1、颅神经损害表现的定位诊断 简 介 n 脑神经（ cranial nerves）是与脑相连的周 围神经，共有 12对，罗马数字命名。 n I嗅 II视 III动眼 n IV滑 V叉 VI外展 n VII面 VIII听 IX舌咽 n X迷 XI副 XII舌下全走完 n 第 I、 II对颅神经在脑内是其 II级和 III级的 神经纤维束，分别直接连于大脑与间脑。 n 其他 10对与脑干联系，脑干内有与其相关的 神经核。 n 除第 VII、 XII对颅神经外，余颅神经核的中 枢神经元均是双重支配的 n III、 IV对脑神经核位于中脑 n VVIII对脑神经核位于桥脑 n IXXII对脑神经核位于延髓
2、，第 IX对副神经 核的一部分位于上 5节颈髓前角 n 一般运动核的位置靠近中线，感觉核位于其外侧 n 脑神经含有感觉和运动纤维，支配头面部运 动感觉 感觉 神经： I、 II、 VIII 运动 神经： III、 IV、 VI、 XI、 XII 混合 运动神经： V、 IIV、 IX、 X n 第 III、 IIV、 IX、 X对脑神经含有副交感神 经纤维 一、 嗅神经（ I） 解剖生理基础 n 鼻腔内 嗅细胞 嗅神经 筛板 嗅球 嗅 束 外侧嗅纹 嗅中枢（颞叶沟回、海马回 前部及杏仁核） n 嗅觉系统是 唯一 不在丘脑换神经元，而将神 经冲动直接传到皮质的感觉系统 n 生理： 特殊内脏感觉
3、神经，传导嗅觉 嗅神经病变的定位诊断 n 1.嗅觉减退或消失 鼻腔局部病变：双侧症状，与传导路无关 前颅窝颅底骨折累及筛板 额叶底部肿瘤压迫嗅球、嗅束 n 2.嗅觉过敏 n 3.幻嗅 嗅中枢刺激性病变，见于颞叶癫痫 先兆期或颞叶海马附近肿瘤 二、 视 神 经（ II ） 解剖生理基础 感光细胞层 视网膜 双极细胞层 神经节细胞层 视觉感受器： 视锥细胞（黄斑） 中央部视 野 视杆细胞（周边） 周边视 野 n 双极神经细胞 神经节细胞 视神经 视 交叉 视束 外侧膝状体 视放射 视 皮质中枢（枕叶距状裂两侧楔叶和舌叶） n 视神经是 间脑 一部分，属于中枢神经系统的 白质。视神经外面包有三层脑膜
4、延续而来的 三层被膜，蛛网膜下腔也随之延续到视神经 周围，故而颅内压增高时，常出现视乳头水 肿。 n 1、视神经 n 2、视交叉中部 n 3、一侧视交叉 n 4、视束 n 5、视辐射下部 n 6、视辐射上部 n 7、视辐射全部 损害表现及定位 n 1、视力障碍与视野缺损 具有很大的 定位 价值 视野：眼球固定向前平视时所能看到的空间 （ 1） 视神经 同侧视力下降或全盲 常由视神经本身病变、 视神经受压迫或高颅压引起。 （ 2）视交叉损害 视交叉 正中 损害 双眼颞侧 全 盲 垂体瘤、咽鼓管瘤等压迫 视交叉外侧部 同侧眼鼻侧视 野缺损 罕见 双侧颈内动脉硬化 （ 3）视束损害 双眼对侧视野同向
