1、蚌埠医学院医学影像学系 放射学教研室,呼 吸 系 统,医 学 影 像 学,（1）了解呼吸系统影像检查技术、优选原则及适应 症。（2）熟悉呼吸系统的正常影像表现及变异。（3）熟悉呼吸系统与乳腺常见疾病的临床与病理。（4）熟悉纵隔肿瘤与胸膜病变的影像学表现。（5）掌握呼吸系统基本病变的影像表现。（6）掌握呼吸系统常见疾病（如：支气管扩张、肺 部炎症、肺脓肿、肺结核、肺肿瘤等）的影像 表现及鉴别诊断。,教学目的与要求,第十六节,纵隔疾病,定义广义：所有发生于或来源于纵隔的新生 物或囊肿。 狭义：原发性,纵隔肿瘤正位胸片定位标准,primary mediastinal tumor,发病率居前六位、神经
2、源性肿瘤(neurogenic neoplasms)、恶性淋巴瘤(lymphoma)、胸腺瘤(thymoma)、畸胎瘤(teratoma)、胸内甲状腺肿(intrathoracic goiter)、支气管囊肿(bronchogenic cyst),临床症状,纵隔肿瘤在早期无明显症状，或仅有胸骨后不适感及隐痛。 肿瘤逐渐长大，压迫或侵及邻近器官、组织，可出现压迫症状。,primary mediastinal tumor,1上腔静脉受压 可出现颈静脉增粗，严重者头、颈、 面部及上胸部出现水肿及青紫；2气管受压 可出现剌激性干咳、呼吸急促；3食管受压 可出现吞咽困难；4喉返神经受压 可出现声音嘶哑；
3、5交感神经受压 可出现Horner综合征；6迷走神经受压 可出现心率慢、恶心、呕吐等症状；7膈神经受压 可出现呃逆及膈麻痹；,皮样囊肿或畸胎瘤破裂与支气管相通时，可有咳毛发或豆渣状皮脂物的历史 。 胸腺瘤患者中10%20%伴有重症肌无力，有时患者因重症肌无力而就诊。15%20%重症肌无力患者可有胸腺瘤。 胸骨后甲状腺肿患者中少数可有甲状腺功能亢进的症状。,纵隔肿瘤影像诊断要点,肿块,定性,定位,CT和MRI较胸片有明显的优势不仅可以决定肿瘤组织特性，尤其在判断肿瘤与周围结构间关系如肿瘤是否侵犯周围结构等方面有十分重要价值。,1 囊性病变（ 含液性肿块）2 实性病变 （ 软组织密度肿块） 3 脂
4、肪性病变 （含脂肪性肿块）4 血管病变 （动态增强扫描）,1、肿瘤的部位：起于纵隔某种组织的肿瘤，有其好发部位。所以根据肿瘤部位常可推测肿瘤的类别。,纵隔肿瘤影像诊断要点,primary mediastinal tumor,前纵隔：胸内甲状腺瘤 胸腺瘤、畸胎瘤 中纵隔：淋巴瘤、支气管囊肿、心包囊肿 后纵隔：神经鞘瘤、神经纤维瘤、 神经节细胞瘤、神经节母细胞瘤,纵隔肿瘤影像诊断要点,2、肿瘤的形态与密度：分叶状及边缘不规则 常为恶性的表现，例如:淋巴肉瘤：多呈分叶状且向两侧突出。支气管囊肿：则为边缘十分锐利、光滑、密度均匀的圆形成椭圆形块影。 畸胎性肿瘤：密度可不均匀，内含骨骼或牙；3、肿瘤的活
5、动: 甲状腺的肿瘤可随吞咽动作而上下移动；管囊肿则随呼吸运动而与气管活动一致。,胸部正位片定位肿块,1 边缘清楚 2 中心纵线位于纵隔内 3 与纵隔夹角呈钝角（胸膜外征） 4 纵隔组织受压移位 5 两侧对称征,诊断报告的描述,胸内甲状腺肿,纵隔肿块良恶性鉴别,1、 直接表现: 大小: 形状： 密度： 边缘: 与周围组织的关系:2、 间接表现：转移征像,常见纵隔肿瘤的影像表现,一、 胸内甲状腺肿(Endothoracic Goiter) （intrathoracic goitre）,前纵隔上部多发，颈胸征。气管等周围结构受压移位可随吞咽移动平扫CT值较高，强化明显、时间长可有钙化及囊变可有内分泌
