1、成功病例分享,自治区第一济困医院妇产科张志红主治医师,凶险型前置胎盘,,1. 病例汇报,2. 诊断依据,3. 诊疗经过,4. 经验总结,内容,,病例汇报,女性患者，34岁，G4P1，住院号：20153219，于2015年5月4日10时29分，因“停经38+2周，自觉下腹部不适1天”入院。孕妇平素月经规律，LMP：2014年08月09日，EDC：2015年05月16日。停经35天自测尿HCG阳性；停经38天因“先兆流产”住我科保胎治疗2周，痊愈出院。孕4+月自觉胎动至今，定期围产期检查。停经5+月在外院查四维彩超示：完全性前置胎盘，胎盘植入可能性大。,病例汇报,孕中晚期无皮肤瘙痒，无双下肢浮肿，
2、否认头晕、头痛、眼花、心慌、胸闷等症状，否认无痛性阴道流血史。现孕妇停经38+2周，昨晚开始自觉下腹部不适，偶有下腹疼痛，否认阴道流血、流水，今日以完全性前置胎盘、疤痕子宫、孕4产1孕38+2周收住我科。孕期孕妇精神好，饮食、睡眠好，大小便正常，孕期体重增长10Kg。既往史无特殊，妊娠4次，2006年剖宫产娩一男活婴 ，流产2次。无异常家族史。,,,入院查体,一般情况：T36.4，P80次/分，R20次/分，BP90/60mmHg，体重87kg；咽及扁桃体无充血水肿，心肺未闻及异常，腹部膨隆，于耻骨联合上三指可见一长约10cm的手术瘢痕，无压痛及反跳痛，无阴道流血、流水，双下肢水肿阴性。产检：
3、宫高36cm，腹围112cm，估计胎重3500g，胎位LOA，胎心136次/分，骨盆外测量：24-26-19-8.5cm，未触及宫缩，肛诊及阴道内诊均未做。,,实验室检查,血常规：WBC 8.60109/L，RBC 3.51T/L,HGB 116g/L，HCT 32.30%,PLT 235109/L。尿常规：均为阴性。凝血四项：FIB 4.59g/L，余值正常。肝肾功、血糖、电解质：未见异常。心电图：窦性心律。4月29日门诊产科B超提示：胎头双顶径89mm，左枕前位，股骨径69mm，胎心142次/分，胎盘级，完全性前置胎盘，胎盘可见丰富血窦，羊水指数89mm，透声度尚可，胎儿颈周可见脐带绕颈现
4、象。胎心监护评分NST评9分，反应好。,,诊断依据,该患者既往有剖宫产史，此次妊娠为完全性前置胎盘，且胎盘附着于原子宫瘢痕部位，胎盘可见丰富血窦。结合其孕中期四维彩超，可诊断“凶险型前置胎盘”。,,凶险型前置胎盘命名,由Chattopadhyay1993年首先报道定义：胎盘覆盖在前次剖宫产切口疤痕上（前壁下段），伴或不伴有胎盘粘连、植入。现行凶险型前置胎盘的定义：既往有剖宫产史，此次妊娠为前置胎盘，且胎盘附着于原子宫瘢痕部位者，常伴有胎盘植入。前置胎盘伴胎盘植入凶险型前置胎盘,,前置胎盘伴胎盘植入示意图,,前置胎盘伴植入的产前诊断,（一）病史：,前置胎盘伴植入,临床表现,前置胎盘合并胎盘植入的
5、诊断主要根据临床表现及术中所见。对于无产前出血的前置胎盘，更要考虑胎盘植入的可能性。术中发现胎盘与宫壁无间隙，或胎盘附着处持续大量出血，应及时作出判断。 前置胎盘的临床诊断与处理指南（2013）,,（二）辅助检查： 生物物理方法：影像学诊断（重点）生物化学方法,,黑白超声,彩色多普勒超声,三维彩色多普勒超声,磁共振成 像(MRI),1、前置胎盘伴植入的影像学诊断,1,2,3,4,,胎盘内异常静脉血流,胎盘后血管侵入子宫肌层导致膀胱浆膜面界限不清,,产前如何诊断胎盘植入？,超声诊断胎盘内多个不规则的无回声区伴丰富血流信号和（或）膀胱连续性中断，强烈提示胎盘植入可能。其他征象：子宫肌层变薄（厚度1
6、mm），胎盘和子宫分界不清。 前置胎盘的临床诊断与处理指南（2013）经腹彩超产前诊断前置胎盘并发胎盘植入，敏感性为77.3%,特异性为98.4% 张力，中华妇产科杂志，2006，41(12):799-802,,凶险型前置胎盘的危害,产前、产时、产后出血胎盘植入子宫切除休克DIC羊水栓塞死亡 ？充分的病情交代很有必要！,,前置胎盘伴植入的处理决策,优化转诊流程在什么医院治疗？合理期待治疗在什么时候终止妊娠？重视围术期处理围术期怎么办？产后出血抢救怎样发挥多科协作及团队精神？,,（一）优化转诊流程,前置胎盘伴植入处理颇为棘手在期待过程中及时将患者成功转至综合实力强、具备高素质医疗团队高水平NIC
7、U的医疗中心,,（二）合理期待治疗,使用宫缩抑制剂抑制宫缩 糖皮质激素促进胎肺成熟 酌情使用抗生素预防感染 改善患者营养状况、尽力纠正贫血 关注胎儿生长发育状况 终止妊娠时机（考虑胎儿和母亲）,,（三）围术期处理 医患沟通,择期剖宫产优于急诊剖宫产 “不打无准备的仗”术前医患沟通 杜绝医疗纠纷,,重视围术期处理,人员配备,手术人员（胜任复杂性子宫切除术）巡回护士、医师（联络员、沟通员）麻醉医师新生儿医师 检验科医师 介入医师、外勤工人等,,重视围术期处理,物资准备,备血、抢救物资、手术器械（必要时介入）建立恰当静脉通道准确估计术前、术中及术后出血,,重视围术期处理,手术技巧,腹壁切口选择 膀胱