5、性偏 盲 颞叶肿瘤向内侧压迫 （ 4）视辐射损害 部分受损： 下部 受损 双眼 对侧 视 野的 同向性上象限盲 颞叶后部肿瘤、血管病 上部 受损 双眼 对 侧 视野同向性 下 象 限盲 顶叶肿瘤、血管病 n 全部受损 双眼对侧视 野同向性偏盲，同时视野 中心部保存，称 黄斑回避 。 基底节区脑血管病 （ 5）枕叶视中枢损害 刺激性损害 对侧视野闪光型幻视 局限性病变 对侧象限盲 完全性损害 对侧偏盲，偏盲侧对光反 射存在，存在 黄斑回避 。 枕叶梗塞或出血、肿瘤压迫 n 2. 视乳头异常 （ 1）视乳头水肿 颅高压影响视网膜中央静脉 和淋巴回流所致。见于颅内占位、脑出血、蛛 网膜下腔出血、静脉
6、窦血栓形成等。 （ 2）视神经萎缩 视力减弱或消失，瞳孔扩大 ，对光反射减弱或消失 三 动眼、滑车和外展神经 n 解剖生理 动眼神经 运动核（眼外肌） 中脑红核 中脑 脚间窝 海绵窦 眶上裂 支配上睑提 肌、上直肌、下直肌、下斜肌、内直肌 E-W核（眼内肌） 睫状神经节 瞳孔括约肌 瞳孔缩小 睫状肌 晶体变厚 正中核 副交感纤维 内直肌 双眼辐辏运动 滑车神经 解剖生理：中脑滑车神经核 背侧顶盖 前髓帆 中脑下丘上方 海绵窦 眶上 裂 功能： 上斜肌 眼球向 外下 旋转 外展神经 解剖生理：脑桥展神经核 脑桥腹面与延 髓交界处 海绵窦 眶上裂 外直肌 功能： 外直肌 眼球 外展 损害表现及定位
7、 眼球运动障碍 复视 瞳孔改变 1. 眼球运动障碍 分为 周围性、核性、核间性及核上性 周围性 核性：多伴有邻近神经损害 核间性：内侧纵束 眼球水平同向运动 核上性： 侧视中枢 同向偏斜 皮质侧视中枢：额中回后部 皮质下侧视中枢：脑桥 眼外肌麻痹：眼球运动障碍 眼内肌麻痹：对光反射消失、调节辐辏反射障碍 全眼肌麻痹：眼内肌 +眼外肌 周围性眼肌麻痹 动眼神经 滑车神经 外展神经 眼外肌麻痹表现上睑下垂、外斜 视、眼球向上、向内及向下运动 受限，出现复视；眼内肌麻痹如 瞳孔散大、光反射及调节反射消 失。 见于颅内动脉瘤、结核性脑 膜炎、颅底肿瘤。 眼球向外下方运动受限，有复视 呈内斜视，眼球不能
8、向外方转动，有 复视 。 常见于鼻咽癌颅内转移、桥 小脑角肿瘤、糖尿病等。颅高压是受 压，可出现双侧麻痹 。 周围性损伤 ：可出现患侧 除外直肌、上斜肌外的全 部眼外肌的瘫痪， 上睑下 垂、瞳孔斜向外下方、瞳 孔散大、对光反射和调节 反射消失，复视。大多肌 麻痹松弛眼球稍向前突常 见于脑疝、颅内动脉瘤、 结核性脑膜炎、颅底肿瘤 等。 Oculamotor paralysis 右侧动眼神经损伤 外直肌瘫痪 产生内斜视 左侧展神经受损 右侧滑车神经受损 上斜肌瘫痪，眼球不能转向外下 方，下楼梯困难。俯视时出现轻 度内斜视和复视。 动眼、滑车、展神经合并麻痹 光反射调节反射消失 瞳孔散大 眼肌全部瘫
9、痪 眶上裂综合征 海绵窦血栓形成 核性眼肌麻痹 指脑干病变（ 血管病、炎症、肿瘤 ）致 眼球运动核（动眼、滑车、展神经核） 损害所引起的眼球运动障碍。 特点 : 双侧眼球运动障碍 脑干内临近结构的损害 分离性眼肌麻痹 动眼神经核与核下性麻痹的鉴别 动眼神经临近 结构 受累 不伴眼轮匝肌 麻痹 全眼肌麻痹 单侧 核下性 脑干临近结构 可正常 部分纤维致面神经核支 配眼轮匝肌 部分损伤分离性眼肌麻痹 双侧 核性 其他结构 瞳孔括约肌 眼轮匝肌 损伤程度 特征 损伤范围 核间性眼肌麻痹 n 内侧纵束连接一侧动眼 神经内直肌核与对侧外 展神经核，同时与脑桥 的侧视中枢联系，使眼 球水平同向运动。 n
