休克的诊断和治疗.doc

1、休克的诊断和治疗 目的要求 一、熟悉休克的基本概念和休克的 4 种分类。 二、掌握低血容量性休克、感染性休克的病因、病理生理及其临床表现及治疗原则。 休克是指由多种强烈的致病因素作用于机体引起的急性循环功能衰竭，以生命器官缺血缺氧或组织氧及营养物质利用障碍、进行性发展的病理生理过程为特征，以微循环灌注不足和细胞功能代谢障碍为主要表现的临床综合征，是最常见的重症。 一、休克的分型 休克有多种分类方法，以按病因分类最为简明实用。包括：1 低血容量休克，主要包括创伤、烧伤、出血、失液等原因引起的休克。2 分布性休克，主要包括感染性、神经源性、过敏性休克。3 心源性休克，主要病因为心肌梗死、心律失常，

2、在前负荷正常状态下心脏泵功能减弱或衰竭引起的心排出量减少。4 梗阻性休克，主要病因为腔静脉梗阻、心包填塞、张力性气胸引起心脏内外流出道的梗阻引起心排量减少。 （一）低血容量休克 低血容量休克是指各种原因引起的外源性和/或内源性容量丢失而导致的有效循环血量减少、组织灌注不足、细胞代谢紊乱和功能受损的病理生理过程。主要发生在创伤引起的大血管损伤和肝、脾破裂，股骨干、骨盆骨折，以及胃、十二指肠溃疡、门脉高压食管静脉曲张、宫外孕破裂等引起的大出血。也见于不适当地使用脱水、利尿剂和高热造成超常情况的体液丢失，以及创伤、感染后坏死组织的分解产物、组织胺、蛋白酶等造成的毛细血管通透性增加，使血浆渗漏至组织间

3、隙等。低血容量休克临床主要表现为中心静脉压、肺动脉嵌压降低，由于回心血量减少、心排血量下降所造成的低血压，以及通过神经体液调节引起外周血管收缩、血管阻力增加和心率加快以维持血压和保证组织灌注，血流动力学表现为“低排高阻”的低动力型循环。（二）分布性休克 分布性休克的基本机制是由于血管收缩舒张调节功能异常，容量血管扩张，循环血容量相对不足导致的组织低灌注。主要包括感染性、神经源性、过敏性休克。其中感染性休克是临床最多见、发病机制最复杂、病情变化最凶险、死亡率最高的一类休克，是脓毒症进一步发展的结果。脓毒性休克的血流动力学有“高动力型”和“低动力型”两种表现。 （三）心源性休克 心源性休克的基本机

4、制为心泵功能衰竭，心排血量下降导致的组织低灌注。该型休克主要的直接原因为心肌损害，如心肌梗塞、心力衰竭等，也可在脓毒性休克后期与脓毒性休克并存，此外，心脏前后负荷过重、心脏机械性障碍、心外原因等均可导致心源性休克。 （四）梗阻性休克 梗阻性休克基本机制为血流的主要通道受阻。如腔静脉梗阻、心包缩窄或填塞、心瓣膜狭窄、肺动脉栓塞及主动脉夹层动脉瘤等。根据梗阻部位的不同再将其分为心内梗阻和心外梗阻型休克，使临床治疗范围更加明确。 二、休克的病因和发病机制 （一）低血容量性休克：低血容量性休克的基本机制为循环容量的丢失，是由如创伤性大出血、内脏破裂出血、感染、烧伤、呕吐、腹泻、利尿、大量抽腹水或胸腔积

5、液等原因，使循环容量转移到体外，所致的水和电解质的丢失。 （二）分布性休克：分布性休克的基本机制为血管收缩舒张调节功能异常，其中以体循环阻力正常或增高为主要表现者，主要是由于容量血管扩张、循环血量相对不足所致。可见于脊髓损伤或麻醉药物过量等；而以体循环阻力降低为主要表现者，主要由感染因素所致，导致血液重新分布，也就是临床上所称的感染性休克。 （三）心源性休克：心源性休克的基本机制为泵功能衰竭，由于心脏泵功能衰竭而导致心排出量下降，引起的循环灌注不良，组织细胞缺血缺氧。绝对多数心源性休克既可以发生于心脏疾病进展恶化之后，也可以发生于急性心脏不良事件之后，导致心源性休克的原因主要有终末期心肌病、心

