缺氧状态，减轻心脏的负荷。,四、肺保护性通气 预防和纠正因神经肌肉或疼痛限制呼吸肌所致的肺不张，以及用于休克、败血症、严重创伤情况下的呼吸衰竭预防；为麻醉中使用镇静剂、肌松药提供呼吸保障。五、肺内雾化吸入六、通过控制性
18、过度通气降低颅内压 在颅脑损伤、开颅手术后，通过控制性过度通气，使PaCO2降低，可使颅内压下降。机械通气的应用指征一、机械通气治疗的呼吸生理指标对于成人患者呼吸功能障碍者，达到下列标准任何一项，即应考虑采取机械通气治疗。 表：见书P364。,二、机械通气的适应症各种原因所致的急、慢性呼吸衰竭均是治疗的适应症。 1、急性呼吸衰竭：如电击、溺水、脑血管意外、药物 中毒、心跳骤停、神经肌肉疾病所致的呼吸障碍。 2、慢性阻塞性肺病所致的呼吸衰竭。 3、围手术期。 4、各种原因所致的ARDS。 5、中枢性呼吸衰竭：脑外伤、脑水肿、镇静剂过量。 6、周围性呼吸衰竭：重症肌无力、格林巴利综合征、 多发性肌
19、炎。,机械通气的禁忌症一、肺大泡、肺囊肿、气胸、血气胸、纵膈气肿。二、大咯血或误吸引起的窒息性呼吸衰竭。三、活动性肺结核或结核播散时。四、支气管胸膜瘘。五、失血性休克未补充血容量以前。, 主要通气参数的意义和设置一、潮气量（VT） 是指平静呼吸时每次吸入或呼出的气体总量。在机械通气时，是指患者通过呼吸机每次吸入或呼出的气体量。812ml/kg是常用的范围。二、通气频率（RR） 通气频率是指每分钟机械通气的次数。通气频率反映呼吸周期的长短。选择通气频率与选择通气模式有关，并要考虑机体代谢率、自主呼吸水平等。通常设置频率为1220次/分。三、每分钟通气量（MT） 每分钟通气量 = 通气频率X潮气量
20、，通常为68L/分。,四、吸气与呼气时间比（I/E） 正常人平静呼吸时吸/呼比为1：21：1.5。主要根据病情需要进行调节。当吸/呼比超过1/1时即为反比通气。五、触发灵敏度六、吸入氧浓度（FiO2） 呼吸机可以在21100%之间随意调整氧浓度。机械通气的初期，为迅速纠正缺氧，可短时间内给予高浓度的氧，甚至可吸入纯氧，但长时间吸入高浓度的氧可导致氧中毒。一般来说，吸氧浓度超过60%不应大于6小时，通常选用低于50%的吸氧浓度。七、吸气压力,八、呼气末正压（PEEP） 借助于呼吸机使呼气末气道压力高于大气压。 优点：增加肺泡内压和功能残气量，在整个呼吸周期 维持肺泡的通畅，有利于氧向血液内弥散。
21、 使萎陷的肺泡复张。 对容量和血管外肺水的肺内分布产生有利影响。 改善通气血流比。 增加肺的顺应性，减少呼吸功。,副作用： 增加气道压，减少回心血量，减少心输出量 及重要脏器的血液灌注。 增加肺气压伤的危险。 选择PEEP应由低到高，逐步增加。一般调节范围为0.52.5Kpa。九、湿化器的温度调节 通常湿化器的温度设定在3234。,第三节 常用机械通气模式常用机械通气模式及特点主要分为两大类：控制性通气模式和辅助性通气模式。 一、间歇正压通气（IPPV） 也称为机械控制通气（CV）。呼吸机按预设的参数为患者提供通气支持，通气频率、潮气量和吸/呼比完全由呼吸机控制。应用于呼吸微弱或完全停止的病人
22、。优点：最大限度地减少呼吸作功，容易操作，使用方便。缺点：呼吸机与患者自主呼吸不易协调，增加了镇静剂和肌松剂的使用机会，给撤机带来困难。 IPPV分定容型和定压型两类。,二、辅助通气（AV） 由患者吸气触发，呼吸机以预设的条件提供通气辅助，呼吸频率由患者控制，而呼吸方式和潮气量由呼吸机控制。 优点：呼吸机与自主呼吸容易同步。缺点：当自主呼吸不稳定时，容易发生通气不足，和通气过 度。 三、辅助-控制通气（AV/CV） 也称同步间歇正压通气。一般通气靠患者触发，当患者吸气不能触发时，则以控制通气替代。因此，触发时为辅助通气，没有触发时为控制通气。优点：安全。,四、压力控制通气（PCV） 吸气向呼气
23、转换采用时间切换。 优点：将气道压力控制在一定水平，减少气压伤的发 生，有利于肺泡充盈和肺内气体交换。 缺点：潮气量随胸肺顺应性和气道阻力而变化，需要 密切 的监测。五、持续气道正压呼吸（CPAP） 在整个呼吸周期中，给以一定的气道正压，从而达到防止呼吸道及肺萎陷的作用。,六、间歇指令性通气（IMV） 是指在自主呼吸的同时，间歇给予IPPV，是控制通气和自主呼吸的结合。机械呼吸和自主呼吸的比例可以调节。 优点：有利于自主呼吸的锻炼和提高。 缺点：容易发生人机对抗，出现不同步。现已少用。七、同步间歇指令性通气（SIMV） 患者在同步间歇强制通气的间歇内进行自主呼吸。 优点：减少了人机对抗。是目前
