1、心律失常紧急处理专家共识,共识 目的和背景,目的：普及心律失常紧急处理知识，推动心律失常紧急处理规范治疗聚集四大学会权威专家，广泛征集临床意见中华医学会心血管病学分会中国生物医学工程学会心律分会中国医师协会循证医学专业委员会中国老年学学会心脑血管病专业委员会2012年2月开始筹备，经专家委员会多次讨论征询2000多名临床医生意见2013年5月中华心血管病杂志正式发表,心律失常紧急处理的总体原则,首先识别和纠正血液动力学障碍其次纠正与处理基础疾病和诱因 衡量获益与风险兼顾治疗与预防心律失常本身的处理,心律失常紧急处理原则一识别和纠正血液动力学障碍,血液动力学状态不稳定包括：进行性低血压、休克、急
2、性心力衰竭、进行性缺血性胸痛、晕厥、意识障碍等在血液动力学不稳定时：不应苛求完美的诊断流程，而应追求抢救治疗的效率。严重血液动力学障碍者，需立即纠正心律失常。对快速心律失常应采用电复律，见效快又安全。电复律不能纠正或纠正后复发，需兼用药物。心动过缓者需使用提高心率的药物，或置入临时起搏治疗。血液动力学相对稳定者，根据临床症状，心律失常性质，选用适当治疗策略，必要时可观察。,心律失常紧急处理原则一 识别和纠正血液动力学障碍,心律失常紧急处理原则二纠正与处理基础疾病和诱因,心脏的基础状态不同，心律失常的处理策略也有所不同。心律失常病因明确者，在紧急纠正心律失常同时应兼顾基础疾病治疗， 有关基础疾病
3、的急性处理，应根据相应指南进行。基础疾病和心律失常可互为因果，紧急救治中孰先孰后， 取决于何者为当时的主要矛盾。心律失常病因不明者或无明显基础疾病者，也应改善患者的整体状况，消除患者紧张情绪， 应用抗心律失常药物要注意安全性，警惕促心律失常作用的发生。,举例：急性心肌梗死伴心律失常,拟行PCI，但发生了持续室速，室颤心律失常处理优先一旦稳定，抓紧时机安排去导管室拟行PCI，有室早做好发生恶性心律失常的处理预案立即安排PCI不可因处理室早而耽误PCI的安排，一般不建议采用抗心律失常药进行恶性心律失常的预防,纠正与处理基础疾病和诱因首要顾及治疗的主要矛盾,心律失常紧急处理时经常遇到的情况。如平时心
4、动过缓，发生快速房颤心律失常时血压低，需要用胺碘酮需要用抗心律失常药，存在心衰处理原则：首先顾及主要矛盾方面， 即当前对患者危害较大的方面,心律失常紧急处理原则三衡量获益与风险,对危及生命的心律失常：多考虑对患者的主要效益维持生命采用较为积极的措施对相对稳定的心律失常：多考虑风险，用药的安全性治疗过分积极，有时会欲速不达或弄巧成拙,心律失常紧急处理原则四兼顾治疗与预防,心律失常易复发，在纠正后应采取预防措施，尽力减少复发。根本措施包括：加强基础疾病的治疗控制诱发因素结合患者的病情确定是否采用抗心律失常药物治疗。恶性室性心律失常终止后一般都要使用药物预防发作。在紧急处理后应对心律失常远期治疗有所
5、考虑和建议，某些患者可能需应用口服抗心律失常药物，如有适应证，建议射频消融、起搏治疗或ICD植入。,心律失常紧急处理的病史采集流程,情况紧急时没有充足的时间来详细询问病史和体检边询问边抢救病史采集和体检要突出重点： 既往有无心脏病？ 既往有无类似发作？ 本次发作的时间？ 体检集中于判定有无血流动力学障碍： 血压，意识，胸痛，心衰,心律失常紧急处理原则五对心律失常本身的处理,血液动力学允许的情况下快速完成心电图记录，大致确定心律失常的种类心率快慢心律是否规整，QRS波时限宽窄，QRS波群形态是单形还是多形，QT间期是否延长，P、QRS波是否相关 终止心律失常 改善症状,心律失常紧急处理原则六急性
