1、弥散性血管内凝血DICdisseminated intravascular coagulation,典型病例,患者，女，29岁。因胎盘早期剥离急诊入院。妊娠8个多月，昏迷，牙关紧闭，手足强直；眼球结膜有出血斑，身体多处有瘀点、瘀斑，消化道出血，血尿；血压10.64/6.65 kPa(80/50mmHg)，脉搏95次/分、细数；尿少。 实验室检查（括号内是正常值）：Hb70g/L（110 150），RBC2.71012/L（3.55.0 12/L），外周血见裂体细胞；血小板85 109/L（100300 109/L），纤维蛋白原1.78g/L（24g/L）；凝血酶原时间20.9秒（1214），鱼
2、精蛋白副凝试验（3P试验）阳性（阴性）。尿蛋白+，RBC +。4h后复查血小板75 109/L，纤维蛋白原1.6g/L。,问题： 该病例DIC的病因、诱因、发病机制、临床表现和分期？,概念 病因和发病机制 诱发因素 分期及分型 机能代谢变化-临床表现,一、概述,DIC的概念：,DIC的本质是什么？,凝血功能异常,血液凝固性先升高 -表现为微血栓形成 再转变为血液凝固性降低 -表现为出血,概念 病因和发病机制 诱发因素 分期及分型 机能代谢变化-临床表现,DIC的病因,1. 病原微生物及毒素2. 胶原性疾病：类风湿性关节炎、SLE、硬皮病3. 休克4. 广泛组织损伤：大手术、大面积烧伤、挤压综合
3、症5. 产科并发症：胎盘早剥、死胎滞留、羊水栓塞6. 恶性肿瘤组织坏死、急性早幼粒7. 红细胞破坏：异型输血、恶性疟疾8. 异物颗粒：羊水、转移的癌细胞、脂肪颗粒9. 急性胰腺炎、蛇毒10.急性心肌梗塞、急性肝炎、肝硬化、肾小球肾炎,DIC发病机制,正常血液的流动性,血液凝固（clotting）,纤维蛋白丝（电镜扫描）,DIC机制,凝血,抗凝血,1.内源性凝血系统（因子激活开始）2.外源性凝血系统（因子激活开始）,DIC机制,内源性凝血系统,外源性凝血系统,DIC机制,凝血,抗凝血,1.完整的血管内皮,2.血流速度相对较快,3.单核吞噬系统作用,4.生理性抗凝物质,5.纤溶系统,DIC机制,D
4、IC的发生是由于凝血力量超过抗凝血力量,1.内源性凝血系统（因子激活开始）2.外源性凝血系统（因子激活开始）,DIC发病机制,一、内皮细胞损伤,正常内皮细胞（电镜扫描）,正常内皮 抗凝,损伤内皮 促凝,严重感染和内毒素血症强烈免疫反应生成过量抗原-抗体复合物持续广泛的组织缺血缺氧严重酸中毒等,广泛血管内皮细胞损伤原因,血小板附着受损的 内皮细胞表面 （单箭头指示）,二、组织因子入血，激活外源性凝血系统,肺、脑、胎盘、内皮细胞、肿瘤细胞等含有丰富组织因子单核细胞和巨噬细胞被激活后，细胞表面也有组织因子表达,产科并发症: 胎盘释放组织因子急性早幼粒白血病:胞浆颗粒释放组织因子癌细胞:一些癌细胞胞膜
5、表达组织因子感染性疾病:内毒素外毒素激活单核细胞 IL-6,TNF 内皮细胞组织因子表达组织损伤:脑、肺、胎盘等组织因子最丰富,引起大量组织因子释放的一些疾病,三、血细胞损伤,四、促凝物质入血,羊水、脂肪栓子、蛇毒、蛋白酶等物质进入血液，直接或间接激活凝血酶或其它凝血因子，促进DIC发生、发展。,概念 病因和发病机制 诱发因素 分期及分型 机能代谢变化-临床表现,DIC的诱发因素,一、单核吞噬系统功能障碍,吞噬功能被“封闭”全身性Shwartzman反应（generalized Shwartzman reaction，GSR）,巨噬细胞吞噬,1,2,第一天 第二天 症 状,内毒素 内毒素,GS