10、病变时出现眼球协同运 动障碍，多见于 脑干腔 隙性梗死或多发性硬化 。 一侧脑桥被盖部病变，引起脑桥侧视中枢和 对侧已交叉的联络同侧动眼神经内直肌核的 内侧纵束同时受累。表现患侧眼球水平注视 时既不能内收又不能外展；对侧眼球水平注 视时不能内收，可以外展，但有水平眼震。 两眼向同侧注视时，患侧眼球不能 外展，对侧眼球内收正常。 后核间性眼肌麻痹 双眼向对侧注视时，患侧眼球不能内收 ，对侧眼球可以外展，伴单侧眼震。前核间性眼肌麻痹 一个半综合征 核上性眼肌麻痹 侧向凝视麻痹 皮质侧视中枢（额中回后部）受损： 破坏性病变：向病灶侧共同偏视。 刺激性病变：向病灶对侧共同偏视。 脑桥皮质下侧视中枢受损
11、： 破坏性病变：向病灶对侧偏视。 刺激性病变：向病灶侧偏视。 眼球向上运动机理 眼球向下运动机理 垂直凝视麻痹 n 上丘是眼球垂直同向运动的皮质下中枢，病变 时可引起眼球垂直运动障碍。 n 上丘上半受损时，双眼向上同向运动不能，称 Parinaud syndrome, 见于松果体瘤。 n 上丘上半刺激性病变出现双眼发作性转向上方 （ 动眼危象 ），见于脑炎后帕金森综合征等 。 n 上丘下半损害时，可引起两眼向下同向注视障 碍。 核上性眼肌麻痹特点： 双眼同时受累 无复视 反射性运动保存 患者双眼不能随意向一 侧运动，但该侧突然出现响声时，双眼可反 射性转向该侧。 2. 复视 双眼注视同一物体产
12、生两个影像 真像 假像 3. 瞳孔改变 n 瞳孔支配 n 动眼神经副交感纤维支配瞳孔括约肌，颈 上交感神经节的交感纤维支配瞳孔散大肌 。 n 普通光线下瞳孔直径 34mm 瞳孔缩小 n 颈上交感神经经路损伤。 n 一侧损伤见于 Horner综合征。 n 双侧损害则出现双侧瞳孔针尖 样缩小，见于脑桥出血、脑室 出血压迫脑干或镇静催眠药物 中毒。 瞳孔散大 见于动眼神经麻痹 阿托品类药物中毒 中脑受损 眼交通神经通路 瞳孔对光反射： 瞳孔括约肌 节后纤维 睫状神经节 动眼神经 两侧动眼神 经副核顶盖前区 上丘臂 两侧视束 视交叉 视网膜 视神经 损伤及表现 ： 患侧瞳孔间接对光反射消失 患侧瞳孔直
13、接对光反射消失 动眼神经损伤： 患侧瞳孔间接对光反射存在 患侧瞳孔直接对光反射消失 视神经损伤 ： （调节反射）瞳孔括约肌、 睫状肌 动眼神经 E-W 核 视网膜 视神经 视交叉 视束 外侧膝状体 枕叶纹状区 顶盖前区 动眼神经正中核（辐辏反射）两眼内直肌 辐辏及调节反射 是指注视近物是双眼会聚（辐辏）及 瞳孔缩小 （调节）的反射，两者合称集合反射 调节反射丧失：白喉（损伤睫状神经）、脑炎（损伤中脑） 辐辏反射丧失：帕金森综合征（由于肌强直）、中脑病变 阿 罗瞳孔 （ Argyll Robertson pupil）： 两侧瞳孔较小，大小不等，边缘不整，光反 射消失，调节反射存在。常见于 神经梅
