1、艾滋病职业暴露 预防与处理 广安市人民医院院感科 肖 燕 一、 HIV职业暴露概述 二、职业暴露的普遍性防护原则 三、常见职业暴露形式及防护措施 四、 HIV职业暴露后的处理与评估 五、建立意外事故登记报告制度 六、将过程控制理念应用于艾滋病职业防护 中 一、职业暴露概述 （一）职业暴露的定义 艾滋病职业暴露是指： 工作人员，如实验室技术员、医生、 护士、护理员、警察、监狱管理人员等 ，在从事艾滋病防治工作及有关工作中 ，意外地被 HIV感染者或艾滋病人的血 液、体液污染了破损的皮肤或非胃肠道 粘膜，或被含有 HIV的血液、体液污染 了的针头及其他锐器刺破皮肤，而导致 有被 HIV感染可能性的
2、情况。 （二） HIV职业暴露的传染源有哪些？ 就医务人员而言，工作中常见的 HIV暴 露源包括 HIV感染者或艾滋病人的血液、 含血体液、精液、阴道分泌物，含 HIV的 实验室样本、生物制品、器官等。 由于艾滋病的潜伏期很长， HIV感染者 从外表无法辨别，却具有传染性；另外， 因艾滋病没有特异的临床表现，病人常到 各科（内科、皮肤科、神经科、口腔科等 ）就医，就诊时不易及时做出正确诊断， 所以，医务人员在临床工作中面对更多的 是潜在的传染源。 （三）谁有职业暴露感染 HIV危险？ 美国曾进行了 5次调查， 1498名医务人员中，有 666 人，占 44.46%，有被针头刺伤或与病人黏膜直接
3、接触史 ，结果 3人发生职业感染，占 0.45%； 由此可见，医务工作者特别是外科、口腔科、妇产科 医生，护理 HIV感染者和艾滋病人的工作人员，有关血 库、化验室和血液透析病室工作人员以及尸检人员等， 有可能暴露于感染 HIV的危险中。 在我国，由于部分医护人员对于艾滋病的诊断和治疗 的临床经验不足，缺乏对 HIV AIDS相关知识的了解， 不少人认为在目前艾滋病的流行情况下，自己不可能接 触到艾滋病人或 HIV感染者；一些医院和医生或者因为 担心经济成本增加，或因为怕麻烦而仍然延续长期形成 的不规范的操作习惯，不注意职业防护，这样发生职业 暴露的危险性就会明显增加。 （四）针头刺伤与 HI
4、V感染 被针头刺伤后是否会感染 HIV主要取决于针头 是否被 HIV污染。如果这个针头被 HIV污染了， 就有感染危险。 感染可能性大小与针头的特性、刺伤的深度 、针头上有无可见的血液及血液量的多少、感 染源患者的感染阶段、以及被伤者的遗传特性 有关。空心针头较实心针头感染的可能性大； 刺伤越深、针头上被污染的血液越多，感染的 可能性就越大，反之感染的可能性就小；如作 为感染源的病人在被刺 2个月内因艾滋病死亡， 被感染的可能性则大。 一般而言，针刺的平均血量为 1.4L，一次针 头刺伤感染 HIV的概率为 0.33%。（美国曾调查 HIV职业暴露的危险概率约为 6.4/万，显著低于 医务人员
5、暴露于乙型肝炎病毒刺伤 19%的感染 概率） （五）职业暴露后一定会感染 HIV吗？ 就常见的职业暴露形式而言： 1、皮肤刺伤并暴露于 HIV感染的血液后感染的危险性估 计 为 1:400 1:300； 2、当深度损伤、损伤器械上见血、器械接触感染者的 血 管被传染的可能性增大； 3、做为 HIV传染源的病人在 2个月内因艾滋病死亡时， 接 触者感染 HIV的可能性增加； 4、仅粘膜或皮肤暴露于感染的血液，而无局部损伤的 情 况下被 HIV感染的危险性大约为 1/1000或更低； 5、暴露后感染的危险性也和接触的血量及含 HIV血中病 毒 载量有关； 6、暴露后感染 HIV危险性和接触者本身的
