1、腰椎病（腰椎间盘突出症）的诊疗常规 一、病名 中医诊断：腰椎病 西医诊断：腰椎间盘突出症 二、诊断 （一） 疾病诊断 1、 多有腰部外伤、慢性劳损或受凉史。大部分患者在发病前多有慢性腰痛史。 2、 常发于青壮年，男性多于女性。 3、 腰痛向臀部及下肢放射，腹压增加（如咳嗽、喷嚏）时疼痛加重挺腹征。 4、 脊柱侧弯、腰椎生理曲度变直或反弓，病变部位椎旁或椎间隙有压痛，并向下肢放射， 腰部活动受限。 5、 下肢受累神经支配区有神经过敏或迟钝，病程长者可出现肌肉萎缩，直腿抬高试验或 加强（+） ，膝、跟腱反射减弱或消失，拇趾背伸力可减弱。 6、 病变部位棘突旁压痛并向下肢放射，表现为典型的跛行步态，
2、开始时需拄拐杖行走， 甚至不能行走。 7、 X 线检查：脊柱侧弯、腰椎生理曲度变直或反弓，病变椎间盘可能变窄，相应部位有 骨赘形成。CT 或 MRI 检查显示椎间盘突出部位及程度。 （二） 疾病分期 1、 急性期：腰腿痛、麻木活动受限明显，不能站立、行走、肌肉痉挛。 2、 缓解期：腰腿痛、麻木活动好转，但仍有痹痛、不耐劳。 3、 康复期：腰腿痛、麻木本消失，但仍有腰腿乏力，不能长时间站立、行走。 （三） 证候诊断 1、寒湿凝滞：腰部冷痛重着、酸麻，或拘挛不可俯仰，或痛连下肢，患部恶凉，每因阴雨 寒冷试驾中，得热则缓。舌淡，苔薄白或白滑，脉弦滑或弦紧。 2、气滞血瘀：腰部有劳损或陈旧史，腰痛在劳
3、累后加重，腰部强直酸痛，痛有定处，转侧 俯仰不利，腰部两侧肌肉触之有僵硬感，或腘窝中常见脉络青紫。舌暗红，或有瘀斑，舌 底脉络青紫，脉弦。 3、肝肾亏虚：起病较缓，腰部隐隐酸痛，绵绵不已，喜按喜揉，神疲乏力。舌淡，苔薄白， 脉弦细或弦缓。 4、温热蕴结：腰部弛痛，痛处伴有热感，每遇热天或雨天腰痛加重，遇冷痛减，兼有口渴 不欲饮，口苦烦热，小便短赤，舌质红，苔黄腻。 三、治疗方案 目前仍以非手术治疗为主，西医采用的非手术治疗主要是卧床休息、腰椎牵引、局部或 硬膜外腔封闭、药物及理疗、髓核化学溶解。中医可采用针灸、推拿、艾灸、拔罐、小针 刀、穴位注射（敷贴）及中药内服。 （一）针灸治疗 1、主穴：
4、肾俞 大肠俞 腰眼 委中 腰夹脊 阿是穴 2、配穴：寒湿腰痛加腰阳关、风门，瘀血腰痛加膈俞、承山，肾虚加命门、志室，急性腰 扭伤加水沟、腰痛穴。 3、对于神经根性疼痛明显者针刺秩边、环跳、委中、承山等穴位须大幅度提插捻转，使针 感向下肢传导。 毫针刺，实证用泻法，虚证用补法，寒虚者加灸。每日一次，每次 30 分钟，7 天为一 疗程。 （二）推拿治疗 通过一指禅、点按、拿捏、滚法、推法等手法达到疏通络松解神经根及软组织粘连等 功效，从而缓解症状。 （三）腰椎牵引 卧床休息，仰角平卧骨盆持续牵引 6-8h/d，牵引为体重的 1/4,。针对椎间小关节紊乱、 腰椎间盘膨出或突出较少的患者，予以三维牵引
5、牵拉复位。 （四）物理疗法 中药离子导入、火罐、低频、外线照射、中频治疗、消炎镇痛治疗仪等。 （五）药物治疗 1、急性期予以脱水、消炎镇痛治疗，予以甘露醇、七叶皂苷钠静脉滴注，非甾体抗炎药 （双氯芬酸钠缓释片）口服。 2、当归、正清风痛宁等中成药在痛点进行穴位注射，以活血化瘀、消炎镇痛。 3、中药内服，依证处方。 （1） 气滞血瘀证 治法：活血化瘀，通络止痛 方剂：身痛逐瘀汤加减 当归、牛膝、地龙、香附子、川芎、桃仁、红花、秦艽、独活、 五灵脂、没药等。 （2） 肝肾亏虚证 治法：补益肝肾，疏经通络 方剂：独活寄生汤加减 独活、秦艽、桑寄生、牛膝、防风、杜仲、细辛、川芎、当归、 白芍、肉桂、干