14、毒 。 艾迪瞳孔（ Adies pupil ）： 一侧瞳孔散大，直接、间接光反射及调节反 射异常。 艾迪综合征 n 混合神经 n 最粗大的神经 n 三叉神经感觉核 三叉神经运动核 n 三个分支 眶上裂 眼神经 圆 孔 上颌神 经 卵圆孔 下颌神 经 三叉神经 感觉神经纤维 n 深感觉 三叉神经中脑核 n 触觉纤维 感觉主核 痛、温觉 三叉神经脊束 核 n 三叉丘系 丘脑 内囊 后肢 大脑皮质中央后回 感觉中枢的下 1/3部 感觉头面部分布 n 第一支：支配泪腺、眼球 、上睑、额顶部及鼻背部 皮肤 n 第二支：支配上颌牙及牙 龈、口腔顶和鼻腔及上颌 窦粘膜 眼裂及口裂间皮肤 n 第三支：支配下颌
15、牙齿、 下唇、牙龈、面颊外侧、 舌、耳颞区、颏部 口裂以下面部皮肤 三叉神经（ trigeminal nerve) 头面部感觉传导通路 感受器 皮肤 粘膜 三叉神经 周围突 三叉神经节 第 1级神经元 三叉神经根、三叉神经脊束 （中枢突） 三叉神经脑桥核 三叉神经脊束核 第 2级神经元 三叉丘系 交叉 腹后内侧核 第 3级神经元 丘脑上辐射 经内囊后肢 中央后回 下部 三叉神经 感受器 三叉神经 感受器 三叉神经 三叉神经节 感受器 三叉神经 三叉神经根、 三叉神经脊束 三叉神经节 感受器 三叉神经 第 级神经元 三叉神经根、 三叉神经脊束 三叉神经节 感受器 三叉神经 （中枢突） 第 级神经
16、元 三叉神经根、 三叉神经脊束 三叉神经节 感受器 三叉神经 （中枢突） 第 级神经元 三叉神经根、 三叉神经脊束 三叉神经节 感受器 三叉神经 三叉神经脑桥核 三叉神经脊束核 （中枢突） 第 级神经元 三叉神经根、 三叉神经脊束 三叉神经节 感受器 三叉神经 第 级神经元 三叉神经脑桥核 三叉神经脊束核 （中枢突） 第 级神经元 三叉神经根、 三叉神经脊束 三叉神经节 感受器 三叉神经 三叉丘系 交叉第 级神经元 三叉神经脑桥核 三叉神经脊束核 （中枢突） 第 级神经元 三叉神经根、 三叉神经脊束 三叉神经节 感受器 三叉神经 n 运动神经纤维 n 脑桥三叉神经运动核 三叉神经 小部 卵圆孔
17、 下颌支 咀嚼肌 （咬肌、颞肌、翼内肌、翼外肌） 鼓膜张肌等。 运动核接受 双侧 皮质延髓束支配 角膜反射 通路 角膜 三叉神经眼支 三叉神经半月神经节 三叉神经感觉主核 两侧面神经核 面神 经 眼轮匝肌（闭眼反射） 三叉神经 感觉核 眼神经 上颌神经 三叉神经 运动核 下颌神经 12 3 损伤及表现 ： 三叉神经、三叉神经节、三 叉神经根、三叉神经脊束、三 叉神经脊束核损伤 同侧 相应支配区的痛、温 觉障碍 三叉丘系、腹后内侧核 、丘脑上辐射、内囊、中 央后回下部损伤 对侧 头面部痛、温觉障碍 周围性损害 刺激 性症状：三叉神经痛 破坏 性症状 ：神经分布区感觉减弱或消失 咀嚼肌麻痹 张口下
18、颌偏斜 周围性损害 1 三叉神经半月节和三叉神经根 分布区感觉障碍、角膜反射减弱或消失、咀嚼 肌瘫痪 可见于半月神经节和岩尖综合症 周围性损害 三叉神经分支病 各分支痛 温 触觉均减弱或消失 眼神经可合并角膜反射减弱或消失 下颌神经可合并咀嚼力无力或瘫痪、张口 下颌偏斜 三叉神经（ trigeminal nerve) 核性损害 感觉核 脊束核 损害特点： 分离性 感觉障碍 洋葱皮样 分布 常见于延髓空洞症 延髓背外侧综合症 脑干肿瘤 1345 颜面感觉的 三叉 N核节段性支配 环层葱皮状的感觉消失 2 三叉神经感觉核在皮肤的节段性 分布呈环层葱皮状。如 延髓空洞 症 如由下向上扩展，感觉的消失