6、免疫功能有关 ； 7、如果暴露后急救处理措施得当，那么危险性则会更 低。 职业暴露于 HIV后，存在感染 HIV的危险性，但实际感染的几 率是很低的。可是，如果医护人 员缺乏艾滋病防护意识以及暴露 后及时、正确处理的知识与能力 ，是完全有可能因职业暴露而感 染 HIV的。 （六）工作中怎样避免职业暴露？ HIV的生存能力相对较脆弱，它在空气 中不可能存活很长时间。另外， HIV的传 染性也相对较弱，如果被 HIV污染的针头 偶尔刺破皮肤，其感染率约为 0.3。所 以，只要医务人员在平时工作中加强防护 意识，严格遵守安全操作规程，避免不必 要的污染，一般情况下是不会感染上 HIV 的。 二、职业
7、暴露的 普遍性防护原则 WHO向全世界医务人员推荐 在 为 病人提供医疗 保健服务时，无论是病 人还是医务人员的血液 和体液，也无论病人艾 滋病病毒抗体阴性还是 阳性，都应当作为具有 潜在传染性加以防护。 所有符合消毒规范的消毒程序都足以杀灭 HIV、 乙 型肝炎病毒和丙型肝炎病毒。 56C， 30min可被 灭 活，血液中的病毒在室温下 可保存活力达 7天，但在干燥血 块 中很快死亡。 WHO推荐的逆转录酶病毒灭活方法是 : 100C， 20min 室温下， 0.5%次氯酸钠、 70%酒精 1分钟， 0.2%次氯酸钠、 0.1%漂白粉 5分钟， 2%戊二醛浸泡 1-2小时，均可灭活 HIV
8、。 (一 )对所有器具严格消毒 带有病人血液、体液的用品及其所接触过可能 造成污染的用品 (负压瓶 )、环境 (地板 )等，可以 次氯酸钠浸泡后清水洗净、消毒，也可用次氯 酸钠喷洒，进行物体表面消毒，以 20漂白粉 乳液混合 l 2小时再处理。 欲作病理检查的组织，浸泡在 10福尔马林溶 液中，容器外面应用消毒剂擦拭，并装入另一 不透水的容器中。 紫外线不能灭活 HIV 酒精浓度大于 80%、小 于 30%达不到消毒作用 新洁尔灭不适于 HIV消毒 注意 六步洗手法：最简单有效的第一道防线 医务人员在检查病人后，用肥皂和水清洗 ，必要时手先在消毒液中浸泡。 皮肤破损处用防水绷带包扎，如预计介入
9、 性操作时间较长，则不宜参加。 (二 )认真洗手 常用防护设施包括乳胶手套、口罩、防护 眼镜、隔离衣和围裙、鞋套或雨靴等。 工作完成后应脱去防护离开工作地点，切 勿用手套触摸常用物品。 戴手套每接触下一位患者，应更换手套或 用消毒毛巾仔细擦洗手套。 50%的乳胶手套使用数小时后细菌可通过 ，应更换。 (三 )使用防护设施 个人 防护用具 手套 正确型号 的 防护服 防水 的 眼罩 避免 意外泼溅 鞋 套 橡胶 靴或干净的皮鞋 基本要求： 1、污染物装袋 2、防止人、鼠、昆虫接触到污染物 3、清除系统应杜绝病原微生物重新进入社区 4、使污染废物中不含病原微生物 5、不应污染表层土壤及地下水 6、
10、不造成空气污染 (四 )安全处置废弃物 干性可燃物 要装在不漏水的双层塑料袋中， 并标上 “危险 ”字样，经高压消毒处理后弃去或 一起焚烧。 液体和半固体消毒后弃于无害化粪池 注意： 运输废弃物的人必须戴厚质乳胶手套。 处理液体废弃物必须戴防护眼镜。 没有被血液或体液污染的废弃物，可按一般性 废弃物处理。 某些消毒剂稀释后 活性很快降低、应 现配现用并加盖保 持其有效浓度、定 期检测。 如 酒精、过氧己酸 、次氯酸钠 等。 提示提示 (五 )安全处置锐利器具 无论在什么情况下，不要把用过的器具传递 给别人。 在进行侵袭性操作时，一定要保证足够的光 线，尽可能减少创口出血。 千万不要向用过的一次
