1、心力衰竭药物治疗与研究进展,一、心力衰竭的流行病学研究,1、美国有00万心力衰竭病人2、每年新增40 万心力衰竭病人3 、近20年因心力衰竭住院病人增加4倍, 医疗费用显著增加(美国从1989年104亿美元到目前的340亿美元)4 、5年存活率约30%-40%, 四级心力衰竭病人1年存活率只有50%,二、 对心力衰竭的认识过程1、40s-60s：认为心力衰竭病变局限于心脏。2、60s-80s：除心脏病变外，外周血管功能改变增加心脏前后负荷。3、80s-90s：神经体液改变加重心力衰竭。4、90s以后：神经、体液、免疫和炎症等多因素参与心力衰竭的发生发展过程。,三、心力衰竭时机体的代偿反应1、心
2、脏代偿反应： 1）、心率 2）、心脏扩张 3）、心肌肥大2 、心外代偿反应： 1) 、血容量增加 2) 、血液重新分配 3) 、红细胞增多,4) 、组织细胞利用氧的能力增强3 、神经体液代偿反应 1) 、交感-肾上腺髓质兴奋 2) 、肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活 3) 、其它,四、心力衰竭的分类1 、左心衰竭和右心衰竭2 、收缩性心力衰竭和舒张性心力衰竭,五、心力衰竭患者选用药物的原则 1、心力衰竭选药的条件1)、短期内能缓解主要症状的药物有：利尿剂、地高辛、ACEI、哌唑嗪2)、能长期增加运动量，改善生活质量的药物有：地高辛、ACEI3)、单一用药即可达到治疗目的：短期内大部分药物有效。
3、,4)、降低病死率：ACEI、肼苯哒嗪+硝酸酯类可能改善心衰的自然病程，降低病死率。 5)、安全性：哌唑嗪副作用较轻，相对安全，其它药物安全范围较狭窄。6)、大部分治疗心衰的药物可以耐受，地高辛、利尿剂和哌唑嗪等耐受性良好。 到目前为止，没有一种药物能满足上述所有条件。,2、治疗心衰药物的作用和临床评价1)、利尿剂：利尿排钠，排除体内过多的液体，减轻前负荷，降低左心室充盈压，减轻肺淤血，对改善劳力性呼吸困难、夜间阵发性呼吸困难效果好，但利尿药作用有限，不能加强心肌收缩力和减轻心脏后负荷，长期单用疗效不甚满意，且可引起电解质、脂质和糖代谢紊乱，引起低血钾和低血镁，加重洋地黄中毒，诱发各类心律失常
4、。,2、地高辛：增加心肌细胞内Ca+，加强心肌收缩力，减慢心率，抑制房室传导，对中度和重度心衰患者确能增加心博出量和射血分数并可增加运动耐量。但强心甙对轻度心衰，特别是窦性心律者疗效可疑，对极为严重的心衰疗效也不够理想，因其强心作用是有限的，安全范围窄，一般治疗量已接近中毒量的60%，住院病人的毒性发生率一般在15-20%。目前认为对于长期强心甙治疗的唯一适应症是房颤时用它控制心室率。,3)、ACEI：抑制血管紧张素转化酶（ACE），使血管紧张素II（Ang II）生成，缓激肽（BK），扩张血管，减轻心脏前后负荷，对心肌重构具有逆转作用，为广泛应用的血管扩张剂，除改善血流动力学变化外，还可拮抗
5、心衰时神经体液改变，改善心衰的自然病程。 4)、钙拮抗剂：由于其负性肌力作用，不,应作为一般的血管扩张药用于心衰的治疗，但对舒张功能不全性心衰有利。 5)、肼苯哒嗪+硝心痛：除减轻心衰症状外，可降低病死率。6)、哌唑嗪：阻断1-受体，扩张血管，减轻心脏前后负荷，能迅速缓解症状，但易发生耐药，长期应用不能降低病死率。 心衰治疗观点的演变：改善症状改善生活质量延长寿命，提高存活率。,3 、各种类型心衰的治疗原则 1)收缩功能不全所致的心衰(1)、轻度心衰：利尿剂噻嗪类利尿剂（与保钾利尿剂合用），间歇使用4-5日，停服2-3日，疗效明显，则单独应用。地高辛如患者为心房颤动或用利尿药后症状改善不满意，
