1、2017GINA解读,淮安市第一人民医院呼吸科 陈炜,自2002年起，GINA发布的全球哮喘管理和预防策略报告每年更新一次。2012年提出哮喘是一种异质性的慢性呼吸道疾病，需要个体化治疗。,GINA二十年：引领哮喘管理理念不断进步,1995 .GINA指南首次公布2002. GINA指南首次给予证据更新，全面描述哮喘的炎症机制，推荐ICS是最有效的控制药物。2006. GINA指南推荐给予哮喘控制水平进行阶梯治疗，明确推荐重度哮喘使用ICS+LABA治疗。2010.明确提出哮喘作为一种慢性疾病的管理目标：实现哮喘当前控制和降低未来风险。2014.首次提出： ICS+LABA是中重度哮喘患者首选
2、控制药物2015.继续强调ICS+LABA是中重度哮喘患者首选控制药物2016.增加噻托溴铵作为第四级治疗药物在12岁人群中的使用2017.哮喘慢阻肺重叠（Asthma-COPD overlap syndrome）,2010年美国FDA发出警示：,基于FDA分析大量的临床研究数据分析，单用长效2受体激动剂可能导致儿童及成人的哮喘症状加重、住院率增加甚至出现死亡病例。不得单独使用长效2受体激动剂单独治疗成人或儿童的哮喘。建议药企在产品说明书中增加相关说明。,频繁使用SABA时哮喘急性加重的一项危险因素；此外，过度使用SABA（比如200个剂量/月）是哮喘相关死亡的危险因素。,具体：,1.没有使用
3、ICS等哮喘控制药物的情况下禁用LABAs， LABAs单药制剂只能与哮喘控制药物联合使用， LABAs不能单独使用。2.儿童及青少年患者若需在ICS基础上添加LABA，应使用ICS/LABA的复合制剂，以确保患者同时使用两种药物的依从性。,ICS/LABA具有协同作用,2受体激动剂可以增强糖皮质激素的抗炎作用糖皮质激素可以增加2受体表达糖皮质激素可以预防因长期使用2受体激动剂而产生的受体下降。,2017年GINA 指南哮喘定义,2017年GINA 对哮喘的定义延续了2014年的更新：哮喘为一种以慢性气道炎症为特点的异质性疾病。主要特点包括多变的呼吸道症状（如喘息、气促、胸闷及咳嗽）和可变的呼
4、气气流受限。哮喘为一种异质性疾病，常以慢性气道炎症为特征，包含随时间不断变化的呼吸道症状病史，如喘息、气短、胸闷和咳嗽，同时又可变性呼气气流受限。突出了哮喘是一种异质性疾病，发病机制复杂多样，存在多种哮喘亚型，其中列举了常见的5种亚型：过敏性哮喘、非过敏性哮喘、迟发型哮喘、伴固定气流受限的哮喘及肥胖型哮喘，但目前对哮喘的表型认识仍不充分。,病因和发病机制,一、病因 遗传因素：多基因遗传有关 环境因素：吸入物，感染，食物,药物，气候变化、运动等。,二、发病机制 变态反应学说 气道炎症学说 神经-受体失衡学说 其他机制:感染、药物、运动、遗传、胃食管反流、心理因素等。,炎症是哮喘发病的核心,哮喘炎
5、症发展过程,急性炎症,时间,正常人,哮喘病人,哮喘本质：气道炎症,神经机制,胆碱能神经 肾上腺素能神经 非肾上腺素能非胆碱能(NANC) -肾上腺素受体功能低下-迷走神经张力亢进-肾上腺素神经的反应性增加-NANC失衡：血管活性肠肽(VIP)、一氧化氮及P物质、 神经激肽,哮喘的病理生理改变,诊断标准,反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、 物理、化学性刺激、病毒性上呼吸道感染、运动等有关。发作时在双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。上述症状可经治疗缓解或自行缓解。除外其它疾病所引起的喘息、气急,胸闷和咳嗽。,临床表现不典型者（如无明显喘息或体征）应至少