6、力衰竭、急性心肌梗塞和严重心律失常等。 （四）梗阻性休克：梗阻性休克的基本机制为血流的主要通道受阻，导致心排出量减少，氧输送下降而引起循环灌注不良，组织缺血缺氧。根据梗阻部位的不同，对回心血量和心排出量分别产生影响。其中腔静脉的梗阻、肺动脉栓塞、张力性气胸、机械通气应用 PEEP时使上腔静脉和下腔静脉受压、心瓣膜狭窄和心室流出道的梗阻（如主动脉夹层动脉瘤）等原因可以使心排出量下降。 三、休克的病理生理 （一）微循环改变：休克早期，在交感-肾上腺轴、肾素-血管紧张素系统作用下，外周血管收缩。因此，此阶段微循环血流特点是“少灌少流” 。临床表现为四肢厥冷、粘膜和肤色苍白、冷汗、脉细速、脉压差小、尿

7、少。机体代偿特点是：增加心率以维持心排血量；内脏器官血管选择性收缩以维持重要生命器官的灌注；小动脉和静脉收缩，前者增加外周阻力，后者缩小静脉容积增加回心血量。由于毛细血管前括约肌收缩，后括约肌相对开放使毛细血管内流体静水压力下降，而有助于组织液回吸收以补充血容量。在休克初期，代偿的回吸收液每小时可达 50120m1。在此阶段，如能及时去除病因、积极复苏，休克可较容易被纠正。随休克的进展，组织缺氧加重，大量酸性代谢产物堆积，舒血管物质如组织胺、激肽、乳酸，特别是肌酐增多，使毛细血管前括约肌舒张。但由于微循环后括约肌对这些物质敏感性较低，处于相对收缩状态；或是由于微血栓形成，或血流滞缓、层流消失使

8、血液成分析出聚集，从而使后阻力增加，形成“多灌少流”的特点。结果是微循环内血流较前淤缓，静水压和通透性也有所增加，血浆外渗、血液浓缩，加剧了组织细胞缺血缺氧，并使回心血量和心排血量进一步下降。临床主要表现是，血压进行性下降、意识障碍、发绀、酸中毒。如果休克仍得不到纠正，则上述损害不但进一步加剧，而且变成不可逆。此时细胞变性坏死，微循环内几乎完全被微血栓所填塞，血液“不流不灌” 。此为休克晚期，即“DIC 期” 。（二）代谢变化：首先是代谢异常，由于组织灌注不足和细胞缺氧，体内的无氧糖酵解过程成为能量的主要途径。其次是代谢性酸中毒，此时因微循环障碍而不能及时清除酸性代谢性产物，肝对乳酸的代谢能力

9、也下降，使乳酸盐不断堆积，可致心率减慢、血管扩张和心排出量降低，呼吸加深、加快，以及意识障碍。代谢性酸中毒和能量不足，还影响细胞膜、核膜、线粒体膜等质膜的稳定及跨膜传导、运输和细胞吞饮及吞噬等功能。 （三）内脏脏器的继发性损害 1肺 休克时，缺氧可使肺毛细血管内皮细胞和肺泡上皮受损，表面活性物质减少。复苏过程中，如大量使用库存血，则所含较多的微聚物可造成肺微循环栓塞。这些损害导致的结果将是，部分肺泡萎陷和不张或被水肿液浸没；部分肺血管嵌闭或灌注不足，因此引起肺分流和死腔通气增加。基于这些变化，临床上可表现出一系列呼吸困难的症状，如呼吸浅促、过度通气，严重时将出现急性呼吸衰竭和 ARDS。上述情