19、 由耳前部 鼻尖、上唇。 三叉神经（ trigeminal nerve) 核性损害 运动核 同侧 咀嚼无力或瘫痪 并可伴肌萎缩 张口下颌偏斜 常见于脑桥肿瘤 面神经 纤维成分 起止核 支配管理部位 特殊内脏运动 面神经核 表情肌运动 一般内脏运动 上泌涎核 泪腺、下颌下 腺、 舌下腺 特殊内脏感觉 孤束核 舌前 2/3味觉 一般躯体感觉 三叉神经脊束核 耳的皮肤感觉和 面部本体感觉 、面神经 (facial nerve) （ 一）解剖生理 1.运动：脑桥面神经核 绕过展神经核（内膝） 内耳孔 面神经管 膝状神经节 茎乳孔 支配除了咀嚼肌和上睑提 肌以外的面肌以及耳部肌、枕肌、颈阔肌、镫骨肌等
20、支配面 上 部各肌（额肌、皱眉肌及眼轮匝肌）之神经元接受 双侧 皮质延髓束的控制， 支配面下部各肌（颊肌、口轮匝肌等）之神经元单独接受 对 侧 皮质延髓束的控制。 2.感觉： 舌前 2/3的味蕾 鼓索神经 膝状神经节 脑桥 孤束核 3.副交感：脑桥上涎核 副交感纤维 中间神经、岩浅大神 经、舌神经 颌下神经节 节后纤维 舌下腺、颌下腺、 泪腺 面神经 上涎核 面 N核 面部表情肌 孤束核 膝 N节 舌前 2/3味蕾 下颌下 N节 舌下腺 下颌下腺 泪腺，鼻腭 部的粘液腺翼腭 N节 内耳门 茎乳孔 面部表情肌 面 N核面 核 面神经管内分支 n 岩大神经 泪腺，腭及鼻粘膜腺体分 泌 n 镫骨肌神
21、经 镫骨肌 n 鼓索 舌前 2 3味觉、下颌下腺、舌下 腺 膝神经节鼓索 面神经运动根出茎乳孔后（管外）分支 颞支 颧支 颊支 下颌缘支颈支 面神经核上部：双侧皮质延髓束支配 额肌、皱眉肌以 及眼轮匝肌 面神经核下部：对侧皮质延髓束支配 颊肌、口轮匝肌 等 面神经 面神经损伤及表现 上 运动神经元损伤 病灶 对侧 下面部表情肌瘫痪 常见于脑血管病变 面神经损伤及表现 下 运动神经元损害 面神经 核 损害 n 周围 性面神经麻痹 n 常伴展神经麻痹 对侧锥体束征 n 病变在脑桥 常见脑干血管病（脑桥腹外侧综 合症）和肿瘤 左侧面神经受损 伤侧额纹消失，不能闭 眼，鼻唇沟变平坦；发 笑时，口角偏向
22、健侧， 不能鼓腮，说话时唾液 常从口角漏出；因眼轮 匝肌瘫痪不能闭眼，故 角膜反射消失。 面神经损伤及表现 下运动神经元损害 2 膝状神经节损害 n 周围性面神经麻痹 n 舌前 2 3味觉障碍及唾液腺分 泌障碍 n 泪腺分泌障碍 n 听觉过敏 n 耳后部疼痛 鼓膜和外耳道疱疹 亨特综合征（ Hunt） 见于膝状神经节疱疹病毒感染 内耳门 膝状神 经节 岩浅大 神经 镫骨 支 鼓索 面神经损伤及表现 下运动神经元损害 3 面神经 管内 损害 n 周围性面神经麻痹 n 舌前 2 3味觉障碍及唾液腺分泌障碍 n 听觉过敏 面神经管内损伤 ，除上述表现外，还可出现 患侧舌前 2/3味觉障碍，泪腺、颌下
