美国DRG付费制度改革经验及启示.DOC

1、 1 美国 DRG付费制度改革经验及启示 彭颖 ，金春林 ，王贺男 *基金项目： 第四轮公共卫生三年行动计划重点学科建设计划循证公共卫生与卫生经济学（ 15GWZK0901）；中国卫生经济学会第十八批招标课题 “以成本为基础的按病种收付费标准研究 ”（ CHEA1718040303） ； 上海市加强公共卫生体系建设三年行动计划（ 2015 年 -2017 年）基于大数据的上海市卫生决策支持体系构建（ GWIV-33） 上海市卫生和健康发展研究中心 （ 上海市医学科学技术情报研究所 ） 上 海 200040 北京师范大学社会发展与公共政策学院 北京 100875 通讯作者： 王贺男，电话： 18

2、710206586， E-mail: 摘 要 美国 是 世界上最早开发和应用 DRG付费制度的国家，在推动世界医疗保险付费方式改革的进程中起到了开拓和引领的作用。 因此， 美国的 DRG付费制度也成了 许多 国家学习的对象。本文 详细介绍了美国 DRG付费 制度的发展历程及核心内容， 通过对美国 DRG 付费 制度设计和实施效果进行回顾与分析 ，总结其经验和教训， 为 我国 DRG付费制度 顺利实施提出相关建议 。 关键词 美国 DRG付费制度； 发展历程； 核心内容；启示 The Medicares DRG-based prospective payment system and its

3、enlightenment to China/ PENG Ying, JIN Chun-lin, WANG He-nan Abstract: As the first country which developed the DRG payment system in the world, United States played a pioneering role in the hospital Payment System Reform in world history. Many Countries are learning from the United States about Med

4、icares DRG-based prospective payment system. This article gives a detailed introduction of its development history and core content, analyzes its impact and concludes some enlightenment for the designing and implementation of China DRG payment system. Key words: Medicares DRG-based prospective payme

5、nt system; development history; core content; enlightenment First-authors address: Shanghai Health Development Research Center (Shanghai Medical Information Center), Shanghai, 200040, China Corresponding author: WANG He-nan, Email:. 1美国 DRG付费制度 的发展历程 1.1 开发引入 DRG 根据 资源消耗和临床特征的相似性与同质性 ，对住院病例 进行 分组。 为

6、了方便医院管理，使医院的行为可以测量和评估， 1969 年耶鲁大学 开始 尝试 按照 病人分组来测量 医院产出 ，由此开发出 一套 完整的病例分组系统 按疾病诊断相关分组（ DRG） 。 DRG 基于2 “产品 ”的概念，因其能够对医疗服务领域的产出 进行清晰界定和测量，研发过程 得到了美国社会保障部门 的资金支持 1。 Medicare 建立之初，采用的是按服务项目付费的事后补偿方式，但是这种补偿方式带来了 Medicare 支出 的连年 急剧上涨， 从 1967 年的年度 30 亿 美元 上涨到 1983 年的 年度 370 亿美元 2， 平均 每年增长 17%， Medicare 开始出

7、现 偿付危机 。 在这种情况下，美国政府 开始实施 基于 DRG 的 预 付费制度（ DRG-PPS） ， 以向医疗服务 “产品 ”付费 的预付制 度 代替了向医疗服务 项目 付费 的后付 制 度 ， 对 同一诊断组中的每个 住院病例 按固定偿付额 （ flat rate） 支付 ， 由 医疗照护与医疗救助服务中心（ Centers for Medicare & Medicaid Services, CMS）负责实施 3。 由此，美国成为世界上 第一个 实行 DRG 付费制度的国家。 1.2 推进实施 为了给医院留出调整和适应的时间， 减小改革阻力， 美国 DRG 付费 制度采用了按医院财政年