10、况可以发生在休克期间或稳定后的48 72h 内。一旦发生 ARDS，后果极为严重，死亡率很高。 2肾 由于有效循环容量减少， 血压下降，儿茶酚胺分泌增加，使肾的入球血管痉挛和肾滤过率明显下降而发生少尿。如平均压小于 50mmHg（6.65kPa）则肾的滤过停止，并出现无尿。在生理情况下，肾血流量的 85%灌注肾皮质的肾单位。休克时，肾内血流重新分布并转向髓质，因此不但尿量减少，而且可导致皮质区的肾小管缺血坏死，即发生急性肾功能衰竭。3心 由于冠状动脉灌流的 80%发生于舒张期，因此当心率过快而致舒张期过短或舒张期压力下降时，冠状动脉血流减少，由此导致的缺氧和酸中毒可造成心肌损害。当心肌微循环内

11、血栓形成时，还可引起心肌的局灶性坏死。心肌含有较丰富的黄嘌呤氧化酶系统，是易遭受缺血-再灌注损伤的器官之一。此外，心肌对电解质的变化也相当敏感，钾、钠、钙均是心肌细胞动作电位发生中所必须依赖的电解质，电解质异常无疑将影响心肌的收缩功能。 4脑 脑组织灌流的基本条件是足够的灌注压和灌流量。脑血管平滑肌的舒缩功能主要受 PCO2和 pH 值影响，当 PCO2 增加和 pH 值下降时，脑血管表现为扩张，使灌注量增加。另外，在低血压状态下，灌注压的维持主要依靠身体其他部位血管收缩，脑血管则被动受益。如果全身血压下降，则脑灌注压也难以维持。休克时，由于脑灌注压和血流量下降将导致脑缺氧。缺氧、CO2 贮留

12、和酸中毒会引起脑细胞肿胀、血管通透性增加而导致脑水肿和颅内压升高。临床上患者可出现各种意识障碍，轻者烦躁不安或淡漠；严重者可发生脑疝，患者陷入昏迷。 5胃肠道 在发生低血压和低灌注时，机体为了保证心、脑等重要生命器官的灌注，首先牺牲内脏和皮肤等部位的灌注而表现该部血管收缩。肠粘膜细胞也富含黄嘌呤氧化酶系统，在遭受缺血再灌流后，极易产生自由基损伤。缺血和再灌注损伤可导致胃肠道粘膜的糜烂、溃疡、出血、坏死和细菌、毒素移位。 6肝 休克时，当心排量下降至基础值的 50%时，肝动脉和门静脉的血流量分别减少 30%。这种变化主要是由于肝前血管阻力增加的结果。肝脏作为体内最重要的物质代谢场所、门脉系统总的

13、接收器官和体内最大的网状内皮系统，除受缺血和缺氧的损害，还会被当作来自胃肠道有害物质，如细菌、毒素首当其冲的被攻击的靶器官。在此过程中，网状内皮细胞（枯否细胞）可被大量激活，由此所释放的炎性介质对脓毒症的形成有重要影响。组织学方面改变的主要表现是，肝小叶中央出血、肝细胞坏死。生化方面的改变则是谷丙转氨酶、血氨升高和一系列反映代谢功能的指标下降。 四、休克的诊断和治疗 休克按病因分类，包括：1 低血容量休克，主要包括创伤、烧伤、出血、失液等原因引起的休克.2 分布性休克，主要包括感染性、神经源性、过敏性休克。3 心源性休克，主要病因为心肌梗死、心律失常，在前负荷正常状态下心脏泵功能减弱或衰竭引起