24、广泛应用的一种通气 模式。,八、压力支持通气（PSV） 是一种辅助通气模式，在患者吸气时，呼吸机提供一恒定的气道压力克服气道阻力和扩张肺脏以辅助患者的自主吸气量。 PSV时，需设定吸气时的压力触发水平和压力支持水平，而呼吸频率、潮气量、吸气和呼气时间均由患者自己调节。 优点：减少呼吸作功，人机易于协调。 缺点：必须由自主呼吸触发，当自主呼吸不稳定时 ，有危险性。,九、分钟指令性通气（MMV） 设定每分钟最小通气量、潮气量后，若患者自主呼吸较强，能够达到所设定的每分钟最小通气量时，呼吸机则不给予机械通气。若自主呼吸达不到每分钟最小通气量，呼吸机就会自动启动机械通气。若自主呼吸停止，则完全按照所设
25、定的每分钟最小通气量行机械通气。 优点：1、一般不会因自主呼吸的减弱导致通气不足。 2、有利于从机械通气向自主呼吸过度。 3、减少人工监测和调节呼吸机的次数。 缺点：1、浅快的呼吸，易导致肺泡通气量不足。 2、自主呼吸波动量较大时，尤其是自主呼吸 突然停止时，易造成窒息。,十、特殊的机械通气-高频通气（HFV） 通气频率超过正常呼吸频率的4倍的机械通气。在成人指高于61次/分，潮气量小于150ml，吸气时间短为0.0010.1秒。 （一） 高频正压通气（HFPPV） （二） 高频喷射通气（HFJV） （三） 高频振荡通气（HFOV）,第四节 机械通气常见并发症及机械故障的处理 由参数调节不当、
26、机械故障、护理不当造成。 一、通气不足： 常见原因：参数设置或调节不当，造成人机对抗。 封闭不严。 管路漏气。 二、通气过度： 常见原因：呼吸机参数调节过大。 三、低血压、休克： 正压通气减少回心血量和心输出量。,四、气压伤： 是正压通气的严重并发症。临床表现为气胸、气腹、皮下气肿、空气栓塞等。 防治：合理选用通气模式及适当的通气参数。五、肺不张： 常发生于长期低通气患者及导管插入过深、痰液阻塞、 肺部感染、吸入纯氧导致吸入性肺不张等。 防治：采用叹息通气，限制氧流量在50%以下，导管不要过深，湿化，吸痰等。,六、肺部感染： 人工气道和机械通气，破坏了正常的呼吸道生理屏障；镇静剂的使用使咳嗽反
27、射减弱；吸痰管、呼吸机管路、湿化器等消毒不严；营养不良；均可造成肺部感染。 七、胃肠胀气、上消化道出血： 常见原因：面罩加压吸氧或气管套管密闭不严，气体进入胃肠道，导致胃肠胀气。 处理：放置胃管。 应激性溃疡导致消化道出血，呼吸机加重胃肠道缺血，加重胃肠道出血，可给予胃黏膜保护剂和H2受体阻滞剂等。,一、钠水潴留：回心血量减少，引起抗利尿激素分泌增 加，引起钠水潴留。二、深部血栓形成： 长期卧床、血容量不足、脱水、血流缓慢等。常见报警原因及处理一、气道压力过高报警1、气道阻塞、窒息：呼吸道分泌物过多、气管痉挛、痰 痂阻塞等。2、人机对抗：3、吸气压设置过低：,二、气道压力过低报警1、管路漏气2
28、、气管导管套囊破裂或充气不足3、气源不足三、低分钟通气量报警 1、每分钟呼出量低限设置过高 2、管路漏气 3、患者呼吸功能不全 4、通气受阻或不畅,四、高分钟通气量报警1、每分钟呼出量高限设置过低2、呼吸频率过快3、潮气量设定过高五、吸/呼比报警 主要是调节不当六、呼吸机不工作1、呼吸机故障2、停电、电源脱落,第三节 机械通气的撤离与撤离后的辅助治疗机械通气的撤离 一、撤离呼吸机的时机 一旦病情好转即应尽早撤机。否则容易形成对呼吸机的依赖或出现并发症。临床常用的撤机指标： 1、中枢神经功能正常、神志清醒。 2、感染控制，循环平稳，营养状态良好。 3、自主呼吸较强，咳嗽有力。 肾功能正常。,三、呼吸机撤离方法 1、直接脱机：适用于术后患者。 2、间断T型管试验性脱机： 3、持续气道正压（CPAP）脱机：呼气相正压一定程度上增加病人气道阻力，有利于呼吸肌功能的恢复。 4、同步间歇指令（SIMV）脱机：逐步减少通气次数。 5、压力支持（PSV）脱机：逐步降低压力水平。 6、人工手法辅助撤机：用呼吸囊手法辅助。 四、撤机后的辅助治疗 撤机后可给予面罩或鼻导管吸氧，同时治疗呼吸功能不全。另外，要进行气道护理。,