6、异常症状,胸内甲状腺肿,二、胸腺瘤(Thymoma),病理 根据病理组织学表现，胸腺瘤分： 1、非侵袭性胸腺瘤：属良性肿瘤，包膜完 整，术后无复发。 2、侵袭性胸腺瘤：可侵犯胸膜、心包膜、 和纵隔内的其他结构。,部位: 前纵隔中部偏上 形状: 圆形或分叶状实性肿块 密度: 多均匀，可有坏死、钙化 边缘：良性清楚，病变周围脂肪间隙存在 恶性不清，病变周围脂肪间隙消失 胸腔及心包可有积液 增强扫描：实性部分中等强化,坏死区不强化,（二）胸腺瘤(Thymoma),胸腺瘤,侵袭性胸腺瘤,三、畸胎瘤(Teratoma),1、部位：前纵隔实性肿物。2、密度：不均，可有脂肪、钙化、牙齿及骨骼影皮样囊肿为液性
7、密度,可见蛋壳样钙化；3、形状：圆形或类圆形，边缘光滑；良性多。4、恶性者呈边缘不清，可坏死，周围脂肪间隙消失。5、CT、MRI多数可明确诊断；,畸胎瘤,畸胎瘤,囊性畸胎瘤,囊实性畸胎瘤,四、恶性淋巴瘤(lymphoma),发生于淋巴结或节外淋巴组织的恶性肿瘤。分何杰金氏病(Hodgkin disease)和非何杰金氏淋巴瘤(non Hodgkin disease)。好发前、中纵隔,多同时侵及多个淋巴结。,（四）恶性淋巴瘤(lymphoma),影像表现: 1、纵隔肺门多个淋巴结增大可融合成肿块,呈分叶状，向纵隔双侧突出，有时一侧明显，但很少为单侧。 2、气管受压移位、变窄。 3、可向肺内及胸膜
8、、心包浸润,引起积液。 4、中等强化.,淋巴瘤,五、后纵隔肿瘤(neurogenic T.),神经源性肿瘤 为后纵隔肿瘤中最常见者部位：好发于后上纵隔，侧位片上与脊柱重叠。形状：多为圆形或椭圆形边缘：清楚锐利密度：均匀略低 发生于椎间孔者，可压迫椎间孔使之扩大，并可压迫肋骨头及脊椎，产生边缘光滑的压迹，肿块呈哑铃状，一端在椎管内，另一端在纵隔内。可以产生神经压迫症状。 恶性: 呈分叶状，侵蚀邻近骨骼而发生破坏。 神经母细胞瘤内可发生钙化。中度强化。,神经源性肿瘤,神经源性肿瘤,六 、支气管囊肿(bronchogenic cyst),部位：气管周围，向纵隔单侧或双侧突出. 密度：均匀形状：类圆形
9、边缘：锐利光滑，无分叶可随呼吸移动 囊壁较薄,囊内为液体. CT增强后无强化.,支气管囊肿,胸部创伤(Trauma),骨折气胸/血胸/血气胸肺挫伤肺裂伤/血肿气管支气管损伤纵隔气肿/血肿,肺与纵隔影像诊断,（一）各种检查方法及其优、缺点（二）胸部各组织结构正常的影像学表现（三）胸部基本病变的影像学表现（四）呼吸系统各种疾病诊断及鉴别诊断,第十七节,乳腺系统,乳腺鉬靶X线摄影(MAMMOGRAPHY) US (ULTRASOUND)CT和MRI,乳腺的解剖,位置:2-7肋间;内缘:在胸骨旁;外缘达腋中线;成年女性呈半球形;两侧基本对称;分上下内外四个象限;主要由实质和间质组成.由间质分隔成15-
10、20个腺叶.,乳腺的血液供给,胸廓内A的分支,胸外侧A的乳房外侧支,第3-7肋间后A的分支.V分深浅两组.,乳腺的淋巴引流,淋巴管很丰富,仅有流出道,无流入道.首先引流到乳晕下淋巴丛,75%以上的淋巴引流至腋淋巴结,其它引流的途经包括锁骨上锁骨下和胸骨旁淋巴结.当此途经发生梗阻时,易发生淋巴逆流.,乳腺癌是妇女最常见的恶性肿瘤，在我国近年来出现了“发病率不断升高、死亡率不断升高、治疗费用不断升高”的三高现象，发病率趋向年轻化。 乳腺癌的早期诊断是诊断技术的研究重点，影像学检查是乳腺微小病变早期发现的关键。乳腺数字化X线检查是迄今公认的乳腺疾病的首选检查方法，尤其对表现为单纯微钙化的导管内癌的诊
11、断有重要意义。,一 乳腺X线检查技术,1、侧位、轴位、侧斜位 局部加压像或放大摄影、乳腺导管造影,数字化钼靶X线摄影,乳腺数字化术前定位技术，对外科不能触及的乳腺微小病变和尚未形成肿块的簇状钙化性亚临床乳腺癌，能够帮助外科医师选择适当的手术切口位置和行径，进行准确无误的乳房的区段切除和保乳手术。影像与PACS系统连接后，还可实现联合会诊讨论和远程医疗会诊。她的推出为乳腺X线成像带来了一场革命，从而提高乳腺疾病诊断的准确性。乳腺数字化X线检查与超声检查相结合，是乳腺影像学检查最佳的黄金组合。,数字化钼靶X线摄影,层次分明 细微结构显示良好捕捉到对乳腺癌具有诊断意义的微小钙化灶。发现小于2mm的早