14、的心排出量减少。4 梗阻性休克，主要病因为腔静脉梗阻、心包填塞、张力性气胸引起心脏内外流出道的梗阻引起心排量减少。 五、临床表现 （一）休克的临床表现和程度分期 程度 神志 口渴 皮肤色泽 皮肤温度脉搏 血压 体表血管 尿量休克代偿期 轻度 清楚，痛苦表情口渴 开始苍白 发凉 100次 /分 收缩压正常或稍升高，脉压缩小正常 正常中度 尚清，表情淡漠很口渴 苍白 发冷 100-200次 /分收缩压为 90-70mmHg，脉压小表浅静脉塌陷，毛细血管充盈迟缓尿少休克抑制期重度 意识模糊，甚至昏迷非常口渴，可能无主诉显著苍白，皮肤青紫厥冷 速而弱或摸不清收缩压在70mmHg以下或测不到毛细血管充盈

15、非常迟缓尿少或无尿（二）诊断： 作为临床综合征-休克的诊断，常以低血压、微循环灌注不良、交感神经代偿性亢进等方面的临床表现为依据。 诊断条件：有发生休克的病因；意识异常；脉搏快，超过 100 次/分，细或不能触及；四肢湿冷，胸骨部位皮肤指压阳性，粘膜苍白或发绀，尿量小于 17ml/h 或无尿；收缩压小于 80mmHg；脉压小于 20mmHg；原有高血压者收缩压较原有水平下降 30%以上。 凡符合，以及、中的两项，和、中的一项者，即可成立诊断。 （四）治疗：对于休克这个由不同原因引起、但有共同临床表现的综合征，应当针对引起休克的原因和休克不同发展阶段的重要生理紊乱采取相应的治疗。治疗休克重点是恢

16、复灌注和对组织提供足够的氧。治疗包括：一般紧急治疗；补充血容量；积极处理原发病；纠正酸碱平衡失调；血管活性药物的应用；治疗 DIC 改善微循环；皮质类固醇和其他药物的应用等。1低血容量性休克 失血性休克 病因：主要发生在创伤引起的大血管损伤和肝、脾破裂，股骨干、骨盆骨折，以及胃、十二指肠溃疡、门脉高压食管静脉曲张、宫外孕破裂等引起的大出血。通常在迅速失血超过全身总血量的 20%时，即出现休克。 临床表现：精神状态改变，皮肤湿冷，尿量0.5ml/（kgh） ，心率100 次/分，收缩压下降（90mmHg 或较基础血压下降大于 40mmHg）或脉压差减少（20mmHg ） 。血流动力学指标：中心静

17、脉压（CVP）5mmHg 或肺动脉楔压（PAWP ）8mmHg 等指标。 诊断： 1病史：容量丢失病史。 2症状与体征：精神状态改变，皮肤湿冷，尿量0.5ml/（kgh） ，心率100 次/分，收缩压下降（90mmHg 或较基础血压下降大于 40mmHg）或脉压差减少（20mmHg ） 。 3血流动力学指标：中心静脉压（CVP）5mmHg 或肺动脉楔压（PAWP）8mmHg 等指标。 鉴别诊断：需与分布性休克、心源性休克等鉴别。 治疗 1病因治疗：尽快纠正引起容量丢失的病因是治疗低血容量休克的基本措施。对于出血部位明确、存在活动性失血的休克患者，应尽快进行手术或介入止血。应迅速利用包括超声和手

18、段在内的各种必要方法，检查与评估出血部位不明确、存在活动性失血的患者。 2液体复苏：液体复苏治疗时可以选择晶体溶液（如生理盐水和等张平衡盐溶液） 和胶体溶液（如白蛋白和人工胶体） 。由于 5%葡萄糖溶液很快分布到细胞内间隙，因此不推荐用于液体复苏治疗。 2.1 晶体液：液体复苏治疗常用的晶体液为生理盐水和乳酸林格液。生理盐水的特点是等渗，但含氯高，大量输注可引起高氯性代谢性酸中毒；乳酸林格液的特点在于电解质组成接近生理，含有少量的乳酸。一般情况下，其所含乳酸可在肝脏迅速代谢，大量输注乳酸林格液应该考虑到其对血乳酸水平的影响。 2.2 胶体液：临床上低血容量休克复苏治疗中应用的胶体液主要有羟乙基