6、地黄、茯苓、人参等。 （3） 寒湿凝滞证 治法：散寒祛湿，温经通络 方剂：甘姜苓术汤加减 干姜、茯苓、白术、甘草、独活、牛膝、薏苡仁、苍术等。 （4） 湿热蕴结证 治法：清热利湿，疏经通络 方剂：加味二妙散 黄柏、苍术、防己、当归、牛膝、木瓜、龟板、 ；热甚者加石膏、知母 等。 4、中成药口服：选用正清风痛宁片、舒筋壮骨胶囊、伤痛舒胶囊、追风透骨胶囊、壮骨关 节丸等。 （六）特殊治疗 痛点明显，局部可扪及条索状物者予以小针刀治疗。下肢症状明显，经针灸、推拿等 治疗效果欠佳者予以骶管注射治疗。 （七）对于腰腿疼痛反复发作或经保守治疗效果欠佳者，行腰椎 MRI 检查，无巨大突出， 脱出或突出物钙化
7、、椎管狭窄者可考虑射频消融、臭氧治疗。 （八）康复指导 1、卧硬板床，多休息，起床后围宽腰带护腰。 2、仰卧位拱桥式背伸肌锻炼（三点式、五点式） 。 3、飞燕点水式背伸肌锻炼。 每天锻炼两次，每次 30 分钟。 四、疗效评价 （1）评价标准 临床痊愈：治疗后症状体征消失，腰椎活动正常，疗效指数90%。 显效：治疗后症状体征基本消失，腰椎活动基本正常，能参加正常活动和工作，疗效 指数70%，90%。 有效：治疗后症状体征有所改善，腰椎活动基本正常，参加正常活动和能力改善，疗 效指数30%,70%。 无效：治疗后症状体征与治疗前无明显改善，疗效指数30%。 （2）评价方法 1、主观症状（9 分）
8、A 下腰背痛 a 无任何疼痛 3 b 偶然稍微疼痛 2 c 频发的稍微疼痛或偶发严重疼痛 1 d 频发或持续的严重疼痛 0 B 腿痛兼/或麻刺痛 a 无任何疼痛 3 b 偶然的稍微疼痛 2 c 偶然的稍微疼痛或偶发严重疼痛 1 d 频发或持续的严重疼痛 0 C 步态 a 正常 3 b 即使感肌肉无力，也可步行超过 500 米 2 c 步行小于 500 米，即出现腿痛，刺痛，无力 1 d 步行小于 100 米，即出现腿痛，刺痛，无力 0 2、临床体征(6 分) A 直腿抬高试验（包括加强实验） a 正常 2 b30 度-70 度 1 c30 度 0 B 感觉障碍 a 无 2 b 轻度障碍 1 c
9、 明显障碍 0 C 运动障碍 a 正常( 肌力 5 级 ) 2 b 轻度无力(肌力 4 级) 1 c 明显无力(肌力 0-3 级) 0 3、 日常活动受限度(ADL)(14 分) 正常 2 轻度受限 1 明显受限 0 a 平卧翻身 2 1 0 b 站立 2 1 0 c 洗漱 2 1 0 d 前屈 2 1 0 e 坐位(大约 1 小时) 2 1 0 f 举重物 2 1 0 g 行走 2 1 0 4、 膀胱功能(-6-0 分) a 正常 0 b 轻度受限 -3 c 明显受限（尿失留，尿失禁） -6 总计： JOA 总评分最高为 29 分，最低 0 分。分数越低表明功能障碍越明显。改善指数=治疗后评
10、 分- 治疗前评分，治疗后评分改善率=( 治疗后评分-治疗前评分)/ (治疗后评分- 治疗前评分) 100%。 通过改善指数可反映患者治疗前后腰椎功能的改善情况，通过改善率可了解临床治疗效果。 改善率还可对应于通常采用的疗效判定标准：改善率为 100%时为治愈，改善率大于 60% 为显效，25-60%为有效，小于 25%为无效。 五、实施情况分析、总结、评价 自 2012 年 2 月份我科制定腰椎病优势病种，并在临床中加以应用实施，显著提高了临 床疗效，在不断优化诊疗方案过程中，科室也在不断的发展壮大，医师能力得到了提高。 现对 2012 年腰椎病优势病种的应用情况作一总结分析。 1、病例选择