12、期癌性肿块；发现小于0.1mm大小的恶性钙化灶，比临床手检提前13年发现乳腺癌。,乳腺正常X线表现,乳腺的胚胎发生发育及解剖,乳腺的血液及淋巴,乳腺结构随年龄、月经周期、妊娠和泌乳而变化.新生儿有输乳管而无腺泡。青春期乳腺内导管出现小分支，此时乳腺轻度增大是由于结缔组织间质和脂肪的增多.青春期之后，在卵巢雌激素的作用下导管分支，其末端为多角形细胞组成的圆形团块，这就是潜在的腺泡。妊娠期和哺乳期乳腺，妊娠期胎盘激素和母体激素分泌量增高，导管分支增多并增长，分泌性腺泡增多并随着乳汁的合成与分泌而增大，腔内充满乳汁。间质中的脂肪组织则随之减少，乳腺的血液流量也增大。乳汁分泌也使腺泡膨胀。,泌乳停止后
13、的乳腺,泌乳停止后，腺体组织退化，但导管和腺泡不能再恢复到孕前状态。腺泡导管系统退化的两个主要过程是上皮细胞体积减小和细胞数量减少。到50岁左右血管和导管周的弹性纤维变性，间质也是如此。绝经后乳腺的变化，绝经后乳腺小叶和导管进行性萎缩，脂肪组织取代腺组织保留少量导管，间质内的细胞明显减少，胶原纤维也减少。,1.乳头 8.乳后脂肪线 2.乳晕 9腋部淋巴结 3.皮肤 10血管 4.皮下脂肪 5.悬吊韧带6.乳腺导管 7.乳腺腺体,二正常女性乳腺的X线表现,正常女性乳腺的X线表现,正常女性乳腺X片图像组成：腺体、导管、脂肪、纤维组织、淋巴和血管、乳头、皮肤等组成。其中腺体、导管、脂肪等的临床意义较
14、大。相互间的比例和分布情况，随着患者的年龄、乳腺发育、经产次数、月经周期、妊娠、哺乳、流产次数和营养状况等因素而不同。 正常妇女乳腺X线片投影呈圆锥形，其底部位于胸壁上，锥形顶部为乳头。,大部分乳腺导管无法发现，只有个别可见扇形排列的导管阴影。随着年龄增长，皮下脂肪层的阴影逐渐地增厚，腺体内的脂肪颗粒增多。致密型乳腺形态，可持续到妊娠和哺乳以后才开始有改变。若患者终生未生育，则此形态可保持到更年期以后。临床上采用的“ 正常X线表现”标准，是参考我国大部分妇女的乳腺X线形态而定。对于每一位患者来说，双侧乳腺的X线表现应是大致对称。因此，摄取患者双侧乳腺不同角度的X线片（如侧位、轴位、斜位等）作对
15、比，有较大的临床参考价值。,乳 头,位于锥形乳腺的 中央。大小随年龄，乳房发育及经产情况而易。乳头因平滑肌控制。在X线片上可能成勃起状态，扁平形或甚至稍有内陷而无任何病理意义。在顶端因为有乳腺导管开口。可能 显示轮廓不整齐，有小的切迹。,乳 晕,乳晕成盘状，位于乳头四周.大小随乳房发育及生产情况而异。正位，乳头内外侧乳晕是等距侧位，乳头上下的乳晕是等距的。线片上，乳晕区的皮肤厚度约为0.10.5cm，比乳房其他部分的皮肤稍厚，与乳房下方反折处皮肤厚度大致相同或者略厚。,皮 肤,老年患者因皮肤随年龄而渐萎缩，故亦显示较薄，一般正常的皮肤厚度在之间。确定皮肤有无病理性增厚或者萎缩，最好是以同侧乳晕
16、或乳房下方反折处为准。或与对侧同部位作比较。,皮下脂肪层,介于皮肤与皮下浅筋膜层之间。X线表现为较透亮阴影，其中可见少许纤细而密度较淡的线样影，交织成网。此为在脂肪层间的纤维间隔和小血管影。（皮下浅静脉 悬吊韧带阴影）,悬吊韧带,韧带,乳导管,正常有1520支乳导管，开口于乳头，以放射状，向乳腺深部走行，止于腺泡。在X线片上多能见到大导管 。,腺体与血管,腺体X线片上腺体影像，实质上是由许多小叶及其周围纤维组织间质融合而成的片状阴影，其边缘多较模糊。血管X线片上在乳腺上部的皮下脂肪层多能见到静脉阴影。一般左右两侧大致等粗 。,正常解剖,正常解剖,三乳腺分型,缺乏理想的分型标准：,女性正常乳腺有