19、淀粉和白蛋白、明胶和右旋糖苷，都可以达到容量复苏的目的。由于理化性质以及生理学特性不同，在应用安全性方面，包括凝血功能的影响、肾脏功能负担等方面，均需要严密关注。 2.3 复苏治疗时液体的选择：目前，尚无足够的证据表明晶体液与胶体液用于低血容量休克液体复苏的疗效与安全性方面有明显差异。 3输血治疗：输血及输注血制品在低血容量休克中应用广泛。失血性休克时，丧失的主要是血液。但是，在补充血液、容量的同时，并非需要全部补充血细胞成份，必须考虑到凝血因子的补充。浓缩红细胞临床输血指征为血红蛋白70g/L；血小板输注主要适用于血小板数量减少或功能异常伴有出血倾向的患者，血小板计数50109/L，或确定血

20、小板功能低下可考虑输注；输注新鲜冰冻血浆的目的是为了补充凝血因子的不足，大量失血时输注红细胞的同时应注意使用新鲜冰冻血浆；冷沉淀内含凝血因子、纤维蛋白原等，适用于特定凝血因子缺乏所引起的疾病以及肝移植围术期肝硬化食道静脉曲张等出血。对大量输血后并发凝血异常的患者及时输注冷沉淀可提高血循环中凝血因子及纤维蛋白原等凝血物质的含量，缩短凝血时间、纠正凝血异常。 4血管活性药与正性肌力药 低血容量休克的患者一般不常规使用血管活性药。临床通常仅对于足够的液体复苏后仍存在低血压或者输液还未开始的严重低血压患者，才考虑应用血管活性药，首选多巴胺。 5肠粘膜屏障功能的保护：肠粘膜屏障功能的保护包括循环稳定、尽

21、早肠内营养、肠道特需营养支持如谷氨酰胺的使用、微生物内稳态调整等。 6体温控制：严重失血性休克合并低体温是一种疾病严重的临床征象，低体温（35 ）可影响血小板的功能、降低凝血因子的活性、影响纤维蛋白的形成，增加创伤患者严重出血的危险性，是出血和病死率增加的独立危险因素。但是，合并颅脑损伤的患者控制性降温有一定的积极效果。 7复苏评估指标 传统临床指标对于指导低血容量休克治疗有一定的临床意义，但是，不能作为复苏的终点目标。7.1 氧输送与氧消耗：心脏指数4.5L/（minm2） 、氧输送 600 ml/（minm2 ）及氧消耗170 ml/（minm2）可作为包括低血容量休克在内的创伤高危患者预

22、测预后的指标。 7.2 混合静脉氧饱和度（SvO2）：SvO265% 的变化可反映全身氧摄取，在理论上能表达氧供和氧摄取的平衡状态。 7.3 血乳酸：持续 48 小时以上的高水平血乳酸（4mmol/L）预示患者的预后不佳。血乳酸清除率比单纯的血乳酸值能更好地反映患者的预后。以达到血乳酸浓度正常（2mmol/L）为标准， 复苏的第一个 24h 血乳酸浓度恢复正常（2mmol/L）极为关键。7.4 碱缺失：碱缺失可反映全身组织酸中毒的程度。碱缺失加重与进行性出血大多 有关。对于碱缺失增加而似乎病情平稳的患者须细心检查有否进行性出血。 7.5 胃黏膜内 pH（pHi）和胃黏膜内 CO2 分压（PgC

23、O2 ）：PgCO2 正常值6.5kPa，P（ga）CO2 正常值 1.5kPa，PgCO2 或 P（g a ）CO2 值越大，表示组织缺血越严重。 8未控制出血的失血性休克复苏：未控制出血的失血性休克是低血容量休克的一种特殊类型，对此类患者早期采用控制性复苏，收缩压维持在 8090mmHg，以保证重要脏器的基本灌注，并尽快止血；出血控制后再进行积极容量复苏。对合并颅脑损伤的多发伤患者、老年患者及高血压患者应避免控制性复苏。 2感染性休克 （1 ）病因：由致病微生物所引起，可继发于释放内毒素的革兰阴性杆菌为主的感染，如急性腹膜炎、胆道感染、急性肠梗阻及呼吸道或泌尿系感染等。 （2 ）发病机制：