23、腺及舌下腺分 泌障碍，以及结膜、鼻口腔黏膜干燥等 面神经损伤及表现 下运动神经元损害 4 茎乳孔 以外 病变 周围性面神经麻痹 周 围 性 中枢性 受 损 部位 下运 动 神 经 元 上运 动 神 经 元 病灶 同 侧 对侧 面 瘫 范 围 全面肌 瘫 眼裂以下面肌 瘫 味 觉 可有障碍 正常 伴 发 症状 不一定 偏 瘫 面神经麻痹 位 听神经 n 听神经是感觉神经， n 包括耳蜗神经、前庭神经 n 一、解剖生理基础 n 1、耳蜗神经 n 又名听神经，在内耳道内 与面神经伴行，经小脑桥 脑角入脑干，终止于耳蜗 神经核。 n 耳蜗神经核分前、后两核 ，位于桥脑与延髓交界处 。 n 听觉刺激沿脑
24、干两侧传导 ，因此每侧外侧丘系中都 有来自两耳的听觉纤维。 所以当一侧外侧丘系的损 害不产生明显的听力障碍 。 n 2、前庭神经 n 前庭神经是 感觉 神经，其神经节位于内耳的 底部。神经节的周围支终止于半规管壶腹、 椭圆囊和球囊。其中枢支和耳蜗神经一样经 内耳道入颅组成前庭神经根入脑干，终止于 前庭神经核。另外还有一小部分纤维直接入 小脑组成前庭小脑束的一部分。 n 前庭神经的 核上 性联系 n （ 1）小脑蚓部的顶核主要是同侧的联系 n （ 2）经过内侧纵束，前庭神经核和眼动神经诸核发 生联系 n （ 3）前庭神经和丘脑以及大脑颞叶皮质发生联系 n （ 4）通过前庭脊髓束和脊髓前角细胞发生
25、联系 n （ 5）前庭神经与脑干的植物神经中枢、网状结构和 迷走神经核等发生联系。 二、听神经病变的定位诊断 n （一）耳蜗神经病变时的症状及定位诊断 n (1)刺激症状 耳鸣。耳蜗神经受到刺激时 则发生耳鸣，如听神经纤维瘤是最早期的症 状。听中枢的病变，也可发生耳鸣及幻听， 由简单的杂音到复杂如音乐声、语声等。此 外神经官能症可出现耳鸣，服药或疲劳时亦 可出现耳鸣。 n (2)破坏症状 耳聋。通常将耳聋分成以下两 种。一种是 神经性 耳聋，一种是 传导性 耳聋 。 n 传导性耳聋是由于外耳或中耳的病变所致。 用韦伯尔 (Weber)氏法检查时，音响偏向患侧 ，常伴发耳鸣。 n 神经性耳聋是听
26、神经或内耳感受器的病变， 如用韦伯尔 (Weber)氏法检查音响偏同健侧， 常伴发眩晕。 （二）前庭神经病变时的定位诊断 n 前庭神经系统损害时可能出现 眩晕、眼球 震颤和平衡障碍 三组症状及体征。 n 1、眩晕 眩晕是前庭神经系统病变时主要 症状，一是感觉周围环境有方位的变动， 如外周景物向一侧移动、摇晃或升降，称 为客观性眩晕，二是感觉自身转动或摇动 ，如躺在船上一样，称为主观性眩晕。两 种感觉均有者称为旋转性眩晕。眩晕发作 时多伴恶心、呕吐、面色苍白及血压降低 等症状。 n 旋转性眩晕多见于半规管或前庭神经的 病变，前庭性眩晕多伴有步态不稳位、眼 球震颤、恶心及呕吐等症状。因半规管病 变
27、所致之眩晕多在忽然改变头位时加重。 2眼球震颤 n 眼球震颤是一种不自主的、节律性的 (很少的 是非节律性 )往返摆动的眼球运动。因神经系 统各部位病变所出现的眼球震颤不太相同， 因此眼球震颤对神经病定位有一定的参考意 义。 眼球震颤的形式 水平性 (眼球向侧方向摆动 ) 垂直性 (眼动 ) 旋转性 (眼球循前后轴而旋转 )，分顺时针及 逆时针两种 混合性或垂直性兼有旋转性 3平衡障碍 前庭系统的作用是维持身体的平衡，前庭系 统病变对则出现躯体性平衡失调。 闭目难立征：检查时嘱病人站立，两脚并拢 ，观察有无站立不稳及倾倒。前庭系统病变 则出现睁眼时站立尚可，闭眼时站立不稳更 甚，并向病侧倾倒，
