1、1新型农村合作医疗的社会保险性质探析摘要：通过对历史资料的梳理发现，新型农村合作医疗的“合作”与传统合作医疗的“合作”具有不同的内涵。传统合作医疗不属于社会保险制度，而新农合不仅在学理上具备了社会保险基本特征，还具备了比较成熟的社会保险要素，即政府主导作用的发挥、社会保险参量的设计、大数法则的运用、权利与义务相结合的原则以及实际上的强制性。明确新农合的社会保险性质，将有利于控制自愿参合带来的“逆向选择” ，促进城乡基本医疗保险制度的无缝衔接，加快政府责任边界的明晰化。因此，应将新农合向带有强制性的农村基本医疗保险制度发展，同时把政府定额财政补贴变为按比例补贴。 关键词：新型农村合作医疗；社会保
2、险制度；社会医疗保险；基本医疗保险制度；社会保险参量设计；大数法则；社会保障城乡一体化；社会保险要素；逆向选择 中图分类号：F840.613 文献标志码：A 文章编号：16748131（2014）02001708 一、引言 我国的新型农村合作医疗制度简称“新农合” ，后文会根据需要使用“新农合”表示“新型农村合作医疗制度” ，之后不再赘述。 自建立以来，运行一直保持良好，得到了广大农民的肯定。目前及未来，新农合面临着新的发展课题：一是在城镇化不断推进中，新农合如何与城镇职2工医疗保险及城镇居民医疗保险走向一致并最终“城乡一体化”？二是以“三医联动”为基本特征的新医改如火如荼，新农合怎样在改革中
3、发挥社会保险的第三方支付和监督作用？这两个迫切需要研究和解决的重大问题，不仅关系到整个社会保障体系的持续构建，更关系到全体国民的福祉，因此，新农合制度的完善弥足重要。但是， “新农合的性质”这一根本问题，并未因其快速发展而淡化。2003 年卫生部、财政部、农业部关于建立新型农村合作医疗制度的意见中指出，新型农村合作医疗制度的性质是“农民医疗互助共济制度” ，并且“必须坚持农民自愿参加的原则” 。 意见以及之后制度的实际运行使学者们越来越肯定“社会医疗保险是新型农村合作医疗制度的发展方向” 。2008 年，李珍在“第三届中国社会保障论坛”明确提出这一观点，提出类似观点的还有学者洪光初、周传章等。
4、在多数支持此种观点的学者中也有不同的声音，如王俊（2006）华认为新农合是介于社会救助与社会保险之间的非营利的、以互助共济为目的、政府主持的农民自愿参加并共同筹资的社会保障制度。 如今，新农合首先面临的不再是自身如何建设的问题，而是应该以何种角色参与社会改革的问题。由于不能确定具有社会保险性质，新农合不能强制推行，农民的医疗费用风险不能在更大范围内分散，互助共济作用不能有效发挥；由于被误认为是传统合作医疗的延续，政府、新农合经办机构、医疗机构、农民的角色在“医疗保险规律”和“合作精神”之间徘徊，造成制度运行过度行政化、经办机构代表多方利益、医疗机构掌握话语权、农民在政策精神下是制度的主人而实际
5、上是被动消3费者等问题。在此局面下谈农民的医疗保障权益、基本医疗保险制度城乡一体化及“三医联动”都不是不切实际的。 名不正则言不顺此处使用“名不正则言不顺”并无否认新农合制度本身价值的意思，而是由于当前新农合性质的含糊不清阻碍了其制度功能的充分发挥和参与主体的角色定位。 ，只有明确新农合的社会保险性质，才能保证农村居民依法享受到与城镇居民（含职工）相当水平的基本医疗保障，农村“三医联动”的改革才可能顺利实施。因此，本文从社会保险的基本内涵与特征入手，找出判定一项制度是否属于社会保险的基本理论要素，然后审视新农合的社会保险性质，并通过对历史资料的梳理和反思对“合作”的内涵重新解读，得出与已有研究