24、在感染所致的脓毒性休克中，起作用的主要是内毒素而并非细菌。内毒素在体内出现主要通过以下三个途径：创伤导致网状内皮系统功能损害和免疫功能下降；胃肠粘膜屏障破坏，导致细菌和内毒素移位。组织、器官感染。内毒素参与休克病理过程的主要机制是：通过内毒素的主要成分类质 A 直接损伤组织细胞和脏器功能；内毒素具有活化补体，刺激巨噬细胞释放 TNF、IL-1 、 PGs 等多种体液介质的能力，因此造成全身剧烈的炎症反应；激活凝血系统、损伤血管内皮，加上微循环血流缓慢、粘滞度高，因此极易促使微血栓形成；内毒素可以刺激交感神经和肾上腺髓质释放肾上腺素和去甲肾上腺素，并提高心血管系统对儿茶酚胺的敏感性和易损性。 （

25、3 ）临床表现： 全身炎症反应综合征（SIRS） ，如出现两种或两种以上的下列表现，可以认为有这种反应的存在：体温38或36 ；心率90 次/分；呼吸频率20 次/分，或PaCO232mmHg （4.3kPa） ；血白细胞12000/mm3，4000/mm3，或幼稚型细胞10% 。感染性休克的临床表现 临床表现 冷休克（低动力型） 暖休克（高动力型）神志 躁动、淡漠或嗜睡 清醒皮肤色泽 苍白、发绀或花斑样发绀淡红或潮红皮肤温度 湿冷或冷汗 比较温暖、干燥毛细血管充盈时间 延长 1-2 秒脉搏 细速 慢、搏动清楚脉搏（mmHg ） 30 30尿量（每小时） 25ml 30ml（4 ）诊断 全身炎

26、症反应综合征（SIRS） ，如出现两种或两种以上的下列表现，可以认为有这种反应的存在：体温38或36 ；心率90 次/分；呼吸频率20 次/分，或PaCO232mmHg （4.3kPa） ；血白细胞12000/mm3，4000/mm3，或幼稚型细胞10% 。感染综合征（Sepsis）系由致病微生物所引起的 SIRS。 严重感染综合征（Severe sepsis）是指感染综合征伴有器官功能不全、组织灌注不良或低血压。 感染性休克（Septic shock）可以被认为是严重感染综合征的一种特殊类型。感染性休克的标准：临床上有明确的感染；有 SIRS 的存在；收缩压低于 90mmHg 或较原基础值下

27、降的幅度超过 40mmHg，至少一小时，或血压依赖输液或药物维持；有组织灌注不良的表现，如少尿（30ml/h）超过一小时，或有急性神志障碍。 （5 ）治疗 1早期液体复苏 一旦临床诊断严重感染或感染性休克，应尽快积极液体复苏，6h 内达到复苏目标：中心静脉压（CVP ）812mmHg；平均动脉压65mmHg；尿量0.5ml/kg/h； ScvO2 或 SvO270% 。若液体复苏后 CVP 达 812mmHg，而 ScvO2 或SvO2 仍未达到 70%，需输注浓缩红细胞使血细胞比容达到 30%以上，或输注多巴酚丁胺以争取达到复苏目标。 2应对所有严重脓毒症患者进行评估，确定是否有可控制的感染