6、期抗心律失常药物的应用原则,根据基础疾病、心功能状态、心律失常性质选择抗心律失常药物。应用一种静脉抗心律失常药物后疗效不满意，应先审查用药是否规范、剂量是否足够。一般不建议短期内换用或合用另外一种静脉抗心律失常药物，宜考虑采用非药物的方法如电复律或食管调搏等。序贯或联合应用静脉抗心律失常药物易致药物不良反应及促心律失常作用，仅在室性心动过速/心室颤动风暴状态或其它顽固性心律失常处理时才考虑。,各种心律失常的紧急处理,窦性心动过速 室上性心动过速房性心动过速 心房颤动和心房扑动室性期前收缩 宽QRS波心动过速非持续性室性心动过速 持续性单形性室性心动过速加速室性自主心律 多形性室性心动过速心室颤
7、动/无脉性室性心动过速室性心动过速/心室颤动风暴缓慢性心律失常,窦性心动过速的处理,纠正病因和诱因是唯一有效的治疗方法在纠正病因的同时，可以适当使用药物协助控制心动过速（如适量-阻滞剂）,窦性心动过速的处理,在病因和诱因没有去除前，不可试图过度降低心率，如降到所谓“正常范围”强行减低窦性心动过速，或过度使用降低心率的药物，将带来严重后果： 出现严重血流动力学障碍 出现药物的严重副作用（如严重窦缓，传导阻滞等）,室上性心动过速概述,特指房室结折返性心动过速(AVNRT)和旁路参与的房室折返性心动过速(AVRT),室上性心动过速的处理,迷走神经刺激：发作后的第一治疗措施，越早使用越好 发作早期使用
8、效果较好刺激咽部致恶心 压迫眼球（已少用）压迫颈动脉窦（已少用）,室上性心动过速的药物治疗,维拉帕米和普罗帕酮是首选维拉帕米普罗帕酮使用时应注意避免低血压、心动过缓。腺苷：起效快、作用消除迅速心动过速终止后可出现窦性停搏、房室阻滞等缓慢性心律失常，但通常仅持续数十秒，一般不需特殊处理。对有冠心病、严重支气管哮喘、预激综合征患者不宜选用。 在上述方法无效，或伴有器质性心脏病，尤其存在心力衰竭时，或存在上述药物的禁忌时可应用胺碘酮、洋地黄类药 以上所有治疗，只要室上速终止，即可停止用药,室上性心动过速食管心房调搏术终止,可用于任何室上性心动过速患者，特别适用于药物无效或无法用药者（如合并病窦综合征
9、）可与药物联合使用：药物未能终止但减慢室上速的频率，用调搏终止食管心电图可用于诊断和鉴别诊断，并可初步判断室上速的性质,特殊情况下室上性心动过速的治疗,伴明显低血压和严重心功能不全者：应使用电复律终止发作。不接受电复律者可试用食管调搏术。也可选洋地黄类药物。伴窦房结功能障碍患者：首先考虑使用食管心房调搏术。调搏也可与药物共同使用，终止前做好食管起搏的准备伴有慢性阻塞性肺部疾患者：避免使用影响呼吸功能的药物，非二氢吡啶类钙拮抗剂（维拉帕米或地尔硫卓）列为首选。孕妇 ： 需考虑孕妇及胎儿的近期和长期安全。 首先宜用刺激迷走神经或食管心房调搏终止室上性心动过速。血液动力学不稳定时可电转复。上述措施无
10、效或不能应用时，可选腺苷，美托洛尔、维拉帕米也可应用,心房颤动的处理,房颤的分类,新定义的房颤类别,First diagnosed episode of atrial fibrillation,Paroxysmal(usually 48 h),Persistent(7 days or requires CV),Long-standingPersistent (1 year),Permanent(accepted),心房颤动急性发作期的治疗目的,1.防止血栓栓塞事件 2.迅速改善心脏的功能 3.缓解患者的症状,急性心房颤动的血栓栓塞预防,以下心房颤动急性发作期患者需要抗凝考虑复律（无论电复律还是