6、具备以下一项支气管激发试验或运动试验阳性；支气管舒张试验阳性一秒钟用力呼气容积（FEV1）12 % 以上，且FEV1增加绝对值200 ml ；最大呼气流量（PEF）日内变异率或昼夜波动率20 %。,符合1-4条或4+5条者，可以诊断为支气管哮喘,哮喘的分期,是指喘息、气促、咳嗽、胸闷等症状突然发生，或原有症状急剧加重，常有呼吸困难，以呼气流量降低为其特征，常因接触变应原、刺激物或呼吸道感染诱发。,是指每周均不同频度和（或）不同程度地出现症状（喘息、气急、胸闷、咳嗽等）,是指经过治疗或未经治疗症状、体征消失，肺功能恢复到急性发作前水平，并维持3个月以上。,哮喘急性发作时病情严重程度的分级,慢性持
7、续期病情严重程度的分级,成人和青少年起始哮喘控制治疗的建议方案,2017 GINA 哮喘阶梯治疗,哮喘控制时的降阶治疗,降级治疗哮喘时，良好的哮喘控制已经达到维持 3个月，肺功能已经达到了一定水平。,哮喘自我管理宣教和技能培训,哮喘急性加重的处理,哮喘，COPD，ACOS,2017年GINA更新,1. 建议使用“哮喘 - 慢性阻塞性肺疾病重叠”术语替代以前的“哮喘 - 慢性阻塞性肺疾病重叠综合症”（Asthma-COPD overlap，ACO）是 GINA 2017 和慢性阻塞性肺疾病全球倡议（GOLD）组织合作项目推荐的术语，用于描述具有哮喘和慢性阻塞性肺疾病（COPD）两种疾病特征的患者
8、。ACO 不用于描述单一的疾病实体，而是与哮喘和COPD一样，可能包括了由不同潜在机制所致的多种不同形式的气道疾病（表型）。,2. 已确诊患者的肺功能测量时机和频率GINA 2017 建议：应在诊断或治疗开始时，进行肺功能评估；在控制治疗 36 个月后复查，以评估患者个人的最佳 FEV1；此后，按以下原则定期复查：大多数成年患者：至少应每 12 年进行一次肺功能复查； 存在急性加重发作和 / 或肺功能下降风险等因素的高风险患者，复查频率应该更高；儿童患者的复查频率也应更高，具体可根据患儿的病情严重程度和临床过程而定。 对于诊断明确的患者，复查肺功能时，一般不需停用原有治疗；但每次复查时，这些治
9、疗最好能基本一致。,3. 增加了针对呼出气一氧化氮分数（FENO）的附加信息 FENO 对诊断或排除哮喘没有帮助。 对某个时间点的单次 FENO 测量结果应谨慎判读。 由于缺乏长期的安全性研究，目前不推荐基于 FENO 对诊断或疑似哮喘患者使用吸入性糖皮质激素（ICS）治疗。此外，过敏患者的 FENO 升高，已被添加至哮喘发作的独立预测因子列表中。,4. 治疗方案的更新 作为第 3 和第 4 阶梯治疗的附加选项，对于经 ICS 治疗后仍有急性加重发作，且 FEV170% 预测值的室内尘螨敏感成年哮喘和过敏性鼻炎患者，目前可以考虑添加舌下免疫治疗（SLIT）的选项。 在第 5 阶梯治疗中，将瑞利
10、珠单抗（Reslizumab）列为 18 岁成人重度嗜酸细胞性哮喘抗IL-5 治疗的另一种选项。为了帮助下调 ICS 用量，添加白三烯受体拮抗剂（LTRA）可以作为一种治疗选项。对于合并慢性鼻窦炎的哮喘患者，确认鼻部治疗可以减少其鼻部症状，但一般不能改善哮喘预后。,5. 其它方面的更新婴儿期长期咳嗽和无感冒症状的咳嗽，是其日后出现家长报告 - 医生诊断类哮喘，独立于婴幼儿喘息之外的相关因素。除了附录中的详细资料以外，在主报告中纳入了有关哮喘控制不良和 ICS 治疗，对儿童生长潜在影响的信息。其中包括： 在治疗的前 1-2 年，ICS 可能会减少患儿生长速度，但这一效果不具有渐进性或累积性；一项长期预后研究显示，其对成人身高的影响仅为 0.7%。,