28、源存在。 控制手段包括引流脓肿或局部感染灶、感染后坏死组织清创、摘除可引起感染的医疗器具、或对仍存在微生物感染的源头控制。在确认脓毒性休克、或严重脓毒症尚未出现脓毒性休克时，在 1 小时内尽早静脉使用抗生素治疗。 在应用抗生素之前留取合适的标本，但不能为留取标本而延误抗生素的使用。 3用天然/人工胶体或晶体液进行液体复苏，目前没有证据支持某种液体优于其他液体。液体复苏的初始治疗目标是使 CVP 至少达到 8 mmHg（机械通气患者需达到 12 mmHg） ，之后通常还需要进一步的液体治疗。 4血管活性药物的使用 常用的药物包括去甲肾上腺素、多巴胺、血管加压素和多巴酚丁胺。 去甲肾上腺素，常用剂

29、量为 0.031.5g/kg/min 。但剂量超过 1.0g/kg/min，可由于对 受体的兴奋加强而增加心肌做功与氧耗。多巴胺作为感染性休克治疗的一线血管活性药物，多巴胺兼具多巴胺能与肾上腺素能 和 受体的兴奋效应，在不同的剂量下表现出不同的受体效应。小剂量（5g/kg/min）多巴胺主要作用于多巴胺受体，具有轻度的血管扩张作用。小剂量多巴胺有时有利尿作用，但并未显示出肾脏保护作用。中等剂量（5 10g/kg/min ）以 1 受体兴奋为主，可以增加心肌收缩力及心率，从而增加心肌的做功与氧耗。大剂量多巴胺（1020g/kg/min）则以 1 受体兴奋为主，出现显著的血管收缩。多巴酚丁胺既可以

30、增加氧输送，同时也增加（特别是心肌的）氧消耗，因此在感染性休克治疗中一般用于经过充分液体复苏后心脏功能仍未见改善的患者；对于合并低血压者，宜联合应用血管收缩药物。其常用剂量为 220g/kg/min。肾上腺素目前不推荐作为感染中毒性休克的一线治疗药物，仅在其它治疗手段无效时才可考虑尝试应用。 5糖皮质激素 严重感染和感染性休克患者可考虑应用小剂量糖皮质激素。一般宜选择氢化可的松，每日补充量不超过 300mg，分为 34 次给予，持续输注不超过 35 天， 当患者不再需要血管升压药时，建议停用糖皮质激素治疗。 6血糖控制 对进入 ICU 后已初步稳定的重症脓毒症合并高血糖患者，推荐使用静脉胰岛素

31、治疗控制血糖，使血糖控制在 8mmol/L 以下。 7其他治疗 持续血液净化治疗；预防应激性溃疡；机械通气患者采用保护性通气策略；预防深静脉血栓形成； 3心源性休克 诊断 1有急性心肌梗死、急性心肌炎、原发或继发性心肌病、严重恶性心律失常、具有心肌毒性的药物中毒、急性心脏压塞以及心脏手术等病史。 2早期患者烦躁不安、面色苍白，诉口干、出汗，但神志尚清；后逐渐出现表情淡漠、意识模糊、神志不清直至昏迷。 3体检心率增快，常120 次/min。收缩压10.64kPa （ 80mmHg） ，脉压差2.67kPa（20mmHg） ，以后逐渐降低，严重时血压测不到。脉搏细弱，四肢厥冷，肢端发绀，皮肤出现花

32、斑样改变。心音低纯，严重者呈单音律。尿量17ml/h，甚至无尿。休克晚期出现广泛性皮肤、粘膜及内脏出血，即弥漫性血管内凝血（DIC）的表现，以及多器官功能不全（MODS） 。 4血流动力学监测提示心脏指数（CI ）降低、左室舒张末压（ LVEDP）升高等相应的血流动力学异常。鉴别诊断： 与其他原因导致的休克鉴别。治疗：1 一般治疗 （1 ）绝对卧床休息，胸痛由急性心肌梗塞所致者，应有效止痛，如吗啡 35mg ，静注或皮下注射，可同时予安定、苯巴比妥（鲁米那） 。 （2 ）建立有效的静脉通道，必要时行 Swan-Ganz 导管。持续心电、血压、血氧饱和度监测。留置导尿管监测尿量。 （3 ）氧疗：

