1、痴呆的精神行为症状,老年精神科十五病区吴越,背景,老龄化社会带来脑功能疾病的增多。 预计未来老龄人口还在不断增加痴呆的患病率随年龄增长而增加。 65岁以上痴呆患病率3%8% 85岁以上痴呆患病率则达30%以上 中国现有1.5亿以上65岁老人，700-800万痴呆患者对痴呆的研究已经突破了传统观念。 痴呆的精神障碍已广泛引起各国学者的注意,BPSD概念的提出,在传统观念中，痴呆的标志就是认知功能的全面减退 ，包括记忆和执行功能的逐步丧失 ，伴随以进行性加重的失语、失用。1992年，陆续有痴呆非认知症状的报道，包括抑郁、精神病性症状、行为紊乱、昼夜节律紊乱等。（是造成痴呆患者住院、 照料者痛苦的主
2、要原因 ）。为研究需要，1996年，国际老年精神病协会（IPA）将痴呆的精神障碍定义为痴呆的精神行为症状(behavioral and psychological symptoms of dementia，BPSD),BPSD 的发生率,BPSD 的发生率在疾病特定阶段高达70%-90%（受调查地点、机构、方法、诊断标准、样本数量、时间等因素不同，而产生差异）Trabuechi和Bianchetti用AD行为病理量表调查102例AD精神症状发生率（见表）,BPSD可能的发病机制,生化基础神经内分泌功能改变大脑结构的病理改变脑影像学研究诱发因素,BPSD的生化基础,1、 胆碱能系统的功能紊乱及胆
3、碱乙酰基转移酶活性的降低可引起意识水平下降、行为紊乱。2、NA和 5-HT能系统的功能缺陷引起焦虑、恐惧、抑郁、坐立不安等。3、谷氨酸与DA系统之间的不平衡可能导致皮质-新纹状体-丘脑环路的功能障碍，从而出现精神症状。4、-氨基丁酸（GABA）递质功能低下。,BPSD神经内分泌功能改变,下丘脑-垂体-肾上腺轴(HPA轴)的活性增加。大脑皮质和皮质下区生长激素抑制激素、血管加压素、促肾上腺激素皮质激素、P物质和神经肽Y水平明显低于正常，而促生长激素神经肽肽链水平高于正常。可能引起日夜节律紊乱、睡眠障碍、应激不耐受、精神错乱等。地塞米松抑制试验(DST)显示AD患者的HPA轴兴奋性过高。40 60
4、 的痴呆患者有病理性DST结果。,BPSD大脑结构的病理改变,脑影像学技术, 结构性 脑显像技术 计算机断层扫描（CT）和磁共振显像(MRI) 功能性脑显像技术 正电子发射断层扫描（PET）和单光子发射断层扫描（SPECT）,脑影像学技术（一）,MIRCT检查发现：脑室大小、白质损害抑郁、病态情感、幻觉、妄想性失认；额叶损害妄想；皮质下损害脱抑制；右额退化、右侧脑室增大，左额叶相对保存妄想性错认；与皮质下病损，脑干、基底节和皮质失联系意识模糊。,脑影像学技术(二),PETSPECT检查发现： AD 的精神行为症状与特定脑区功能的障碍有关，而不只是大脑弥漫性损伤的结果。不同程度的临床症状评分是由
5、皮质代谢活动决定的。 前扣带回及前额叶内侧、背侧面、下侧面的代 谢降低妄想， 额叶代谢高而顶叶代谢低心境症状明显； 额叶代谢低而顶叶代谢高行为阻滞明显；不 同的心境症状可能由不同的病理生理机制所决定。,BPSD诱发因素,BPSD临床特征,1、妄想 被窃妄想多见。 病人的妄想往往不系统、结构不严密，时有时无。2、幻觉 视幻觉多见，幻听。嗅幻觉和味幻觉较少见。3 、情感障碍 大约1/3的病人伴有抑郁（反应性抑郁）。轻度痴呆时， 焦虑比较常见，痴呆较重时，情感平淡或淡漠日趋明显。4 、攻击行为 包括语言攻击和身体攻击2类。 最常见的攻击行为是骂人、违抗或抗拒为其料理生活， 咬、抓、踢等。,5 、活动