11、性注射器针头上盖针 头套。不要用手毁坏用过的注射器。 在创口缝合时，要特别注意减少意外刺伤 。 把用过的注射器直接放到专门的桶（盒） 中，统一处理。 勿将锐利废弃物同其它废弃物混在一起。 勿将锐利废弃物放在儿童可以接触到的地 方。 三、 职业暴露的形式 及防护措施 （一） 职业暴露方式： 皮肤针刺伤或锐器切割伤；粘膜或 破损皮肤（如皲裂、皮肤炎症等） 接触感染性材料；皮肤虽然完整无 破损，但大面积或长时间（几分钟 或更长）接触感染性材料。 锐器损伤 最主要的暴露方式 粘膜暴露粘膜暴露 往往猝不及防往往猝不及防 职业暴露 职业感染 职业感染机会远远小 于职业暴露机会 （二）可能暴露于 HIV的意
12、外情况： 与 HIV/AIDS的血液、精液、阴道分泌物、组织 器 官等接触即可能发生感染； 医务人员在医疗、护理过程的针刺、切割伤等 ； 警察、司法人员等在追捕、看守犯人时与 HIV 感 染的犯人搏斗损伤； 戒毒所、劳教所工作人员等执行职务时损伤性 侵犯被 HIV/AIDS咬伤、针扎伤等。 （四）增加感染危险性的暴露因素： 接触体液量大； 受损伤口深； 造成伤口的器械上有明显的血迹； 器械曾插入静脉或动脉内（采血的针头） ； 体液离开身体时间越短，危险性越大； 接触的患者在事故后 60天内死于 AIDS； HIV培养物、粘膜 皮肤； （五）病人处于窗口期： 有传染性的体液：血液、精液、阴道分泌
13、 物、脑脊液、羊水、胸水 , 腹水、心包液 、滑膜液、一切有可见的血液污染的体液 。 没有传染性的体液：唾液、泪液、汗液、 尿液、粪便。 HIV职业暴露感染率（平均感染率） :职业 暴露后存在着感染 HIV的危险性，但实际 感染 HIV的机率是很低的。有研究资料表 明：皮肤破损： 0.33%（ CI 0.2-0.5%） ；粘膜接触： 0.09%（ CI 0.06-0.5%）。 （ 六）安全处置锐利器具 ： 不要把用过的器具传递给别人。在进行 侵袭性操作时，一定要保证足够的光线， 尽可能减少创口出血。千万不要向用过的 一次性注射器针头上盖针头套。不要用手 毁坏用过的注射器。在创口缝合时，要特 别
14、注意减少意外刺伤。把用过的注射器直 接放到专用的桶（盒）中，统一处理。勿 将锐利废弃物同其它废弃物混在一起。 （七）防护 措 施 ： 有可能接触病人的血液、体液时必须戴 手套，手部皮肤发生破损，必须戴双层手 套。脱去手套后立即洗手，必要时进行手 消毒。有可能发生血液、体液飞溅到面部 时，应当戴手套、具有防渗透性能的口罩 、防护眼镜；有可能发生血液、体液大面 积飞溅或者有可能污染身体时，还应当穿 戴具有防渗透性能的隔离衣或者围裙。 四、 HIV职业暴露后 的处理与评估 第一步 确定暴露级 （一）局部处理 ； （二）评估和确定； （ 三）预防性用药； （ 四）随访和咨询 ； （五）登记和报告 。
15、艾滋病职业暴露后处理示意图 （一）紧急局部处理 1、清洗： (1)如是血液、体液等溅洒于皮肤粘膜表面应立即 先用肥皂，再用清水、自来水或生理盐水冲洗； (2)如溅入口腔、眼睛等部位，用清水、自来水或 生理盐水长时间彻底冲洗； (3)如发生皮肤粘膜针刺伤、切割伤、咬伤等出血 性损伤，应立即挤出损伤局部的血，然后用清水、 自来水或生理盐水等彻底冲洗。 2、消毒：受伤部位的伤口冲洗后，应当用消毒 液，如： 75%酒精、 0.2%次氯酸、 0.20.5%过氧 乙 酸、 0.5%碘伏等或其他皮肤消毒剂处理伤口（局 部 浸泡或涂抹清洗消毒） 并包扎伤口。 （二）评估和确定 : 疾病预防控制机构应当对其暴露