11、药物复律）使用有可能复律的抗心律失常药控制室率（如胺碘酮）瓣膜病伴心房颤动具有血栓栓塞危险因素的非瓣膜病患者有血栓栓塞危险因素的其他房颤患者（如合并体循环栓塞、肺栓塞、机械瓣置换术后等）,房颤合并血栓栓塞的危险因素,瓣膜性心脏病非瓣膜性心脏病：CHADS2评分决定抗凝治疗 血栓栓塞危险因素评估（CHADS2评分）,（1分者均应抗凝治疗；2分者为高危患者）,心房颤动的处理节律控制还是室率控制,合理的抗栓治疗,节律控制,室率控制,长期、持续性,症状持续,节律控制无效,阵发性,持续性,永久性,临床评估,心房颤动紧急处理节律控制还是室率控制,节律控制：转复并维持窦性心律室率控制：不试图转复，仅控制房颤
12、时的心室率根据症状确定治疗策略对于大多数患者：紧急控制患者的心室率对于症状比较严重的患者：考虑恢复患者的窦性节律,心房颤动紧急处理：室率控制,心房颤动急性发作期心室率控制的目标为80100次/分。不伴心力衰竭、低血压或预激综合征的患者：静脉受体阻滞剂（美托洛尔、艾司洛尔）非二氢吡啶类钙离子拮抗剂（地尔硫卓或维拉帕米） 合并心功能不全、低血压者：胺碘酮、洋地黄类药物 合并急性冠状动脉综合征患者： 首选静脉胺碘酮或受体阻滞剂，不伴心力衰竭也可考虑非二氢吡啶类钙拮抗剂，伴心力衰竭可用洋地黄。在静脉用药控制心室率同时，可根据病情同时开始口服控制心室率的药物。一旦判断口服药物起效，可停用静脉用药。,心房
13、颤动室率控制的药物应用,不伴心力衰竭、低血压或预激综合征的患者：阻滞剂：美托洛尔: 5mg静注，每5分钟重复，总量15mg（注意每次测心率，血压）艾司洛尔:0.5mg/kg静注，继以50ug/kg/min输注，疗效不好可以50100ug/kg/min的步距递增维持量，最大300ug/kg/min,心房颤动室率控制的药物应用,不伴心力衰竭、低血压或预激综合征的患者：钙拮抗剂：维拉帕米：2.55mg ，2min iv，每1530分钟可重复510mg，总量20-30mg地尔硫卓：0.25mg/kg，可重复给0.35mg/kg，以后可给515mg/小时维持,心房颤动室率控制的药物应用,合并心衰：静脉胺
14、碘酮：静脉负荷，5mg/kg静注30-60min（不要快！）然后以50mg/h持续静滴，室率控制后可直接停药,心房颤动室率控制的药物应用,合并心衰：洋地黄制剂：毛花苷C（西地兰）未口服用洋地黄者0.4-0.6mg缓慢静脉推注无效可在20-30分钟后再给0.2-0.4mg，最大1.2mg若已经口服地高辛，第一剂一般给0.2mg，以后酌情是否再追加在处理的同时一定要查电解质，以防因低血钾造成洋地黄中毒,心房颤动急性复律的指征,伴有血液动力学障碍的心房颤动：合并心肌缺血：ACS有症状的低血压：如肥厚梗阻性心肌病急性心衰,合并低血压或休克预激合并快速房颤室率控制无法缓解患者的症状血液动力学稳定但症状不
15、能耐受的初发或阵发心房颤动（持续时间10min，无效10min可重复同样剂量，最大累积剂量2mg成人体重60kg者，0.01mg/kg，按上法应用 无论转复是否成功，都要进行4小时的心电图监护，以防出现长QT和尖端扭转性室速,心房颤动紧急处理的药物复律,器质性心脏病但血流动力学相对稳定：胺碘酮:室率控制和转复使用相同的方法，转复需要的时间长，剂量大静脉负荷，57mg/kg静注30-60min（不要快！）维持剂量：50mg/h持续静滴，直至室率控制（ 1.21.8g/d），甚至可能需要口服若短时间内未能转复，考虑择期转复时，可加用口服胺碘酮（200mg/次，每日3次），直至累积剂量已达10g。,