6、可加用地高辛，多用维持量疗法（0.125-0.5 mg/d）。ACEI因其可能延缓心衰的病理变化，提高存活率，故主张一开始就用ACEI。,(2) 、中度心衰：开始即用利尿药+地高辛，利尿药间歇应用，地高辛采用维持量疗法，心率较快者开始可用负荷量（0.5mg即服，然后0.25mg，每6小时1次），一日后即改为0.25mg/d，疗效不满意可加用血管扩张剂。(3)、重度心衰：开始即采用三联疗法利尿剂+地高辛+血管扩张药开始可采用髓袢利尿剂加服保钾利尿药，疗效不佳，可短时静脉滴注速尿数日（或=250mg/d）。,多数学者认为地高辛对中重度心衰最好，一般需采用负荷量。血管扩张剂：采用ACEI应从小剂量开
7、始，如卡托普利6.25mg tid,逐日增量,一般不超过75mg/d,如患者仍感呼吸困难,可加用硝酸酯类,对夜间阵发性呼吸困难十分严重者,可于睡前肌注2-3mg吗啡,常有显效,但不应超过2-3次.,2)、舒张功能不全所致的心衰 舒张功能不全引起的心衰约占1/3，此类心衰对即往的标准治疗方案反应欠佳，强心甙往往对其有害无益，区别舒张抑或功能不全所致心衰具有重要意义。对于舒张功能不全所致的心衰的治疗建议如下:寻找和治疗基本病因：如实行有效的降压治疗，使用硝酸盐、 b阻滞剂、钙结抗剂、PCI、搭桥手术等积极改善,心肌缺血，对主动脉瓣狭窄进行瓣膜置换。在心肌肥厚的患者，应选择可有效逆转心肌肥厚的药物如
8、ACEI、ARB、钙拮抗剂和受体阻滞剂,使用醛固酮拮抗剂安体舒通、ACEI或积极实行血运重建以预防心肌纤维化； 降低肺静脉压：如限制钠摄入量、使用利尿剂和硝酸盐减少静脉回流，但应注意保持足够的左室充盈压以避免左室充盈量和心输出量的明显下降；,维持窦性心律和心房收缩：如DHF并发心房颤动，应尽可能转复窦性心律；如安装起搏器应考虑房室顺序起搏； 维持适宜的心室率和心室充盈时间：应尽可能地使静息状态下心率维持在60次/分左右。如心率增快可使用受体阻滞剂和钙拮抗剂，如合并反复发作的室上性心动过速可考虑射频消融治疗；改善左室舒张早期充盈：目前已知钙离子拮抗剂、环磷酸腺苷、儿茶酚胺类,药物和磷酸二酯酶抑制
9、剂四类药物可明显增加左室松弛速率和舒张早期充盈，因而被称为正性松弛剂，但后两类药物可导致心律失常和细胞坏死，在SHF患者中已证明可增加死亡率，临床应用受到限制，而钙拮抗剂和环磷酸腺苷则可作为治疗DHF的首选药物；慎用洋地黄：洋地黄可增加细胞内钙负荷，对左室舒张功能有弊无利，但当DHF合并快速心室率的心房颤动时则可使用；,混合性心力衰竭的治疗：在利尿剂治疗的基础上，如为单纯DHF患者，具有负性肌力作用的钙离子拮抗剂应为首选药物；如为血流动力学稳定的混合性心衰患者，ACEI和受体阻滞剂应为首选药物；如为血流动力学不稳定的混合性心衰患者，环磷酸腺苷和磷酸二酯酶抑制剂应为首选药物。,六、心力衰竭治疗药物研究动态1 、细胞因子与炎症反应2 、内皮素-1 受体阻断剂3 、醛固酮受体拮抗剂4 、他汀类药物,