8、 度 逐步引入的方式 ，用 4 年 时间实现 了 付费方式的完全转变。 前 3 年 采取 组合费率，即 由个体医院成本、区域费率和国家费率三部分组成 ， 第 1 年 组合费率 主要 由医院实际的医疗成本组成， 逐步过渡至 第 3 年费率 主要由 区域和国家费率的 组 成 ，第四年 （ 1987 年） 实现 全部为国家费率 （详见表 1） 4。 表 1 DRG 付费 制度的推进计划 第一年（ 1984） 75% 个体医院成本 + 25% 区域 DRG 费率 第二年 （ 1985） 50% 个体医院成本 + 37.5%区域 DRG 费率 + 12.5%国家 DRG 费率 第三年 （ 1986） 2

9、5% 个体医院成本 + 37.5区域 DRG 费率 + 37.5国家 DRG 费率 第四年 （ 1987） 5 100% 国家 DRG 费率 1.3 改革与更新 在保证医疗服务可及性的同时，为使医院能够得到合理补偿， 美国 社会保障法要求 CMS每年 对 DRG 的分组及 相对 权重进行 更新 ， 并于 1986 年成立专门的预付制评估委员会（ Prospective Payment Assessment Commission， ProPAC）为 DRG 分组及费率更新提供建议 。首先 ，由 CMS 委任专业公司 对 DRG 分组 进行 更新 ， 被 委托公司通过 对同一个 DRG 组中病例资

10、源消耗及临床特征相似程度进行分析 ，确定是否 需要对 DRG分组 进行修改 。修改之后，进行两年的 持续 跟踪， 以 确定修改是否合理。 对 DRG 分组 完成 更新之后， CMS 内部 再按照“预算中立 ”的原则 对 DRG 相关权重进行校正 ， 即 要求对医院 某一服务的 预计支付费用 与1984 年 相比，变化幅度不得 超过 25%3。 在整个过程中 需要考虑通货膨胀以及医院生产效率、医学技术、治疗方式等 其他因素的变化对医院资源消耗可能带来的影响 。 1983 年 美国第一版 DRG 包含 23 个 MDC， 470 个 DRG 组 6。 2008年 CMS 对 DRG 付费 制度做了

11、重要的修订，将疾病的严重程度纳入到 DRG 分组与定价中 ， 使 DRG 分组的数量成倍增长， 2017 年 美国 DRG 包含 25 个 MDC， 757 个 DRG 组 7。 3 2美国 DRG付费制度 的 核心内容 2.1 分组过程 美国 对 DRG分组 时 主要考虑 以下 5个因素：主要诊断、 次要诊断 （ Pre-defined Diagnoses） 、治疗手段、 病例的人口学特征、出院时的状况。 首先 根据 疾病 主要诊断将病例分到 25 个MDC(Major Diagnosis Categories)之中 ； 然后 根据 治疗过程是否有手术操作，将病例分到手术 DRG 与内科 D

12、RG 两个组别 之中； 最后结合 次要诊断、病人的年龄和 性别、病人出院时的 状况 确定病例 所属 的 最终 DRG 组别。其中， 次要诊断主要是指合并症与并发症，共 24种。 由于次要诊断 直接影响治疗 内容 和 住院天数， 2008 年之后 CMS 结合次要诊断对疾病严重程度进行了 3 级划分：第一级 指有重要的合并症或（和）并发症 (Major Complication/Comorbidity, MCC),第二级 指有合并症或（和）并发症 (Complication/Comorbidity, CC),第三 级 指无合并症或并发症 (Non-Complication/Comorbidity

13、, Non-CC)。 2.2 相对 权重 相对 权重 指 各组 DRG病例的 平均资源耗费 相对于全部 DRG病例的平均 资源耗费 程度 。2008 年以前， 病例的资源消耗通过住院 费用 来衡量 ，数据 来自于 医院 向国会 提交 的 年度成本报告。 基于住院费用计算相关权重隐含的假设就是，费用和成本是相互关联的。 但是 后来很多 研究发现，受竞争激烈程度、 多方付费主体 以 及成本分摊 方法 等 多种 因素的影响 ， 医院对 不同 DRG 病例 以及 不同医院对同种 DRG 病例的收费行为 是 不一样的 ， 用 费用代替成本来反映不同病例的资源消耗 并 不 恰当。 因此， 2008 年开始