11、 从 2012 年 2 月至 11 月来，我们共收集 302 例腰椎病病例，均为发作期住院病人，其 中有 26 例为急性发作期。对病人基本情况调查，平均年龄 45.6 岁，最小年龄为 14 岁，病 程 1 天-10 年，最长达 20 余年。 患者中医证型分布情况见下表： 组别 气滞血瘀型 湿热蕴结型 寒湿痹阻证 肝肾亏虚型 总计 病例 219 0 18 65 302 比率 72.5% 0 6.0% 21.5% 100 患者中有单纯腰部疼痛的，也有合并双侧或单侧下肢疼痛、麻木不适症状的，其分布 情况如下表所示： 组别 单纯腰痛 合并有下肢疼痛 总计 病例 58（19.2%） 244（80.5%）
12、 302（100） 2、治疗方法 2012 年 302 例腰椎病严格按照腰椎病优势病种诊疗方案治疗。 （具体方案见科室三大 优势病种文件） 3、疗效评定标准 （1）评价标准 临床痊愈：治疗后症状体征消失，腰椎活动正常，治疗后症状积分 0-1 分，疗效指数 90%。 显效：治疗后症状体征基本消失，腰椎活动基本正常，能参加正常活动和工作，疗效 指数70% ，90%。 有效：治疗后症状体征有所改善，腰椎活动基本正常，参加正常活动和能力改善，疗 效指数30%,70%。 无效：治疗后症状体征与治疗前无明显改善，疗效指数30%。 *疗效指数=（治疗前积分-治疗后积分）/ 治疗前积分100% 治疗后患者治疗
13、结果统计情况见下表： 组别 临床痊愈 显效 有效 无效 总计 气滞血瘀证 51 96 70 2 219 寒湿痹阻证 5 13 0 0 18 肝肾亏虚证 17 28 17 3 65 湿热蕴结证 0 0 0 0 0 4、讨论 由于治疗方案的不断改进和优化，我们发现腰椎病的治疗效果得到了明显的提升。 本年度我科室引入了小针刀治疗，对于部分腰椎病患者存在明显、可扪及条索状痛点， 通过针灸、手法及贴敷膏药等方法无法解决的问题，小针刀治疗无疑发挥出自己的专长， 深入病灶，松解粘连，改善局部的气血循环，从应用的效果来看，十分满意。 本年度对于之前的海派手法及针灸处方进一步进行完善和总结，并指导临床医师在日
14、常应用中不断熟练，规范化诊疗行为。 通过对本年度患者的各项情况进行分析总结，可以看出： 1.男性多发、中年为主，病程较长仍是不变的基本特点。 2.中医证型中仍以气滞血瘀证为主。 3.治疗方式上，进一步对海派手法和针灸的规范，提高了临床疗效。我国中医学认为， 患者肝肾亏虚及气血不足、筋脉失养，或者因为患者劳损伤及筋络，均可导致使患者腰部 软组织及与关节发生退行性改变，因此形成腰椎病。在治疗上以舒筋通络、活血化瘀、滑 利关节、消肿止痛为原则。在疏通经络的治疗原则上，针灸治疗能取得良好的疗效，同时 针灸对腰椎病患者痉挛的肌肉能起到放松的作用。临床中我们通过使用腰阳关、委中穴治 疗腰椎病，在治疗“腰腿
15、痛”方面取得良好的效果。 而按摩治疗方法对患者腰痛病有消散瘀血，解除患者腰部肌肉痉挛，对疼痛也有缓 解作用，因此针灸加理疔对各种证型的腰椎病患者都有很好的疗效，在治疗中应该列入主 要治疗方法。 牵引治疗能够使患者局部血流加快，有效的改善患者腰部局部肌肉的缺血缺氧状态。 5、从治疗结果来看，治疗显效及临床痊愈高达 69.5%，有效率为 28.8%，无效率仅为 1.7%，其中气滞血瘀证占 2 例，肝肾亏虚证占 3 例。 本年度诊疗常规的应用中发现的问题有，部分腰椎病患者应用针灸、推拿、理疗后腰 部酸痛症状改善不显，甚或无效。腰椎病治疗的效果仍需进一步加强，本科室中医特色逐 渐加强，仍需进一步改善。部分腰椎病患者伴有下肢肌肉萎缩、肢体无力，短期内常难以 取效。通过加强对中药辩证施用、进一步引入耳穴、中频、激光、康复等治疗方式来优化 治疗方案，提高临床疗效。
