1、胎盘植入诊治指南（2015）,定义,胎盘绒毛异常侵入子宫肌层称为胎盘植入。1、侵入子宫浅肌层为胎盘粘连（placenta accreta）2、侵入子宫深肌层为胎盘植入（placenta increta）3、穿透子宫壁达子宫浆膜层、甚至侵入子宫比邻器官时为穿透性胎盘植入（placenta percreta）。4、依据植入面积分为完全性和部分性胎盘植入。,诊断依据：,诊断胎盘植入诊断主要依据高危因素、症状、体征及辅助检查。但胎盘植入患者的临床症状和体征在分娩前较为少见，因此胎盘植入的分娩前诊断主要依靠临床高危因素结合彩色多普勒超声和/或MRI征象，最终确诊需要根据手术中或分娩时所见或分娩后的病理学
2、诊断,胎盘植入的临床表现及体征,发生于子宫体部胎盘植入患者产前常无明显临床表现但由于胎盘植入多合并前置胎盘，因此常见症状是产前反复、无痛性阴道流血。而穿透性胎盘植入合并子宫破裂患者可诉腹痛，多伴胎心率变化。胎盘植入者分娩后主要表现为胎盘娩出不完整，或胎盘娩出后发现胎盘母体面不完整，或胎儿娩出后超过30 min，胎盘仍不能自行剥离，伴或不伴阴道出血，行徒手取胎盘时剥离困难或发现胎盘与子宫肌壁粘连紧密无缝隙。,产前处理,1、使用铁剂、叶酸等药物治疗，以维持正常血红蛋白水平。2、每34周进行1次超声检查，以评估胎盘位置、胎盘植入深度及胎儿发育情况。3、当临床上高度怀疑胎盘植入但该医疗单位不具备胎盘植
3、入处置条件时，应在保证患者安全的前提下及时将患者转运至有处置条件的医院进一步治疗。4、目前，分娩孕周选择仍有争议，推荐妊娠3436周分娩，可以改善母儿结局 。,分娩方式选择,1.阴道分娩 2.剖宫产,阴道分娩,胎盘植入患者常进行计划分娩，多以剖宫产终止妊娠，阴道分娩主要见于产前未诊断而分娩后才确诊胎盘植入者。成功阴道分娩取决于是否合并前置胎盘以及有无其他剖宫产指征,剖宫产,胎盘植入患者多为剖宫产分娩，尤其合并前置胎盘和/或合并其他剖宫产指征者。腹壁切口可个体化选择，考虑腹腔严重粘连和/或需要腹腔其他操作的患者宜选择腹部纵切口，方便腹腔探查与手术操作。子宫切口依胎盘附着位置而定，原则上应避开胎盘
4、或胎盘主体部分,手术麻醉,胎盘植入患者出血量多达1 0008 000 ml，因低血压及凝血功能障碍有增加脊椎硬膜外血肿的风险，选择全身麻醉，或手术过程中将区域性麻醉改为经气管全身麻醉较为安全，且便于扩大手术范围和延长手术时间,防治产后出血的措施,血管阻断术子宫压迫缝合术宫腔填塞等,分娩后子宫和胎盘的处理,（一）胎盘原位保留（leaving the placenta in situ）1）部分胎盘和/或部分子宫壁切除，然后行子宫缝合和/或子宫重建2）胎盘原位保留，部分胎盘植入或完全性胎盘植入均可以行胎盘原位保留,监测及治疗,（1）感染监测与抗生素使用：胎盘植入保守治疗过程中感染发生率为18%28%
5、，在术前0.52.0 h内或麻醉开始时给予抗生素，使手术切口暴露时局部组织中已达到足以杀灭手术过程中入侵切口细菌的药物浓度。如果手术时间超过3 h，或失血量1 500 ml，可在手术中再次给抗生素预防感染。抗生素的有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术结束后4 h，总的预防用药时间为24 h，必要时延长至48 h。但污染手术可依据患者感染情况延长抗生素使用时间。对手术前已形成感染者，应根据药敏结果选用抗生素，一般宜用至体温正常、症状消退后7296 h。对感染不能控制者，宜尽早行子宫切除术。（2）化疗药物：氨甲蝶呤为胎盘植入患者保守治疗的辅助用药，但治疗效果有争论。以往认为采用氨甲蝶呤治疗可以提高
6、保守治疗成功率，但近年发现，氨甲蝶呤治疗并不能改善胎盘植入患者的结局。由于胎盘植入患者应用氨甲蝶呤的剂量、治疗周期、治疗效果等尚不明确，且存在化疗不良反应，近期文献均不支持氨甲蝶呤用于胎盘植入患者的保守治疗。,子宫切除,子宫切除已成为治疗胎盘植入患者合并产后出血的主要措施。当患者有下列情况时应行子宫切除术：（1）产前或产时子宫大量出血，保守治疗效果差；（2）保守治疗过程中出现严重出血及感染；（3）子宫破裂修补困难；（4）其他因素需行切除子宫,大量输血策略,胎盘植入患者手术创面大，手术止血困难，腹腔脏器暴露时间长，容易出现“致死性三联征”，即低体温、酸中毒和凝血功能障碍。在快速明确止血的同时，应早期使用血液或血液制品。推荐红细胞新鲜冰冻血浆血小板的比例为111出现凝血功能障碍时恰当使用凝血因子产品（重组活化凝血因子）和氨甲环酸。同时应预防和治疗低体温、酸中毒及低钙血症,总结：,