17、较大的个体差异；存在着许多外界干扰因素；不少学者从其本人所积累的临床经验出发，根据其所用的乳腺钼靶摄影机所能提供的X片，提出了各种不同的分型方法。,(一) 肿块1.肿块的大小：2.肿块的密度: 3.肿块的形态和边缘:,四基本病变影像表现,肿块的大小： 扪及肿块与X线阴影大小之比：,X线片显示的肿块阴影，比临床扪及的肿块小，是诊断恶性肿瘤的有力依据。 由于恶性肿瘤向周围组织浸润，发生肿瘤周围组织水肿、炎性浸润； 在对肿瘤进行临床测量时，肿瘤周围的正常组织和皮肤也被包含在内； 虽然乳腺肿块在X线摄影中有一定的放大率，但临床测量的体积明显大于X片的显示。,这两者的差异越大，肿块的恶性程度越高，这两者
18、间的大小差异，可因肿块边缘情况的不同而有所不同。 肿块边缘有毛刺存在时，两者的差异越大，有12cm ，最大达4cm。 若肿块的浸润性较差，则表现为边缘较光滑，两者的差异则较小，有0.5cm 左右。,2 .肿块的密度:,在大多数的病例中，乳腺恶性肿瘤X片上的阴影密度，比相同体积良性肿瘤的密度为高。 由于恶性肿瘤细胞排列紧密，且细胞核较大，肿瘤内部发生坏死、出血和铁血黄素沉积，以及肿瘤周围组织中，存在着程度不等的纤维组织增生。,3. 肿块的形态和边缘:,恶性肿瘤的外形，以不规则的圆形、分叶状为多数，也有为条索状和不规则型。 但仅以肿块的外形，不足以区分其性质的良、恶性。 有80以上的恶性肿瘤，其边
19、缘因浸润而发生程度不同的改变。,肿块,分叶状肿块,毛 刺,在乳腺恶性肿瘤的边缘，有明显的毛刺和毛刷样改变的X线征象。 40的乳腺恶性肿瘤有此改变。 在浸润性乳腺癌的X片中，肿块阴影可不十分明显，但肿瘤阴影边缘的细毛刺样和较长的毛刷样阴影却清晰可见。,毛刺和毛刷症的形态变化较大，有细长触须型、伪足型、彗星样等形态描写； 形成毛刺和毛刷样改变的原因，是恶性肿瘤向外扩张和向周围组织的浸润反应； 癌细胞沿乳腺小梁和乳腺导管弥散；,癌症组织的收缩导致外周组织结构的牵拉等。 乳腺硬癌有明显的纤维增生反应出现，其X片上的毛刺常常明显可见。 毛刺的长度可数倍于肿块的直径，甚至有毛刺掩盖肿块阴影的情况出现。,癌
20、组织浸润毛刺,淋巴管型毛刺：以肿块为中心，从周围淋巴管向外浸润，形成放射状的细条状致密影，与根粗尖细的浸润性毛刺不同，呈细条状，病病理为淋巴管扩张，积大量淋巴细胞和大量癌细胞在淋巴管内形成癌栓 。,星形：癌灶不大，但是浸润生长的趋势很强大，并引发瘤周组织的强烈的增生反应，先于癌细胞向外延伸，形成瘤周大量毛刺，中央为小的瘤体，周围放射状毛刺象星芒，称为星形癌。肿块和毛刺主要为纤维组织构成，质硬，也叫硬癌。,纤维腺瘤,（二）钙化灶,病理学研究证实，乳腺组织中的钙化灶并不全部发生在恶性组织中，但绝大部分的早期乳腺癌，如微小癌、原位癌和无肿块扪及的“ 隐性”癌的诊断，主要的依据是钙化灶的出现。,钙化灶
21、可来自肿块中央区癌细胞坏死变性的钙化改变； 也可发生在浸润组织边缘的坏死残骸中，同时存在于如腺癌的腺腔内和粘液腺癌的粘液基质中。 在45的恶性病例中发现有微小钙化灶存在，尤其是导管内癌、粘液腺癌等病变，发现钙化灶的可能较大。 可表现为成堆的针尖样钙化，也有小撮状短棒钙化。,（1）. 钙化灶的部位和数目：,大部分的钙化灶位于肿块的内部；少数病例位于病变的边缘和相临区域。钙化灶的数目：从仅有数枚到密集成堆不等；数量较少的如12枚钙化灶的临床诊断意义，不如多于10枚的撮状钙化灶大。,钙化灶系细胞坏死后钙盐沉着，尽管其形态可十分细小，但大部分阴影仍较深。 钙化灶的形态有细纱样、针尖样和短棒样多种，有小