14、引入 成本费用比 (cost-to-charge ratios, CCRs)， 假设各 成本中心 (cost center)的 成本费用比固定 8,9， 按照 这个比值 将病例费用转化为病例成本 ，用来计算相关权重 。由此 ， 相对 权重的计算由基于收费转向基于成本。 近年来，成本费用比 在不断向精细化改进，以解释 不同类型服务 之间 成本费用比的差异 10。 CMS 用各医院的病例费用计算相对权重之前，首先要对费用进行标准化处理：排除不同劳动力市场工资水平的差异、不同医院住院医师培训活动 频次 与规模的差异、不同医院治疗的低收入患者比例的差异。通过标准化处理，使得不同医院的病例费用具有可比性

15、。然后基于成本费用比将费用转化为成本。最后 计算出 各 DRG组 以及全国 DRG病例的平均成本，二者比值即为相对权重 7,11。 各个 DRG 组 的平均成本 计算过程中都 剔除了 治疗费用极高 病例 （仅指统计意义上的极端值） 的影响 。 2.3 定价与支付 Medicare 对医院的运营成本及资本成本 均 通过 DRG 打包付费的方式进行补偿， 包括 病人住院期间 的 费用 、 病人入院当天 费用、以 及住院前 3 天在入住医院门诊部门所接受的诊断服务 和 非诊断服务 产生 的费用。 4 2.3.1 基础费率和基础 价格 。 DRG 的 基础 价格 是权重与基础费率的乘积 。基础费率受区

16、域地理因素和市场条件的影响， 分成 运营 基础费率 和资本 基础费率 两个部分 单独计算 。 调整后的运营基础费率 =（工资指数 *劳动相关基础费率） +（非劳动相关基础费率 *地区生活成本指数），调整后的资本基础费率 =资本基础费率 *工资指数 *地区生活成本指数。 （ 1） 运营基础 费率分为 劳动相关 和 劳动无关 两部分 ，劳动相关 部分 受工资指数 (WI)调节，以反映不同地区劳动成本的差异 ； 当 WI 1 时，劳动相关部分占联邦运营基础费率的 69.6%；当 WI1时，劳动相关基础部分占联邦运营基础费率的 62%。 劳动无关 部分 受地区生活成本因素调节 (COLA)，除了阿拉斯

17、加和夏威夷， 2016 年美国其他各地区的 COLA都为 1。 （ 2） 资本基础 费率内部没有进一步划分，整体受地区工资指数与 COLA的调整 7。 2.3.2 政策 性补偿支付 。 在实际对医院进行补偿时，除了区域地理因素， CMS 还 综合其他 影响医院成本的 因素， 制定了一些特殊的补偿政策 对基础 价格 进行调节 。（ 1）对于教学医院， 考虑到它们因承担教学任务可能有更多的间接成本支出 （ 如房屋、材料等 ） ， CMS 会根据医院承担教学任务的强度增加对医院的报销费用；（ 2）对于收治 的 低收入患者 比例 过 高的医院 ， CMS 会 根据这一比例高出联邦基准比例的程度分档 提

18、高 对医院的报销费用；（ 3） 对于使用某些 特定新治疗技术的 病例， 即使 这些新技术本身可能会带来高昂的医疗成本，但 若经过论证后发现这些新技术 的使用能够在很大程度上改善病人的临床治疗效果， CMS 会对使用新技术的病例增加报销费用 以 补偿 额外 成本 7。 2.3.3 线外病例与 转诊病例的 支付 。 （ 1） 为了提高一些严重病人对高质量医疗服务的可及性， 对于住院床日数过长、治疗成本过高的线外病例，医院通过申请之后， 超过合理住院天数的或 超过临界值的线外实际成本 都可以得到一定 程度 的 补偿 3；（ 2） 对于住院日过短以及转诊到其他急诊医院或者护理机构的病例， CMS 则会