6、R,二氧化钍 内毒素,GSR,DIC的诱发因素,二、肝功能障碍,1.枯否细胞是单核吞噬系统重要组分2.合成抗凝物3.其他：肝细胞坏死、乳酸清除,三、血液高凝状态,妊娠、酸中毒、应激,四、纤溶系统被抑制,妊娠、晚期肿瘤、6-氨基己酸大量使用等,五、微循环障碍 休克、高脂血症、受体兴奋剂,概念 病因和发病机制 诱发因素 分期及分型 机能代谢变化-临床表现,典型DIC的3个时期,高凝期 消耗性低凝期 继发性纤溶期,凝血纤溶系统,凝血抗凝凝血酶微血栓形成,纤溶活性渐凝血因子和ptl消耗,纤溶活性明显纤溶酶大量生成FDP产生,实验室检查,血液凝固性,高,低,低,凝血时间ptl粘附性,血小板，Fg凝血时间
7、,血小板 ，Fg , FDP，3P试验阳性D-二聚体增多,治疗,肝素抗凝为主,补充消耗,抗纤溶,概念 病因和发病机制 诱发因素 分期及分型 机能代谢变化-临床表现,DIC的临床表现-出血、休克、器官功能障碍、贫血,一、出血,皮肤粘膜自发性出血最常见突发多部位出血原发疾病难以解释出血原因一般止血药无效,DIC出血的发生机制,二、休克,DIC通过启动休克的3个始动环节引起休克,三、器官功能障碍,DIC时，器官功能障碍主要由于微血栓大量形成,肾-最易受损，急性肾衰肺急性呼吸窘迫症心心肌局灶性出血坏死 肾上腺皮质 -华-佛综合症垂体-席汉综合症,四、贫血-微血管病性溶血性贫血,DIC血象（裂体细胞）,
8、机制：1.RBC挂在纤维蛋白丝上，在血流冲击下扭曲、变形或破裂2. RBC变形能力，脆性,RBC悬挂在纤维蛋白索上（扫描电镜，左2000，右5200）,DIC形成机制小结,DIC的防治原则,一、治疗原发病（根本）二、凝血活性监测三、改善微循环四、重建凝血与纤溶的动态平衡,典型病例,患者，女，29岁。因胎盘早期剥离急诊入院。妊娠8个多月，昏迷，牙关紧闭，手足强直；眼球结膜有出血斑，身体多处有瘀点、瘀斑，消化道出血，血尿；血压10.64 /6.65 kPa(80/50mmHg)，脉搏95次/分、细数；尿少。 实验室检查（括号内是正常值）：Hb70g/L（110 150），RBC2.71012/L（
9、3.55.0 12/L），外周血见裂体细胞；血小板85 109/L（100300 109/L），纤维蛋白原1.78 g/L（24g/L）；凝血酶原时间20.9秒（1214），鱼精蛋白副凝试验（3P试验）阳性（阴性）。尿蛋白+，RBC+。4h后复查血小板75 109/L，纤维蛋白原1.6g/L。,问题： 该病例DIC的病因、诱因、发病机制、临床表现和分期？,主要诊断：胎盘早期剥离，DIC,questions,1.概念：DIC2.DIC的原因、诱因及临床表现（出血、休克机制）3.DIC的分期及各期特点,原因 严重感染恶性肿瘤机制 组织创伤产科意外 休克血液疾病等诱因 单核吞噬细胞系统功能受损 肝功能严重障碍 血液高凝状态 微循环障碍 其他临床 出血表现 低BP或休克 器官功能障碍 溶血性贫血,凝血系统激活血管功能异常血细胞受损促凝物质入血,凝血物质大量消耗纤溶系统激活FDP作用微血管壁通透性,出血微血管通透性回心血量不足微血栓形成心收缩力,