6、成果类似的结论，即新型农村合作医疗已经具备了社会保险的性质，其发展方向是强制性的农村基本医疗保险制度，进而提出相关政策建议。 二、社会保险的内涵与特征 社会保险属于现代保险的一种，因此，探索社会保险的内涵和特征不妨从保险的概念入手。国内比较有代表性的概念都是将保险看做一种经济保障。例如，孙祁祥（2013）22 认为，保险是一种以经济保障为基础的金融制度安排，它通过对不确定事件发生的数理预测和收取保险费的方法，建立保险基金；以合同的方式，由大多数人来分担少数人的损失，实现保险购买者风险转移和理财计划的目标。张洪涛（2006）将保险定义为：集合同类危险聚资建立基金，对特定危险的后果提供经济保障的一
7、种危险财务转移机制。伍凤兰（2009）42 认为，保险是对集合原理的运用，是消除风险、降低风险的一种制度安排，通过保险可以提高4风险厌恶者的效用水平；从经济角度来看，保险主要是对灾害事故损失进行分摊的一种经济补偿机制和制度。肯尼斯?J.阿罗（Kenneth J. Arrow，2005）更是将这一经济保障表述得更细致，他认为保险是一种服务性商品，不具有物质性形态， “不同于货物与服务，涉及保险的交易是货币与货币的交换而不是用货币直接换取能够满足需求的东西。 ”因此，保险最主要的特征体现为：它是一种经济行为，购买保险是个体或集体为预防和降低现实生活中可能发生的危险损失而购买经济保障的行为。 社会保
8、险作为保险的一种形式，自然拥有保险的基本特征，它无疑也是以保障经济利益为本质目的。社会保险所要分担的不同于一般商业保险，它面向基本风险引致的损失，这些风险是非个人性的，或至少是个人所不能承担的风险，会影响到很大一组人群，甚至整个社会。由于基本风险主要不在个人的控制之下，因此，社会保险就有了必要性，进而社会保险有了一个中国学术界和政策层广泛认可的定义，即：通过国家立法的形式，以劳动者为保障对象，以劳动者的年老、疾病、伤残、失业、死亡、生育等特殊事件为保障内容，以政府强制实施为特点的一种保障制度（孙祁祥，2013）301。侯文若和孙泾源（2008）指出，社会保险具有劳动性与社会性相统一、国家性与强
9、制性相统一、补偿性与福利性相统一、公平与效率相统一、权利与义务相统一、互助互济性与自我保障性相统一等固有特性。 因此，可以总结社会保险的必备特征为：第一，经济保障是社会保险的根本目的，社会保险的结果不是物质而是货币类的补偿；第二，社会保险基于数理测算，为了在社会范围内分散风险，必须遵循大数法则；第三，社会保险需要特定的合同或法5律契约予以规范，使社会保险关系法律化；第四，社会保险存在和发展的内在动力是社会大多数人的基本需求，外在动力是以法律为基础的国家强制力；第五，一个完整的社会保险制度有相应的参量设计（如起付线和封顶线）以防止道德风险。本文认为，只有同时具备以上五点特征，一项制度才能被认为具
10、有社会保险性质。 医疗保险是社会保险的一个分支，它与医疗服务相辅相成，医疗服务为患者应对疾病提供技术支持，而医疗保险则为应对治疗疾病的费用风险提供财务保障。因此，社会医疗保险的作用体现在是在医疗服务提供方、医疗保险机构和参保人三者之间的互动中。所以，判定一项医疗制度是不是具有社会保险的性质，还要看这项制度是否在三个主体间形成基本的治理关系（如图 1）：参保人将保险费交给医保机构，签订保险协议；医保机构代表参保人向医疗机构购买医疗服务，签订医疗服务协议；医疗机构按照服务协议为参保人提供服务，医保机构根据医疗机构的诊疗情况付费。 三、合作医疗中“合作”内涵的历史解读 要厘清新农合的性质，首先必须将
11、其与传统的农村合作医疗制度进行区分，前者是对后者的继承与发展，然而两者性质和意义已大不相同，关键点在于对“合作”内涵的解读。 “合作”是一种团结、互助、互利的理念，在中国农村早已有之，并被广大农民付诸实践。在旧中国，个体农民之间由于生产力低下，畜力和生产工具缺乏，为了使生产不致中断，维持其生活，历来就存在着劳动互助的习惯。第二次国内革命战争时期和抗日战争时期的革命根据6地内开展的农业互助合作运动，就是根据毛泽东同志的指示，利用民间劳动互助的各种形式，综合群众的互助合作经验而发展起来的。 农业合作化是中国共产党一贯坚持的方针。早在第一次国内革命战争时期，就开始组织消费、贩卖、信用合作社，以减少地