28、称为 前庭性共济失调 。 舌咽神经 纤维成分 起 止 核 支 配 部 位 躯体运动 疑核 茎突咽肌 内脏运动 下泌涎核 腮腺 一般内脏感觉 孤束核 咽、舌后 1/3 咽鼓管、鼓室 颈动脉窦、小 球 特殊内脏感觉 孤束核头端 舌后 1/3味蕾 躯体感觉 三叉神经脊束核 耳后皮肤 解剖生理 （ 1） 感觉 ： 下神经节 孤束核 舌 后 1/3味蕾 咽部、软腭、扁桃体、两侧腭弓、 舌 后 1/3、耳咽管及鼓室粘膜感觉 颈动脉窦和颈动脉球（ R、 P、 BP调节 ） 上神经节 耳后皮肤 三叉神经脊束核 （ 2） 运动 ： 疑核 茎突咽肌 提高咽穹窿，上抬软 腭 （ 3） 副交感 ： 下涎核 鼓室神经、
29、岩浅小神经 耳 神经节 节后纤维 腮腺分泌 舌咽神经 咽喉肌 疑核 耳节 腮腺 下涎核 三叉脊束核 耳后皮肤上 节 孤束核 颈 窦、小球 下节 咽、舌黏膜 三叉神经 脊束核 下泌涎核 耳 神经节 腮腺 下节 耳支 鼓室 神经 颈 动脉 窦支 舌咽支 疑核 孤束核 岩小神经 舌支 迷走神经 行程最长、分布最广的神经，四种纤维成分： 疑核 -咽喉肌 迷走神经背核 - -胸腹腔大部脏器的腺体、平滑 肌和心肌 孤束核 -胸腹腔大部脏器肌咽喉部黏膜 三叉神经脊束核 -硬脑膜、耳郭及外耳道皮肤 n 迷走神经 感觉 ： 一般躯体感觉：外耳道及耳廓凹面的一部 分皮肤（耳支） 颈静脉神经节 三叉神 经脊束核 内
30、脏感觉：胸腹腔内脏 结状神经节 孤束核 运动 疑核 腭、咽及喉部诸肌 迷走神经背运动核 胸腹腔内诸脏器（ 副交感） 耳支 咽支 喉上 神经 喉返 神经 颈心支副神经 上 神经节 三叉神经感觉核孤束核 迷走神经 背核 疑核 前干 腹腔支迷走神经模式图 迷走神经疑核 咽喉肌 胸腹大 部脏器 迷走 N背核 孤束核 下 N节 三叉 N脊束核 耳廓耳道皮肤等 上 N节 颈 V 孔 n 损伤表现及定位 舌咽迷走神经损伤 声音嘶哑、吞咽困难。饮水发呛、咽反射消 失 球麻痹（真性） 。一侧病变时患侧软 腭低，悬雍垂偏健侧 咽部感觉缺失 咽反射消失 双侧皮质脑干束损伤 假性球麻痹 ，构 音障碍、吞咽困难，而咽反
31、射存在 (尾端 ) 副神经 舌下神经 Hypogolssal n.Accessory n. 舌肌 胸锁乳突肌 斜方肌 (颅根 ) 舌下神经管 颈静脉孔 (脊髓根 ) 橄榄后沟 (下 ) 疑核 橄榄前沟 舌下神经核 副神经核迷走神经 副神经 运动性神经， 运动核团是 副神经核 ， 支配胸锁乳 突肌和斜方 肌。 颈静脉孔 n 一、解剖及生理基础 n 纯运动神经， n 支配胸锁乳突肌 n 斜方肌 副神经核由双侧大脑皮质支配，支配同副神经核由双侧大脑皮质支配，支配同 侧的肌肉运动侧的肌肉运动 刺激此区皮质可出现同侧胸锁乳突肌收刺激此区皮质可出现同侧胸锁乳突肌收 缩，出现头转向对侧。缩，出现头转向对侧。