22、于0.5mm的微小钙化灶，也有直径在1mm以上的较粗大的钙化灶。 由于恶性肿瘤细胞的种类不同，其所表现的钙化灶形态也不同。,（2）钙化灶的密度和形态：,线样分支状钙化,段样沿导管方向密集分布的钙化,浆细胞性乳腺炎,1局部皮肤改变2乳头改变3血供改变4腋下淋巴结肿大5、乳腺导管的改变,（三）其他变化,.局部皮肤改变,皮肤改变：包括皮肤增厚和凹陷； 皮肤增厚是由于癌瘤组织突破了浅筋膜层和皮下脂肪层，直接浸润到了皮肤层。 乳腺局部淋巴回流和血行受到障碍，导致局部水肿。 乳腺深部的恶性肿瘤，引起浅表皮肤水肿的可能较小。,在切线位摄片时，可发现皮肤明显增厚，X片上的阳性影象，比医师的物理检测更有临床意义
23、。 早期乳腺癌的皮肤增厚，可仅局限于肿块相对的投影部位； 晚期乳腺癌的皮肤水肿，可累及全部乳腺甚至整个胸部。 皮肤的厚度可达1mm1cm，相邻的脂肪层中可出现致密、混浊和网状结构改变，皮肤的浅筋膜层也变得增厚和致密。,乳头改变,12左右乳腺癌患者的X片上可表现出乳头改变； 此种改变大多是指乳头的上抬和内陷 在对双侧乳腺切线位拍摄的X片作对比后可容易地检出。,对乳头内陷，需寻其有否先天性乳头发育不良、哺乳期的急性乳腺炎等原因。 仅有X片上的乳晕内陷，不能作为疾病诊断的依据，需结合其他恶性X线征象，如“ 腺桥”形成、高密度肿块阴影、微小钙化灶等。,血供改变,分为血管口径增粗病灶周围细小血管丛出现肿
24、块周围粗大引流血管等 Dodd提出，根据双侧乳腺中最粗血管口径的比率VDR（Venous Diameter Ratio），进行病变的良恶性鉴别。 认为VDR在1：1.4以上者为恶性肿瘤 报告认为仅根据此改变有75的病例可明确诊断。,血供丰富的恶性病变预后常较差，癌症细胞分化差，转移机会多。 文献报告：无血管阴影患者的5年生存率为67，有血管增粗情况的患者其5年生存率仅为11。,腋下淋巴结肿大是乳腺恶性肿瘤的常见体征,常有先因腋下淋巴结肿大，进而发现乳腺癌的患者。 在450外斜位摄影中，可清晰地显示患者腋下淋巴结的存在。 在经病理证实的乳腺恶性肿瘤患者中，腋下淋巴结显示率为65。,5.乳腺导管的
25、改变,乳腺导管内发生癌以后，首先是癌床的扩展致局部导管扩张，进而向附近导管浸润，发生粘连造成多导管病变，与周围的血管、淋巴管、结缔组织融合。 常规X线片上表现为沿导管向乳头方向形成的索带状密度增高影，又称大导管征。有些病例尚可见到分布在大导管内的杆状、叉状钙化，此征为乳腺导管癌的征象。单侧导管改变，对鉴别诊断很重要。,乳腺导管的改变,乳腺导管造影显示管腔狭窄、管壁不规则、导管内的充盈缺损及截断等改变，尚可见分支缺少、排列紊乱、被肿块推移等征象。,浆细胞性乳腺炎,五、常见疾病影像诊断,乳腺增生症是女性的常见病和多发病，与内分泌功能紊乱密切相关.是乳腺组织组成成分的增生而导致: 1).乳腺组织增多
26、， 2).形态异常， 3).乳腺正常组织结构发生紊乱的状态.,一 乳腺增生症,临床上: 以疼痛和肿块为主，并随月经周期而变化，是一种既非炎症，也非肿瘤的增生性病变。根据国内研究调查，乳腺增生症发病率占育龄期女性的40。 国外学者研究表明，几乎所有30岁以上的女性，不论结婚与否，有无哺乳史，都有过不同程度的乳腺增生症，可见其发病率之高。,乳腺增生症,根据研究表明:社会经济地位越高; 2) 受教育程度越高;3) 月经初潮年龄越早; 4) 胎产次少;5) 初次怀孕年龄大和绝经迟的女性. 是本病的高发人群。,乳腺增生症的主要特征及其分型,乳腺增生症具有疼痛、触痛、结节三大主要特征。根据其病理特点可分为