16、预激综合征合并心房颤动与心房扑动,预激综合征合并心房颤动与心房扑动,一般应立即电转复若考虑药物治疗时：心功能正常者：普罗帕酮、胺碘酮心功能受损者只能选择胺碘酮 禁用洋地黄、受体阻滞剂、非二氢吡啶类钙拮抗剂（如维拉帕米，地尔硫卓） 。这些药物可导致经旁路前传增加，心室率进一步增快。钙通道阻滞剂复律后建议患者接受射频消融治疗,室性期前收缩（室性早搏）,室性期前收缩是一种常见的心律失常，可见于各种心脏病，可有诱因，但也见于心脏结构正常者,室性期前收缩的处理,首先要明确和处理基础心脏病及诱发因素原发病 心肌梗死再灌注治疗急性心衰的纠正纠正电解质紊乱，低氧等内环境紊乱室性期前收缩若非有血流动力学影响，不
17、诱发更严重的心律失常，可以观察，不处理经基础疾病的处理后仍有较多。复杂室性期前收缩，或造成血流动力学改变，可使用抗心律失常药胺碘酮 。,室性期前收缩的处理适可而止,使用抗心律失常药的目标并非使室性期前收缩完全消失，只要血流动力学变为可以耐受，或早搏情况改善即达到目的。在纠正了基础疾病和诱因后，及时减量直至停用不伴有器质性心脏病的室性期前收缩，不建议常规抗心律失常药物治疗，更不应静脉应用抗心律失常药。,宽QRS波心动过速概述,宽QRS心动过速：室性心动过速（最多见）室上速伴束支阻滞（按室上速处理）房扑伴束支阻滞（按房扑处理）在急诊情况下，怎么对宽QRS心动过速进行鉴别诊断？,血流动力学稳定的宽Q
18、RS心动过速,宽QRS波心动过速的治疗,首先判断血液动力学状态。血流动力学不稳定：直接同步电复律。与房颤电复律程序相同，需要使用镇静剂电量可以从100J开始，无效逐渐加量，有些可能需要使用最大电量（双相波200J）血液动力学稳定者：病史：能否提供既往发作情况，是否与此次相同。以往的诊断可做考虑通过12导联心电图和（或）食管心电图寻找室房分离证据。若有室房分离，则可明确为室性心动过速。若无室房分离或无法判断，不要求急性情况下精确诊断，按照室性心动过速处理。,非持续性室性心动过速,定义：心电图上连续出现3个及以上室性期前收缩，持续时间30秒，或虽然30秒但伴血液动力学不稳定。伴有器质性心脏病的单形
19、室性心动过速不伴有器质性心脏病的特发性室性心动过速。诊疗：有器质性心脏病的持续单形室性心动过速不间断室性心动过速无器质性心脏病的单形室性心动过速,伴器质性心脏病的持续性单形性室性心动过速的治疗,治疗基础心脏病、纠正诱发因素有血液动力学障碍者：立即同步直流电复律血液动力学稳定：首先使用抗心律失常药，也可电复律。抗心律失常药物：首选胺碘酮：负荷剂量+静脉滴注维持 利多卡因只在胺碘酮不适用或无效时，或合并心肌缺血时作为次选药,加速性室性自主心律治疗,心室率大多为6080次/分,很少超过100次/分。,加速性室性自主心律发作短暂，极少发展成室颤，血液动力学稳定，心律失常本身是良性的，一般不需特殊治疗。
20、如心室率超过100次/分，且伴有血液动力学障碍时可按照室性心动过速处理，要同时治疗基础疾病。,多形性室性心动过速处理,多形性室性心动过速处理流程,长QT引起扭转性室速的处理,停用以一切可引起QT药物静脉补镁：若已造成心脏骤停，12克，稀释后1520min静注。静脉持续输注：0.51克/h持续输注 静脉补钾，最好补到4.5-5.0,长QT引起扭转性室速的处理,心动过缓者可用临时起搏器(常需70-90次/分或更快频率起搏 ） 等待起搏时可用提高心率的药物，如阿托品，异丙肾上腺素胺碘酮等抗心律失常药属于禁忌,多形性室速的特点,一般血流动力学不稳定，可蜕变为室颤一般都有诱因，如缺血，缺氧，急性心衰等没