19、相应降低付费标准 7。 2.3.4 质量调整方案 。 为了能够有效制约医疗服务提供的质量， CMS 在实行 DRG 付费制度之后 引入 了多种 的质量调整方案 ， 其中包括 ：（ 1） 医 院 获得 性 疾病 削减计划（ Hospital-Acquired Condition Reduction Program, HAC） 11， 该计划 根据病人入院后的安全性以及是否有特定疾病感染情况，对医院进行评估打分， 规定 对 在风险调整质量评估中表现最差的 25%的医院 降低 1%的医疗保险付费总额 ，旨在激励医院减少病人入院后获得的疾病状况； （ 2） 医疗服务价值购买计划 （ Value-Bas

20、ed Purchasing Program, VBP） 12， 该计划 从 所有参与医院的医保补偿 额 中提取一部分作为基金 ，然后从医院的安全性、临床护理表现、效率及医疗成本降低情况 、 患者就医体验 与医患沟通 四个方面对医院服务质量 及质量改 进 情况打分 并综合排序 ， ， 根据 排序情况 将预先提 取 的医保费用 按 照相应 比例重新分配给相应医院 ，鼓励医院提高医疗服务质量 ；（ 3） 再入院 减少 计划 （ Hospital Readmissions Reduction Program, HRRP） 13， 该计划 对于特定的如心衰、急性心肌梗死、肺炎等疾病的再入院率进行控制，当

21、医院这些疾病的 30 天内再入院率超过 Medicare 规定的 再入院率时， Medicare 会采取降低报销费率的措施作为惩罚，以减少医院的投机行为，提高医疗服务质量 。 5 2.4 监督与审查 为确保医疗服务以一种合理、必要、且具有成本效果比的最优方式提供，美国成立 了专门 的 同行审查组织 （ Peer Review Organizations, PROs） ， 和卫生与人力资源服务部 （ Department of Health and Human Services， HHS）共同监管 DRG 付费 制度的实施 。 同行审查组织的审查职能包括：（ 1）医院提供的诊断信息的有效性；（

22、2） 医疗服务提供的完整性、适当性、 质量；（ 3）入院与出院的合理性；（ 4） Medicare 额外支付的 线外病例的合理性。同行 审查 组织 针对 医院的不合理行为 有权 拒绝向医院支付报销费用， 并 向 卫生与人力资源服务部 报告要求进一步的强制措施。 3 美国 DRG付费制度的影响 以及 制度设计 存在问题 引入 DRG 付费 制度后， 固定的补偿费率 迫使医院 改进 管理行为 ，降低医疗服务成本，提高成本效果。 Medicare 实现了医疗 费用 降低、 住院床日数缩短、 医疗服务质量 改进 等目标1,5。 2015 年联邦运营费率仅增加了 1.1%，远低于 1967 年到 198

23、3 年年均 17%的增长率 10。但与此同时 DRG 付费 制度 也带来一些 负面影响。 一是 许多医院开始专注于治疗能够从 DRG获利的病人 4； 二是 不稳定健康状态出院的情况越来越多 15； 三是 医院将部分任务和治疗过程转嫁给不受 DRG 付费体系限制的医疗机构； 四是 医生有意识地过度编码 16； 五是 由于 美国商业医疗 保险发达，各家医院往往有多个保险付费方，医院可以将医疗成本转嫁到 至 DRG付费范围之 外 的病人身上，危害了其他病人及私人保险方的利益 17。 目前 美国 DRG 付费制度得到了世界上很多国家的学习和效仿，但相对于后起国家，它的制度设计 存在一些不足之处。 一