27、三型： 腺型小叶增生症； 纤维性乳腺增生症； 囊性乳腺增生症。,乳腺增生症的诊断要点,症状与体征：乳腺增生症的病程从数周、几个月至几年不等，大多数患者为周期性乳房胀痛，尤以经前期(月经来潮前7天左右为重)，经后期症状减轻或消失，少数患者在发作的高峰期疼痛可向腋下、颈肩部放射。病史长者，该症状的周期性发作的规律性变得不明显。症状的严重程度与患者的情绪、工作学习的紧张程度等因素有关。疼痛可表现为双侧或单侧，以外上象限居多。,乳腺增生症的诊断要点,乳房的物理检查可发现孤立的呈多发的条索条、结节、片状增厚组织，边界不清，质韧，可活动。多位于外上象限，结节与周围组织无粘连，可被推动，常有轻度触痛，腋下淋
28、巴结不大。少数患者可伴有清亮或淡黄色乳头溢液。严重病变可弥漫全乳，全乳呈弥漫性结节状。,乳腺增生症疼痛的特点,乳腺增生症疼痛有其独特的地方，这是在临床上需要注意的。 疼痛病因的特殊性：俗话说“百病皆由气生”，乳房疼痛与精神状况有着密切的关系，这在乳腺增生症患者尤为明显。患者在生气、焦虑、恐惧、悲伤等情绪下，明显感到乳房疼痛或疼痛加重，相反在心情舒畅的时候，疼痛明显缓解或消失。这可能与精神状况的变化导致内分泌改变有关。,乳腺增生症x线表现,增生症的X线表现可从形态、密度和结构几方面来表达，种类很多，概括起来有以下几种。,(腺小叶增生为主） 结节状, 直约3-4mm，密度与腺体相同，或稍高于腺体,
29、片状、圆形致密,密度比较高、为瘤样增生表现,IVc 型：腺体退化不良，导管增生和腺体增生融合。,乳腺增生,乳房悬韧带(Cooper韧带)增粗、变形一-说明乳腺增生已引起乳腺结构改变。增生已累及到乳房悬韧带和周围的纤维组织、其增生程度加重，病理片可能出现非典型增生改变。,二纤维腺瘤,纤维腺瘤是乳腺常见的良性肿瘤、多发生在青春期,被认为是雌激素水平高、内分泌素乱引起的肿瘤。组织学性质属乳腺上皮细胞和结缔组织混合瘤。,以组织结构划分为三种,1 、管内型：导管和腺泡内上皮下纤维组织细胞增生、使管壁和腺泡增厚，向腔内突入，形成肿瘤中心、单发或多发。2、管外型：病灶发生在导管和腺泡周围的上皮下弹力纤维层以
30、外的纤维组织、以此形成肿瘤中心，逐渐长大，对腺体形成外压性改变。 3、混合型：病灶同时在管内和管外生长、是前两型的混合型，容易合并钙化。,纤维腺瘤的影像表现：肿块,密度:均匀致密 边缘: 清楚光滑； 形状: 圆形、卵圆形、半圆形.花瓣形或分叶状 大小:常小于5CM 钙化：圆形、圆圈和点状、小斑片状等,是良性肿瘤钙化特征,纤维腺瘤的影像表现：肿块,良性多见.但也有癌变之可能，尤其巨大纤维腺瘤、多发性纤维腺瘤、分叶状纤维腺瘤等癌变率高。 青春期纤维腺瘤：为纤维腺瘤特殊型。好发于青春少女。比较少见，影像学特点为肿瘤大生长快，多数就诊时候大于10cm，密度低于一般纤维腺瘤。,1、此肿瘤多发生在青春期的
31、乳腺中,由于乳房致密,腺瘤的密度又接近腺体的密度,可出现假阴性的结果.如位于浅筋膜层下的时候,可见凸入到皮下脂肪中的局限性半圆形凸起. 2、肿瘤即使是分叶状或者巨大,其边缘仍然为良性肿瘤的光滑、整齐，锐利的外形。肿瘤周围的脂肪组织被挤压后可形成一约1mm宽的透亮环，称透亮晕征。 3、在X线上测得的大小常大于临床测量，此征象的可靠性在95%左右。,诊断依据,4、有些约16.5%的纤维腺瘤可发生钙化。钙化可位于肿瘤的边缘或中心部位，形态可为蛋壳样，细沙样，粗颗粒样树枝样等钙化可逐渐发展互相融合成大块状，占据块影的大部或全部。某些病历可单纯凭借粗大颗粒状或特征性的融合形钙化而做出纤维腺瘤的诊断。5、
32、如纤维腺瘤内发生囊变，则在肿块影内出现不规则的透亮区，但是外壁仍保持光滑、整齐、锐利的特征。,诊断依据,纤维腺瘤,纤维腺瘤,左乳纤维腺瘤,三、乳腺癌的影像诊断,乳腺癌发病率： 外上象限1/3， 外下、内下、内上1/3， 乳晕区1/3,基本X线征象直接征象 （一）、肿块 （二）、局部浸润 （三）、钙化,1.肿块的大小：2 .肿块的密度: 3. 肿块的形态和边缘:,肿 块,肿块的大小： 扪及肿块与X线阴影大小之比：,X线片显示的肿块阴影，比临床扪及的肿块小，是诊断恶性肿瘤的有力依据。 由于恶性肿瘤向周围组织浸润，发生肿瘤周围组织水肿、炎性浸润； 这两者的差异越大，肿块的恶性程度越高，这两者间的大小