16、的级 别和暴露源的病毒载量水平进行评估和确 定。 第二步 确定暴露源级别 1、 根据暴露级别分为三级暴露。 一级暴露： （ 1）暴露源：体液、血液或者含有 体液、血液的医疗器械、物品； （ 2）暴露类型：暴露源沾染了有损 伤的皮肤或者粘膜，暴露量小且暴 露时间较短。 二级暴露： （ 1）暴露源：体液、血液或者含有 体液、血液的医疗器械、物品； （ 2）暴露类型： A、暴露源沾染了 有损伤的皮肤或者粘膜，暴露量大且暴 露时间较长； B、暴露源刺伤或者割伤 皮肤，但损伤程度较轻，为表皮擦伤或 者针刺伤。 三级暴露： （ 1）暴露源：体液、血液或者含 有体液、血液的医疗器械、物品； （ 2）暴露类型
17、：暴露源刺伤或者 割伤皮肤，但损伤程度较重，为深部 伤口或者割伤物有明显可见的血液。 （ 三）预防性用药； 回顾性病例对照研究： AZT（齐多夫定）用于 PEP可使 HIV 感染危险降低约 81% （ 95%CI=4394%） 1、暴露后什么情况下考虑用药预防？ 由于 HIV职业暴露预防性用药存在一定的风险，例如药物对 肝、 肾、胰腺、骨髓等脏器有一定的毒副作用，某些人可能反应 很 大，此外，还有个体是否耐受、能否坚持服药 28天、药物预 防 效果不可能达到百分之百等，所以决定是否预防用药应持慎 重 态度。如果感染 HIV的危险性很小，例如完整的皮肤接触到污 染 的血液（血液中病毒载量较低，专
18、家评估暴露与暴露源的级 别 均是 1级）时，一般不建议使用预防药物，因为用药结果很可 能 会是弊大于利。而在暴露面积较大，较深，即使暴露源的病 毒 载量较低，也要考虑采用基本用药方案（ 2种预防用药）。当 暴 露情况严重，暴露源的病毒载量较高，专家评估暴露与暴露 源 的级别均是 2级时，可能需要强化用药（ 3种预防用药）。因 此，临床实践中决定是否预防用药，是用 2种还是用 3种抗病 毒 药物等，应由有经验的医生与被暴露者共同分析讨论包括暴 露 与暴露源级别、感染的危险度以及用药利弊等，最后由被暴 露 者根据自己的情况（例如有的被暴露者是孕妇或处于哺乳期 等），做出是否用药的选择和决定。 2、
19、预防用药的时间、预防用药的时间 暴露后预防开始的时间 越早越好 。很 多专家推荐最好在暴露后 1 2小时，最长 不超过 24小时内用药；动物实验研究显示 在暴露后 24 36小时开始服药将无预防作 用。不过，美国 CDC仍推荐对情况严重的 职业性暴露，即使暴露后 1 2周仍应该预 防用药。 。 3、 暴露后用药的不良反应 有资料显示，几乎 50%的职业暴露者服药后有些不良反应如 ： 恶心、不适、头痛、食欲减退等；约有 33%的人因为不良反应 而 停止用药。在三联方案中，副反应的发生率和中断治疗者比两 联 方案更常见。 HIV职业暴露后预防用药最严重的副作用有肾结石、肝炎 、 全血细胞减少症等。
20、已有 1例因用维乐命（ NVP）发生暴发性肝 衰竭而进行了肝移植。美国从 1997年 2000年有 22例在 HIV职 业 暴露后预防用药时服用维乐命而发生严重不良反应的报道。 有时开始服用抗 HIV药物前几天可能产生诸如头痛、胃肠 道 综合征（恶心、呕吐、腹泻和消化不良）等较轻的副作用。一 般 情况下，比较严重的副作用（例如使用 AZT抑制骨髓生长所导 致 的贫血和全血细胞减少症，在健康人身上是很少见的）不会在 开 始服药的 4周内发生，通常这些严重副作用出现在长期用药之后 。 医生一般要求被暴露者在服药期间大量喝水，每日喝水不得少 于 1.5升，以防止肾脏结石。 4、疗程 职业暴露后预防的