8、粘连的处理 避免输尿管损伤的方法 子宫切口选择,,关于子宫切除问题,子宫切除时机：完全植入性前置胎盘植入在子宫切口部、数分钟内出血2000ml者保守性处理出血无明显减少强调病灶下的子宫切除（接近全切）切宫前快速钳夹子宫动脉,,（四）产后出血抢救,出血量1500ml,继续抗休克和病因治疗容量治疗DIC的治疗使用血管活性药物纠正酸中毒应用抗生素必要时子宫动脉栓塞或子宫切除术重要脏器功能保护：心、脑、肺、肾等重症监护（麻醉科、血液科、ICU等）,三级急救处理,,“血液包”服务-理论上是最理想的大出血的替代疗法,全成分的血液制品可以在不到15分钟的时间里被收集、分配以及运送到手术室、产房及急诊科。,,
9、诊疗经过,患者于5月5日在腰硬联合麻醉下行二次剖宫产术时，打开腹膜后，见子宫未旋转，子宫前壁血管怒张，暴露子宫下段，子宫下段饱满，表面可见数条粗细不等的血管怒张、迂曲走行，延至膀胱前后壁。在快速输液、输血（红细胞悬液2U）下，行子宫体纵行切口，切开子宫壁，见胎盘植入子宫前壁，出血迅猛，立即胎盘打洞，快速娩出胎儿，胎儿娩出方式：徒手托出，以头位LOA娩出1个足月、女、活婴，Apgar评9分，体重3400g。,诊疗经过,因出血凶猛，数分钟内失血约1500ml，产妇血压下降明显，波动在80/50-90/60mmHg，心率在80-100次/分，血氧饱和度98%，并出现皮肤、粘膜苍白，胎盘完全覆盖宫颈内
10、口，并植入子宫瘢痕切口处的子宫肌层，累及子宫浆膜层，子宫颈完全受累，子宫下段出血汹涌，宫体注射、静脉滴注缩宫素40U，卡前列素氨丁三醇250ug宫体注射。效果欠佳。,,,诊疗经过,根据患者病情，无法保留子宫，故告知患者家属，必须行全子宫切除术，患者家属表示理解，同意全子宫切除，签字为证。以T形橡胶管环绕子宫下段，压迫子宫动静脉，人工剥离部分胎盘，快速缝合局部创面及子宫切口。急查血常规：WBC 14.30 109/L、HGB 68.00 g/L、RBC 2.10 1012/L、HCT 19.20 %、PLT 114.00 109/L。凝血组合：D-二聚体 4.75ug/ml、凝血酶时间 9.61
11、S，余值正常。,诊疗经过,生化全项：总蛋白 32.90 g/L、白蛋白 21.70 g/L，余值未见明显异常。快速大量输液、输血纠正休克，同时行全子宫切除术。手术顺利，腹腔放置引流管一根引流，麻醉效果满意，术中共计出血3500毫升，尿量1200毫升、色清，补液4750毫升，输红细胞悬液1200ml。切除子宫向家属过目后送病理检查进一步确诊。,,,术后康复,患者手术结束后，血压不平稳，血容量仍不足，病情危重，报病危，特级护理，继续给予输血、输液补充血容量，（术后输红细胞悬液800ml，血浆390ml）；予头孢哌酮舒巴坦及奥硝唑静点，抗炎治疗；并给予补钾、补液、保护胃黏膜、营养支持治疗；其生化提示
12、因失血致白蛋白明显偏低，予人血白蛋白输注，提升血浆白蛋白含量；静脉输注蔗糖铁纠正贫血治疗；定期腹部切口换药、理疗。,术后康复,经积极治疗，患者病情逐渐稳定。5月7日停病危、特级护理，改病重、一级护理；5月9日停病重；5月11日改二级护理。术后9天，给予腹部切口拆线，甲级愈合。报出院。出院时血常规：WBC 10.80 109/L、N 74.60 %、HGB 97.00 g/L、RBC 3.00 1012/L、HCT 27.20 %、PLT 230.00 109/L。凝血组合、肝肾功、电解质：均未见明显异常。,,,出院诊断,1、凶险型前置胎盘 2、失血性休克 3、产后出血 4、失血性贫血 5、疤痕
13、子宫 6、孕4产2孕38+3周LOA剖宫产娩一女婴重3400g评9分 7、全子宫切除术后,,出院医嘱及注意事项,注意休息，避免劳累，加强营养；禁同房、盆浴两个月，保持会阴清洁卫生；产后42天，门诊随访；坚持纯母乳喂养半年，母乳喂养咨询电话：日间0991-4871596、晚间0991-4875887；按国家规定休产假；如有异常，随时来院就诊。,,经验总结,根据术前孕周、胎盘定位、术中评估制定个体化手术方案,充分术前准备和良好手术技巧甚为重要！,目前尚无循证依据某种术式能普遍适用并改善患者预后,强调：胎盘不强行剥离正确估计出血量大出血时及时补充凝血因子切宫决定即谨慎又果断关注术后2-3小时,,临床处理体会,周密的诊疗方案充分的准备：让上级主任或医务部知道，帮助你协调各部门与病人的沟通（多次）等产科成功的金科玉律：永远要提早一步问自己：每一步都做对了吗？,,预防措施,降低凶险性前置胎盘发生： 提倡阴道分娩 降低剖宫产率改善凶险性前置胎盘结局： 做好充分风险评估 做好充分术前准备,,Thank You !,