6、异常 因认知功能下降，可出现多种无目的或重复的活动；“徘徊症”。6、饮食障碍 表现为饮食减少、体重减轻。大部分中晚期病人有营养不良。7 、生物节律改变 眼快动睡眠减少，白天睡眠增加； 日落综合征(sundown syndrome)8 、性功能障碍 不适当的性行为和性攻击,不同痴呆引起的 B P S D表现形式,额叶痴呆BPSD的突出表现为人格改变、淡漠、脱抑制症状、自知力缺失、注意力不集中和心境障碍。Dewy小体痴呆以视幻觉、意识模糊和睡眠障碍为突出症状，还有幻听、妄想、抑郁等。VD患者的人格保持完整 ，抑郁较常见， 重症抑郁症状较多见，幻觉、妄想等的出现率不低于其他类型痴呆。 AD的 BPS
7、D包括行为紊乱、妄想、人格改变、灾难反应、睡眠障碍等。,BPSD对痴呆预后的影响,痴呆的死亡率与认知功能损害程度及日常生活能力下降的水平有关；BPSD可使痴呆患者的生存时间缩短。 对于有任何BPSD症状的患者，死亡的相对危险度大约是无BPSD者的2.5倍，其中与死亡关系最为密切的是抑郁症状。,BPSD评定量表,痴呆病理行为评定量表（BEHAVEAD）柯恩-曼斯菲尔德激越情绪行为量表（CMAI）加尼福尼亚痴呆行为问卷（CDBQ）Sandoz老年临床评定量表（SCAG）神经精神问卷（NPI）,BPSD的治疗,目的 减轻患者症状 减轻家属或照料者的负担 减少患者意外的发生,BPSD的治疗,一般治疗药
8、物治疗心理治疗和行为治疗,一般治疗, 细致观察病情，注意症状演变； 掌握住院和门诊治疗指针；加强安全知识宣教和指导；精神科、神经科、综合学科等多学科治疗。,药物治疗,促智药抗精神病药抗抑郁药抗焦虑药心境稳定剂,促智药, NMDA调节剂 美金刚 胆碱酯酶抑制剂(C h E I s ) 卡巴拉汀、他克林和多奈哌齐 胆碱酯酶抑制剂小剂量 不良反应恶心、呕吐、腹泻、头晕、睡眠障碍等（胆碱功能亢进）,抗精神病药,典型抗精神病药 锥体外系反应、迟发性运动障碍 加重失用症状、帕金森综合征 抗胆碱能不良反应 加重认知功能缺损、心脏疾病 过度镇静、直立性低血压 易使病人跌倒及骨折 氟哌啶醇、奋乃静、舒必利因心血
9、管系统不良反应、抗胆碱能不良反应和锥体外系反应相对较轻，目前临床仍在使用较多。,非典型抗精神病药 安全性优于经典药物，使用日渐增多，但增加脑血管病、吸入性肺炎、糖尿病和体重风险(随年龄增高而减轻)。,安全原则老年患者代谢和排泄能力衰退，容易发生药物蓄积，治疗剂量通常只需青壮年剂量的1312，甚至更低。,抗抑郁药,三环和四环类抗抑郁药 抗胆碱能和心血管系统不良反应，应慎用。选择性5 羟色胺再摄取抑制剂 （SSRIs） 服用方便，药物过量也比较安全。5-羟色胺和去甲肾上腺素回收抑制剂 文拉法辛和米氮平用于老年人的临床研究还比 较少。可逆性单胺氧化酶A抑制剂： 吗氯贝胺对老年非典型抑郁或难治性抑郁可
10、能有效，不得与其他抗抑郁剂联用。,SSRIs不良反应主要有恶心、呕吐、腹泻、激越、失眠、静坐不能、震颤、性功能障碍和体重减轻等。各种SSRIs引起的上述不良反应的严重程度和频率可有不同,抗焦虑药,苯二氮卓类药，用于焦虑、激惹和睡眠障碍的治疗 长效制剂：地西泮、氯硝西泮、氟西泮 中效制剂：阿普唑仑、劳拉西泮 短效制剂：三唑仑、咪达唑仑 半衰期短的药物多用于入睡困难，半衰期长的药物适合焦虑、激惹和睡眠的维持治疗。建议短期使用。,心境稳定剂,卡马西平、丙戊酸钠有一定疗效。 碳酸锂的使用要谨慎，虽然对情绪不稳的攻击 行为有效，但会引起谵妄。,心理治疗和行为治疗,记忆训练行为矫正 文体活动训练 日常生活能力训练,参考文献, 高之旭，盛建华. 痴呆病人的行为和精神症状 及治疗进展. 中国神经精神疾病杂志 张少靓, 高之旭. 非典型抗精神病药在老年精神病 患者中的应用. 山东精神医学 马辛. 老年痴呆的行为和心理症状. 国外医学精神病学分册 钱应菊,张燕,王加香等.老年痴呆患者行为和心理 症状的非药物性干预研究. 中国康复理论与实践 曹秋云,江开达,高之旭.痴呆的精神行为症状的 临床特征、基础及治疗研究进展. 中华精神科杂志.,谢谢！,