33、差异，可因肿块边缘情况的不同而有所不同。 肿块边缘有毛刺存在时，两者的差异越大，有12cm ，最大达4cm。 若肿块的浸润性较差，则表现为边缘较光滑，两者的差异则较小，有0.5cm 左右者。,2 .肿块的密度:,在大多数的病例中，乳腺恶性肿瘤X片上的阴影密度，比相同体积良性肿瘤的密度为高。 由于恶性肿瘤细胞排列紧密，且细胞核较大，肿瘤内部发生坏死、出血和铁血黄素沉积，以及肿瘤周围组织中，存在着程度不等的纤维组织增生；,3. 肿块的形态和边缘:,肿瘤的外形，以不规则的圆形、分叶状为多数，也有为条索状和不规则型。 但仅以肿块的外形，不足以区分其性质的良、恶性。 有80以上的恶性肿瘤，其边缘因浸润而
34、发生程度不同的改变。,毛刺,在乳腺恶性肿瘤的边缘，有明显的毛刺和毛刷样改变的X线征象。 40的乳腺恶性肿瘤有此改变。 在浸润性乳腺癌的X片中，肿块阴影可不十分明显，但肿瘤阴影边缘的细毛刺样和较长的毛刷样阴影却清晰可见。 毛刺和毛刷症的形态变化较大，有细长触须型、伪足型、彗星样等形态描写 形成毛刺和毛刷样改变的原因，是恶性肿瘤向外扩张和向周围组织的浸润反应； 癌细胞沿乳腺小梁和乳腺导管弥散；,癌症组织的收缩导致外周组织结构的牵拉等。 乳腺硬癌有明显的纤维增生反应出现，其X片上的毛刺常常明显可见。 毛刺的长度可数倍于肿块的直径，甚至有毛刺掩盖肿块阴影的情况出现。,分叶状肿块,肿块,密度：中央有密度
35、较高的区域，向外逐渐变淡，此后与正常乳腺组织溶为一体。 形态：小片状、条索状和不规则型等。 边缘：有毛刺和毛刷样改变发现，也有向乳头方向伸展的腺桥征象,二. 局限性浸润,恶性肿瘤周围组织出现了增生和浸润现象，表现为边缘有短小“ 毛刺”或较长的“ 毛刷”； 较长的毛刺可明显地检出，但较短的毛刺需用放大镜仔细观察。 较长的毛刷可演变为长的“ 彗星”样阴影，沿着乳腺导管的方向向乳头伸张，称为“ 腺桥”形成。,发现浸润区中央有透亮区域出现，则表明肿瘤的中央部位有局部灶性坏死发生。 临床上常常见于导管内癌、髓样癌和小叶癌，尤其是炎性乳腺癌可有此表现。,三.钙化灶 是恶性病变可靠的诊断依据。,病理学研究证
36、实，乳腺组织中的钙化灶并不全部发生在恶性组织中，但绝大部分的早期乳腺癌，如微小癌、原位癌和无肿块扪及的“ 隐性”癌的诊断，主要的依据是钙化灶的出现。,钙化灶可来自肿块中央区癌细胞坏死变性的钙化改变；也可发生在浸润组织边缘的坏死残骸中，同时存在于如腺癌的腺腔内和粘液腺癌的粘液基质中。在45的恶性病例中发现有微小钙化灶存在，尤其是导管内癌、粘液腺癌等病变，发现钙化灶的可能较大。可表现为成堆的针尖样钙化，也有小撮状短棒钙化。,（1）. 钙化灶的部位和数目：,大部分的钙化灶位于肿块的内部；少数病例位于病变的边缘和相临区域。钙化灶的数目：从仅有数枚到密集成堆不等；数量较少的如12枚钙化灶的临床诊断意义，
37、不如多于10枚的撮状钙化灶大。,钙化灶系细胞坏死后钙盐沉着，尽管其形态可十分细小，但大部分阴影仍较深。钙化灶的形态有细纱样、针尖样和短棒样多种，有小于0.5mm的微小钙化灶，也有直径在1mm以上的较粗大的钙化灶。由于恶性肿瘤细胞的种类不同，其所表现的钙化灶形态也不同。,（2）. 钙化灶的密度和形态：,微小钙化灶的清晰显示,1局部皮肤改变2乳头改变3血供改变腋下淋巴结肿大大导管的改变,二间接征象,.局部皮肤改变,皮肤改变：包括皮肤增厚和凹陷；皮肤增厚是由于癌瘤组织突破了浅筋膜层和皮下脂肪层，直接浸润到了皮肤层。乳腺局部淋巴回流和血行受到障碍，导致局部水肿。乳腺深部的恶性肿瘤，引起浅表皮肤水肿的可