12、主、高利贷者、奸商的剥削。 广东省农民协会第一次代表大会关于农村合作运动决议案（1925 年 5 月）指出“合作运动就是改革目前农民生活状况的一种有效方法。所谓合作运动，应即是农民间基于互助精神而组织起来的一种合作事业，其作用在于抵制资本家、地主、奸商的垄断和重利盘剥。 ”（史敬棠 等，1957）74。 湖南省第一次农民代表大会关于农村合作社问题决议案 （1926 年 12 月）也指出“合作社 ，是互相扶助，互相救济，以排除互相的不利，而增进相互的利益的组织” （史敬棠 等，1957）76。 新中国成立后，农村的合作化成为走向社会主义的主要途径。正如中国共产党中央委员会关于发展农业生产合作社的
13、决议 （1953 年 12月）所指出的， “农民在生产上逐步联合起来的具体道路，就是经过简单的共同劳动的临时互助组和在共同劳动的基础上实行某些分工分业而有某些少量公共财产的常年互助组，到实行土地入股、统一经营而有较多公共财产的农业生产合作社，到实行完全的社会主义的集体农民公有制的更高级的农业生产合作社（即集体农庄） 。这种由具有社会主义萌芽到具有更多社会主义因素，到完全的社会主义的合作化的发展道路，就是我们党所指出的对农业逐步实现社会主义改造的道路。 ”（史敬棠 等，1962）1314 7传统合作医疗产生于新中国成立后社会主义合作化的背景下，它以合作社为载体，是借助农业生产合作社“互助合作”
14、“土地入股” “积累公积金和公益金”的思想和制度安排而形成的一种医疗制度。1955 年，农业合作化走向高潮，一些地区如山西、河南等出现了由群众出“保健费”与生产合作社公益金补助相结合集资举办的合作医疗，多数学者认为自此中国农村产生了“具有医疗保险性质的合作医疗” （谷义，2009；张自宽，朱子会等，1994；曹普，2009；伍凤兰，2009） 。然而，仔细分析 20 世纪 80 年代改革开放以前的合作医疗制度，其具有以下特点：第一，农业生产合作社是自愿成立的，后来人民公社时期的入社原则也是“自愿原则” ，在此基础上建立的合作医疗也具有自愿性；第二，合作医疗仅限合作社内部社员参与和享受，最大的合
15、作社以乡为单位，从社会保险要求来讲不符合大数法则；第三，根据 1955 年 11 月全国人大常委会第二十四次会议通过的农业生产合作社示范章程 ，农业生产合作社“统一地使用社员的土地、耕畜、农具等主要生产资料，并且逐步地把这些生产资料公有化；它组织社员进行共同的劳动，统一地分配社员的共同劳动的成果” ，在公有化下的保健站是合作社的一部分，实施合作医疗的目的不是降低高额医疗费用风险，而是创造医疗供给；第四，医生和参合者之间是合作的关系，不存在直接的买卖交易，更不存在医患矛盾。 20 世纪 80 年代，在我国农村改革时期，合作医疗纷纷解体再一次证明了合作社对于合作医疗制度的重要性。改革开放后绝大部分
16、“集体”不存在了，三级保健网也随之断裂为医疗“点” ，县、乡、村医疗机构虽8仍是隶属关系，但都独立经营、自负盈亏，彼此之间已没有集体化时期的密切关系；赤脚医生亦回复到集体化之前的个体行医状态（王胜，2010）72。整个农村卫生工作因合作医疗的解体而陷入管理失控（顾卫临 等，1993） 。当年合作医疗的亲历者如是说：“合作医疗解体不是筹集不上资金没钱了，关键是体制变了。一分地，一散队，什么都归自己了，没有公分了，那时（政策）青黄不接，谁也不知道以后怎么办，卫生室都搬到自己家成个人的了。还怎么搞合作医疗？” （王胜，2010）74 因此，20 世纪 80 年代改革开放以前， “合作”本身并不是合作