21、有QT延长，没有短长短特征患者多存在窦速往往是一个早搏后直接诱发多形性室速,多形性室速,不伴QT延长的多形性室速的处理,病因治疗缺血者可使用-阻滞剂，利多卡因其他情况可用胺碘酮、利多卡因等注意观察病情变化，血流动力学不稳定时及时电转复,心脏骤停,包括以下四种心律失常：心室颤动无脉性室性心动过速无脉电活动（PEA）心脏停搏（心室停搏）成功的关键是高质量的心肺复苏和尽早除颤其他ACLS和复苏后管理措施目前尚无证据,心脏骤停的抢救,启动CPR并持续进行给氧，监测核实心律电击（最大电量）药物：静脉或骨内途径，肾上腺素每3-5分钟一次；顽固室速室颤用胺碘酮气管插管治疗可逆原因基本措施是CPR和电击，不应
22、受到其他措施的影响,室颤/无脉搏的室速,抗心律失常药首选胺碘酮利多卡因也可使用（未确定类）若为扭转性室速，考虑使用镁剂。非QT延长的室性心律失常不推荐使用硫酸镁,胺碘酮在室性心律失常中的应用方法,室性心动过速/心室颤动风暴,是指24小时内自发的室性心动过速/心室颤动2次，并需紧急治疗的临床症候群 器质性心脏病变是发生电风暴的病理基础交感神经过度兴奋是发生电风暴的促发因素其他促发因素包括：急性心肌缺血、急性心力衰竭、不适当抗心律失常或儿茶酚胺类药物的应用、电解质紊乱、创伤、不适当运动、ICD放电等引起的患者恐惧或焦虑等心理异常,室性心动过速/心室颤动风暴的治疗,纠正诱因、加强病因治疗。室性心动过
23、速风暴发作时若血液动力学不稳定，尽快电复律抗心律失常药物：首选胺碘酮。胺碘酮无效或不适用时可考虑利多卡因。对持续单形室性心动过速，频率180次/分且血液动力学相对稳定者，可置入心室临时起搏电极，在发作时进行快速刺激终止室性心动过速。应给予镇静，抗焦虑等药物，必要时行冬眠疗法。若患者已安装ICD，应调整ICD的参数，以便能更好地识别和终止心律失常发作。必要时评价射频消融的可能性。,电风暴时静脉胺碘酮的应用,快速胺碘酮负荷，可终止和预防心律失常发作胺碘酮充分发挥抗心律失常作用需要数小时甚至数天只要没有出现副作用，应坚持使用，完成累积量静脉胺碘酮在电风暴时停用的唯一原因是出现副作用联合用药：抗心律失
24、常药联合：胺碘酮加利多卡因胺碘酮与-阻滞剂联合：静脉艾司洛尔或美托洛尔。抗心律失常药物联合治疗，如胺碘酮联合利多卡因。在心律失常控制后，首先减利多卡因，胺碘酮可逐渐过渡到口服治疗。,缓慢性心律失常的处理,房室传导阻滞,I度,II度,III度,心动过缓：病因学分析,合并器质性心脏病。如急性下壁心肌梗死合并窦缓，房室阻滞原发传导系统病变：比较常见内环境紊乱：酸中毒，高血钾致心动过缓。医源性心动过缓：某些药物：地高辛、抗心律失常药等，特别是联合应用,缓慢性心律失常：评价,某些心动过缓虽然在心电图上可以见到电活动，但却呈现电机械分离，没有或仅产生十分微弱的血流，称之为无灌注节律。 这种十分严重的心动过缓需要立即按心肺复苏处理。某些心动过缓产生的心原性脑缺血是继发的心动过速。如III度房室阻滞合并尖端扭转性室速,缓慢性心律失常的治疗,根据症状和心电图轻重决定处理方法：基础疾病和诱因的处理无症状或轻度症状：观察合并黑朦，明显心动过缓，可用药物：阿托品，异丙肾上腺素，多巴胺心源性脑缺血，或严重心动过缓持续：心肺复苏，药物基础上行临时起搏。,总 结,改善血流动力学是最重要的目标重视基础疾病和诱发因素的处理正确选择和应用抗心律失常药物提倡使用电复律等器械治疗关注安全性，权衡风险与效益,谢 谢！,