21、疗程一般为 28天 。在动物实验中发现 4周的疗程可以阻 止所有治疗动物的感染。如果服药过 程中减少 3 10天药物，其保护作用将 会减低和不完全。 5、效果 虽然暴露后有些药物可以预防 HIV感染 ，但并不是全部有效。有资料报道，服 用药物后可以减少 81%的危险。所以在工 作中最重要的是尽量减少暴露。 （ 四）随访和咨询 1、 立即抽取被暴露者的血样 作 HIV抗体 本底检测（快速检测 、 并保留血清），如 检测结果阴性，均应在事故发生后 第 4周、 8周、 12周、 6个月 时分别抽取血样检测 HIV 抗体，以明确是否发生 HIV感染。 2、服用 AZT， 应于服药前、服药 2周及治 疗
22、结束后监测血常规。 3、 除监测 HIV外，还应对暴露者的身体情 况进行观察和记录。如是否有 HIV感染的急性 期临床症状、是否存在 除 HIV感染以外的其他 危险，如 HBV、 HCV、 外伤、感染引起的败血 症等，给予相应的治疗。 4、对于预防用药人员了解药物的副作用发 生情况及身体对药物的耐受情况，给予及时 处理。 工作中，作为医务人员要严格遵 守医院的消毒隔离制度，避免引 起医源性 HIV感染；如果职业暴 露情况严重，可暂时调离直接接 触病人的部门。 （五）登记和报告 本着自愿的原则可通知 其上级，以获得正确的处 理。 每一个得到信息的机构或个 人应严守秘密。 1、登记、报告与保密制度
23、 2、建立意外事故登记簿： （ 1）详细记录事故发生的： （ 2）时间、地点及经过； （ 3）暴露方式； （ 4）损伤的具体部位、程度； （ 5）接触物种类（血、血性体液、精液、阴道分泌 物、 脑脊液、脑膜液、腹水、心包液、滑膜液、洋水和组 织或病毒培养物等）和含 HIV的情况。 （ 6）源病人状况（如病毒载量、药物使用 史） （ 7）记录处理方法及处理经过（包括赴现 场专家或领导活动） （ 8）预防用药后需要记录的内容： （ 9）详细记录治疗用药情况； （ 10）首次用药时间（暴露后几小时和几天 ）； （ 11）药物毒副作用情况（包括肝肾功能化 验结果）； （ 12）用药的依从性状况。 （
24、13）定期检测的日期、项目和结果 六、将过程控制理念应用于 艾滋病职业防护中 建章立制，制定标准的职业暴露防护程序，并 通过培训 -提问 -考核等形式将每一项措施落实 到位。 约束不规范行为 强制性执行标准预防规程，加强防范意识。 控制过度防护，如穿多件隔离衣，戴多双手 套，造成脱卸困难，致使清污程序混乱，不 仅达不到防护目的反而在终末环节造成更为 严重的污染。 应将职业暴露补救防护药品放在医务人员 24小时都能拿取的地方。 保证有足够的医疗防护用品贮存，并能随 时取用。 要求医护人员在发生职业暴露的第一时间 按照处置流程进行防护，并及时报告感染 办进行职业暴露备案登记存档管理。 规范建立健康档案，定期免疫接种。 加强过程控制中相关细节的管理 改善洗手条件：配备感应或脚踏式洗手装置 ，以洗手液替代肥皂。 洗手标准化：将洗手的步骤、时间以图示方 式张贴于洗手处。 医疗废物严格按分类处理，明显标识，双层 包装，防渗漏，防遗撒。 锐器置入锐器盒内。 制定 减轻职业压力的策略 新 职员安全操作培训 建立 暴露后预防和普遍性 应急预防方案