32、 损害表现及定位 一侧 副神经核或其神经损害 胸锁乳突肌和斜方肌萎缩，患者向 病变对侧 转 颈不能，患侧肩下垂，耸肩困难。 后颅凹病变时，副神经、舌咽迷走神经多同时 受损 颈静脉孔综合征 双侧 副神经核或其神经损害 双侧胸锁乳突肌力弱，患者头前屈无力，直立 困难，多呈后仰位，仰卧时不能抬头。 副神经损害多见于肌萎缩侧索硬化等。 副神经损伤 颅根（内支） 损伤会出现 发音困难，声音嘶哑和吞 咽障碍。 脊髓根（外支） 受损出现 胸锁乳突肌、斜方肌瘫痪 。伤侧抬肩无力，肩下垂 ， 一侧瘫痪头转向健侧， 面部向患侧。 舌下神经 运动性神经 运动核团是 舌下 神经核 。支配舌肌 解剖生理 延髓舌下神经核
33、 延髓锥体外侧的前外侧沟 舌下神经 舌下神经管 舌肌 舌下神经只接受对侧皮质延髓束支配 功能 颏骨肌 舌向外伸 舌骨舌肌 舌向内缩回 损害表现及定位 1. 舌下神经核上性病变 一侧病变 伸舌偏患侧（病灶对侧）， 中枢 性 舌下神经麻痹，见于脑血管病。 2. 舌下神经及核性病变 一侧病变 患侧舌肌瘫痪，伸舌偏患侧 双侧病变 伸舌受限或不能 周围性 舌下神经麻痹伴有舌肌萎缩， 核性 病变 伴有肌束颤动 一侧 舌下神经完全损伤时，患侧半舌肌 瘫痪。伸舌时，舌尖偏向 患侧 ；若舌肌 瘫痪时间过长，可导致舌肌萎缩。 左侧舌下神经受损 舌下神经管的颅底骨 折、颈椎上位脱位、 椎动脉瘤、鼻咽癌等 可以累及舌
34、下神经， 而引起单侧舌下神经 麻痹。 意 识 障 碍 一、意识定义 是大脑高级神经中枢功能活动的综合表现 ，是人对 周围环境及自身状态 的识别和察觉 能力 意识内容 知觉、情感、意志、行为等、记忆、思维定向力 和情感（皮层功能）。 意识维持 大脑皮层 丘 脑 脑干网状结构 外感觉冲动内感觉冲动 意识内容 （上行投射系功能） 开关系统 维持觉醒状态 二、发病机制 脑缺血 脑缺氧 葡萄糖供 给不足 酶代谢异 常 脑细胞代 谢紊乱 大脑皮层功 能紊乱 意识 障碍 内分泌及代谢障碍 心血管疾病 水电解质平衡紊乱 外源性中毒 物理或缺氧性损害 三、病 因 非感染性因素 感染性因素：颅脑、重症感染 嗜 睡
35、 意识模糊 昏 睡 昏 迷 谵 妄 由 轻 四、临床表现 到 重 意识障碍 最轻意识障碍，病理性倦睡，持续睡眠， 可被 唤醒 ，并能 正确回答 问题，做出各种反应刺激除去后 又 再入睡 。 嗜 睡 比嗜睡深，能保持 简单 精神活动， 定向力 发生障碍 意识模糊 兴奋性增高 为主的高级神经中枢急性活动失调状态 意识清晰度下降， 定向力障碍，感觉错乱（幻觉、错 觉）躁动不安，言语杂乱。 谵妄 Delirium 接近不省人事，强刺激 可被唤醒 ，但很快 入睡，醒时 回答问题模糊或答非所问 。 昏睡 严重的意识障碍， 任何刺激 不能使意识障 碍程度减轻或转为清醒。 分为轻度昏迷、中度和深度昏迷。 昏迷 Coma 共同点 浅昏迷 深昏迷 角膜、膝腱、 瞳孔 对 光反射 存在 迟钝 消失 血 压 稳 定 稳 定 大、小便 深昏迷与浅昏迷的区别 失禁 意识丧失 ,自主运动消失 不稳定 失禁或潴留 不同点 谢 谢