38、能较小。,在切线位摄片时，可发现皮肤明显增厚，X片上的阳性影象，比医师的物理检测更有临床意义。早期乳腺癌的皮肤增厚，可仅局限于肿块相对的投影部位；晚期乳腺癌的皮肤水肿，可累及全部乳腺甚至整个胸部。皮肤的厚度可达1mm1cm，相邻的脂肪层中可出现致密、混浊和网状结构改变，皮肤的浅筋膜层也变得增厚和致密。,乳头改变,12左右乳腺癌患者的X片上可表现出乳头改变；此种改变大多是指乳头的上抬和内陷；在对双侧乳腺切线位拍摄的X片作对比后可容易地检出。,对乳头内陷，需寻其有否先天性乳头发育不良、哺乳期的急性乳腺炎等原因。仅有X片上的乳晕内陷，不能作为疾病诊断的依据，需结合其他恶性X线征象，如“ 腺桥”形成、
39、高密度肿块阴影、微小钙化灶等。,血供改变,分为血管口径增粗病灶周围细小血管丛出现肿块周围粗大引流血管等 Dodd提出，根据双侧乳腺中最粗血管口径的比率VDR（Venous Diameter Ratio），进行病变的良恶性鉴别。 认为VDR在1：1.4以上者为恶性肿瘤报告认为仅根据此改变有75的病例可明确诊断。,血供丰富的恶性病变预后常较差，癌症细胞分化差，转移机会多。文献报告：无血管阴影患者的5年生存率为67，有血管增粗情况的患者其5年生存率仅为11。,皮肤凹陷征常常与皮肤增厚并存，是纤维收缩牵拉皮肤所致，常见到一纤细的纤维索条影连到凹陷中心与癌瘤肿块。（需要切线位显示）,腋下淋巴结肿大是乳腺
40、恶性肿瘤的常见体征,常有先因腋下淋巴结肿大，进而发现乳腺癌的患者。在450外斜位摄影中，可清晰地显示患者腋下淋巴结的存在。在经病理证实的乳腺恶性肿瘤患者中，腋下淋巴结显示率为65。,腋下淋巴结阴影可表现为小颗粒状的结节样阴影，其直径有0.53.5cm不等，其中在1.01.5cm 间的最常见，有单个结节也有数个同时出现。良性淋巴结的X线阴影为密度均匀的中灰度圆形或椭圆型阴影，其边缘与周围的腋下脂肪组织分界明显，且外形规则。,腋下淋巴结的数量从15枚不等，也有达9枚以上者，恶性淋巴结阴影的密度较高；虽然内部结构分布不均匀，但外形常较规则；作者认为，腋下淋巴结阴影是乳腺恶性病变的诊断参考佐证，但不是
41、主要的依据。单从淋巴结阴影的密度、数量等征象，不能确诊肿块良恶性病变，需结合其它乳腺X线特征进行综合判断。若在乳腺肿块有可疑恶性X征象的情况下，结合腋下出现较高密度的淋巴结阴影，乳腺癌的诊断可确诊。,浸润型隐匿性癌淋巴结肿大,5.乳腺导管的改变,乳腺导管内发生癌以后，首先是癌床的扩展致局部导管扩张，进而向附近导管浸润，发生粘连造成多导管病变，与周围的血管、淋巴管、结缔组织融合。常规X线片上表现为沿导管向乳头方向形成的索带状密度增高影，又称大导管征。有些病例尚可见到分布在大导管内的杆状、叉状钙化，此征为乳腺导管癌的征象。单侧导管改变，对鉴别诊断很重要乳腺导管造影显示管腔狭窄、管壁不规则、导管内的
42、充盈缺损及截断等改变，尚可见分支缺少、排列紊乱、被肿块推移等征象。,良性恶性肿块的鉴别,复习题,1、肺纹理、肺野及肺门的影像学表现。2、正常纵隔的影像学表现3、呼吸系统的基本病变的名称及影像学征象。4、一侧肺不张与大量胸腔积液的影像学鉴别诊断。5、支气管扩张征的影像表现。6、大叶性肺炎的病理分期及影像学表现。7、肺脓肿的影像学表现。8、肺结核的分型、各型的病理演变过程及影像学表现。9、中央型肺癌的影像学表现。10、周围型肺癌的影像学表现。11、炎性假瘤与肺癌的影像学鉴别诊断。12、肺转移瘤的影像学表现。13、纵隔肿瘤正位胸片定位标准14、纵隔肿瘤和肺内肿瘤的诊断与鉴别诊断。15、简述钼靶X线摄影在乳腺疾病中的应用及其价值。16、试述乳腺纤维腺瘤与乳腺癌的影像学鉴别诊断。,