17、医疗制度专有的词汇，它带有明显的社会主义化色彩，是在当时集中精力发展生产、支持工业化的背景下一系列措施中的一环，甚至是服务于农业生产而存在的在题为反右倾 鼓干劲 继续组织农村卫生工作的大跃进在全国农村卫生工作山西稷山现场会议上的报告中，当时的卫生部副部长徐运北（1960）指出“卫生工作必须从生产出发，紧密地配合生产，更好地为生产服务。 ”“卫生工作就是生产工作的一个组成部分。”“从无产阶级的观点看来，卫生工作首先是一个发动群众，依靠群众大搞群众运动的问题。 ” 。合作医疗是医疗工作的一种方式，反映的是医疗供给和需求之间的关系，而不是用于分散风险的社会保险制度。 农村经济改革以后，中央政府提倡重
18、建合作医疗制度，有些地区做了相应的制度试验，朱玲（2000）1319 称之为“集资医疗保障制度试验” ，理由是各地进行的制度试验在筹资和管理方式上形态多样、功能各异，与公社时代的合作医疗制度已大不相同。朱玲根据集资所得用途将当时主9要的制度进行了分类：第一类，如河北易县牛岗乡，实质上是资助乡、村两级卫生机构；第二类，如安徽省宣州市，是直接补贴患病人群；第三类，如浙江鄞县和广东中山市，是对医疗服务的供求双方都给予补贴。朱玲（2000）16 认为“这些制度试验，无论何种形式，或多或少都有改善基本医疗保险服务可及性和可得性的作用，但若要论及分散风险，则只有那些补贴患者的制度还有少许功能。 ”朱玲还介
19、绍了位于珠江三角洲的顺德市的制度试验，认为其所提供的多样档次保险品种、由市立保险企业统一管理、商业保险公司方式运作，并实行县级统筹的社会医疗保险要优于合作医疗保险。可见，改革以来，虽然各地都在探索恢复合作医疗，但是总体来讲，多数地区并没有建立起社会保险性质的合作医疗。综合以上分析，传统合作医疗制度中的“合作”原本是一个意义深远的词，它带有明显的意识形态色彩，它因诞生于社会主义建设特殊时期而使与之相关的各个方面都带上“合作”的意义。因此，通俗地讲，“合作”指的是某一地域范围内农民基于自愿进行的集体互助，以适应农业生产环境恶劣、生产力低下等客观条件，医疗服务的供给与获得是“合作”的一部分，于是有了
20、“合作医疗” 。 新型农村合作医疗制度虽然仍采用了“合作”一词，但由于时代的不同，该词远不具有如上深远意义。新农合产生于当代社会，也反映了当代中国发展的任务和核心理念。自 1998 年“十五届三中全会”提出到2010 年建设有中国特设社会主义新农村的奋斗目标以来，关于农民社会福利问题的探讨一度成为热点，改善农民福利、缩小城乡居民之间的保10障差距也成为主要议题。在城镇已经建立起城镇职工医疗保险的情况下，探索建立面向农村居民的医疗保险制度具有深远的社会、政治、经济的意义。由于传统农村合作医疗制度曾被世界银行和世界卫生组织誉为“发展中国家解决卫生筹资的唯一范例” ，为了保留这一荣誉，新建的农村基本
21、医疗保险选择沿用“合作医疗”这一名称，为有所区分，故称为“新型农村合作医疗” 。因此，新型农村合作医疗制度的“合作”本身并无特别含义，它与农村的农业生产组织方式、土地所有制、农民的劳动组织方式都无直接的因果关系。如果硬要对新型农村合作医疗制度中的“合作”赋予什么意义的话，本文认为，新农合的“合作”一方面是政府与农民在筹资、管理和监督方面共同治理新农合，即“公民合办” （林闵钢，2006） ；另一方面则是农民在医疗费用风险共担方面的合作，即“风险互济” 。 2003 年，卫生部、财政部和农业部联合发布的关于建立新型农村合作医疗制度意见 （后文称意见 ）指出，新农合“是由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度” 。它的目标在于解决农民基本的医疗保障问题，以减少农民所面临的因病致贫和因病返贫现象的发生，制度最初将大病作为主要保障内容，实行大病统筹为主；强调政府在其中的主导责任，主要体现在中央政府和地方政府对农民筹资的补贴上，即中央、地方出一些，农民自己出一些，所有筹资都用于将来农民看病可能的费用报销上。同时，作为延续传统农村合作医疗制度的一般做法，该制度强调自愿原则，农民可以根据自身需要和条件自愿决定是否参合，当然