24、是 未建立 统一的成本核算 体系 ，病例 成本通过 统一的成本费用比转化而来，费用来自于 3 年前 搜集的数据， 成本核算的粗放性 以及数据的滞后性 会影响相对权重计算，进而影响 补偿费率的 准确性 。 二 是 DRG 分组相对较少， 疾病严重程度只有三级划分，使 得 DRG 组内病例资源消耗及临床特征的同质性 会相对较差 18。 4对我国的启示 4.1 完善病例首页信息，搭建统一的 信息管理平台 完整的病例信息 和 标准统一的 临床数据 是实施 DRG 分组及付费的 重要 支撑。美国实施DRG 付费制度 之初 ，面临的 一个 重要 问题就是 病例 信息的不完整和录入标准的不统一 ，不同的数据

25、库之间不能实现无障碍的数据传递 4。 为此， 2002 年 起 ，美国通过联邦法规强制所有医院采用国家统一的数据标准。 在我国， 病例首页信息的不完整与质量低下已经是一个困扰医疗卫生领域改革推动者与学术研究者多年的问题，在推进 DRG付费方式改革的趋势下，提高 病例信息 数据质量 势在必行。 如果能够 搭建 全国统一的信息管理平台， 将 各医院病例信息、成本数据 直接上传至 统一 的 数据库， 将会更 便 于 病例成本与相对权重的计算。 4.2 充分考虑 区域地理因素 ，科学确定费率标准 费率的确定是推进 DRG改革的关键所在。 费率制定过低，医院因为得不到合理的补偿，可能会采取减少服务的方式

26、降低成本，危害医疗服务质量；费率制定过高，则可能会造成医6 疗卫生资源的浪费。 美国借助工资指数及地区生活成本指数来弥合不同地区因为劳动力成本以及生活成本差异 造成 的医疗成本差异。 我国 地区之间、城乡之间 发展水平 差距 很大， 在劳动力市场、消费市场上的差异要 比发达国家 更加显著，这种情况下的不同医院提供医疗服务花费成本 也大不相同。为了确保不同地区的医院都能够得到合理的补偿， 应该 充分考虑区域地理因素 ，合理确定不同地区 DRG 费率标准 。 4.3 建立专门 评估 机构 与 审查 机构， 确保 DRG 付费制度 合理 运行 1986 年美国国会成立了专门的 DRG 付费 制度 的

27、评估委员会 （ Prospective Payment Assessment Commission, ProPAC） ，对 DRG 付费 制度的实施效果进行评价，并对其更新方案提出建议， 如 因为医疗 技术 进步或 通货 膨胀需要提高费率， 因为生产力的提高需要降低费率等 10。 此外还有专门的同行审查组织， 对 入院的必要性、 入院的合理性、分组准确性、医疗服务的完整性与 恰当性 、以及转诊病例和线外病例 进行重点关注 。 评估与审查是确保 DRG付费制度实现预期改革效果的重要保证， 中国的国情并不例外，同样需要 设立专门的机构 ，以保证 DRG 付费制度合理运行和及时更新， 同时 对 DR

28、G 付费制度的评估与审查 予以 制度化。 4.4 将医疗服务质量 作为对 医院补偿的影响因素 之一 DRG 付费制度下， 固定补偿费率的方式 较 其他医保付费方式 易造成 医疗服务质量 削弱 。近年来美国先后实施了 HAC、 VBP、 HRRP 等一系列计划 ，对服务质量高的医院进行奖励，对服务质量低的医院 进行 惩罚。我国既可以学习美国的方式，在 DRG 付费制度之外，制定其他质量控制计划来弥补 DRG 付费制度的不足；也可以考虑 采用一种系统化的方式将质量因素引入 DRG 付费制度之中，从而 直接影响补偿费率。7 参 考 文 献 1 Fetter RB. Diagnosis related

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