33、持续鼻导管或面罩吸氧，一般为 46L/min，必要时气管插管或气管切开，人工呼吸机辅助呼吸。 2补充血容量 首选低分子右旋糖酐 250500ml 静滴，或 0.9%氯化钠液、平衡液 500ml 静滴，最好在血流动力学监护下补液，前 20min 内快速补液 100ml，如中心静脉压上升不超过0.2kPa（1.5mmHg） ，可继续补液直至休克改善，或输液总量达 500750ml。无血流动力学监护条件者可参照以下指标进行判断：诉口渴，外周静脉充盈不良，尿量30ml/h，尿比重1.02 ，中心静脉压（CVP）0.8kPa （6mmHg） ，则表明血容量不足。 3血管活性药物的应用：在心源性休克时，应

34、静脉滴注多巴胺 515gkg1min- 1，使血压升至 9 0mmHg 以上。大剂量多巴胺无效时，也可静脉滴注去甲肾上腺素 28g/min 。在此基础上根据血流动力学参数选择血管扩张剂。 （1 ）肺充血而心输出量正常，肺动脉楔压（PAWP）2.4kPa（18mmHg） ，而心脏指数（CI ）2.2L/（ minm2）时，宜选用静脉扩张剂，如硝酸甘油 1530g/min 静滴或泵入，并可适当利尿。 （2 ）心输出量低且周围灌注不足，但无肺充血，即心脏指数（CI ）2.2L/ （min m2） ，肺动脉楔压（PAWP）2.4kPa（18mmHg）而肢端湿冷时，宜选用动脉扩张剂，如酚妥拉明 0.1

35、0.3mg/min 静滴或泵入，必要时增至 1.02.0mg/min。 （3 ）心输出量低且有肺充血及外周血管痉挛，即心脏指数2.2L/（minm2） ，肺动脉楔压（PAWP）2.4kPa （18mmHg）而肢端湿冷时，宜选用硝普钠，10g/min 开始，每5min 增加 510 g/min，常用量为 40160g/min ，也有高达 430g/min 才有效者。急性冠脉综合征者慎用。 4正性肌力药物的应用 （1 ）洋地黄制剂：一般在急性心肌梗死 24h 内，尤其是 6h 内应尽量避免使用洋地黄制剂，在经上述处理休克无改善时可酌情使用西地兰 0.20.4mg，稀释后静注。 （2 ）拟交感胺类药

36、物：对心输出量低，肺动脉楔压（PAWP）不高，体循环阻力正常或低下，合并低血压时选用多巴胺，用量同前；而心输出量低，肺动脉楔压（PAWP）高，体循环血管阻力和动脉压在正常范围者，宜选用多巴酚丁胺 510g/（kgmin） 。 （3 ）磷酸二酯酶抑制剂：常用氨力农 0.52mg/kg，稀释后静注或静滴，或米力农2 8mg，静滴。 5其他治疗 （1 ）纠正酸中毒：常用 5%碳酸氢钠或分子乳酸钠，根据血气分析结果计算补碱量。 （2 ）机械性辅助循环：经上述处理后休克无法纠正者，可考虑主动脉内气囊反搏（IABP） 、左室辅助泵等机械性辅助循环。 （3 ）原发疾病治疗：如急性心肌梗死患者应尽早进行再灌注

37、治疗，溶栓失败或有禁忌证者应在 IABP 支持下进行急诊冠状动脉成形术（PCI） ；急性心包填塞者应立即心包穿刺减压；乳头肌断裂或室间隔穿孔者应尽早进行外科修补等。 （4 ）心肌保护：1，6-二磷酸果糖 510g/d，或磷酸肌酸 24g/d，静脉滴注。酌情使用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）等。 6防治并发症 （1 ）呼吸衰竭：包括持续氧疗，必要时人工呼吸机辅助呼吸；保持呼吸道通畅，定期吸痰，加强感染预防和控制等。 （2 ）急性肾功能衰竭：注意纠正水、电解质紊乱及酸碱失衡，及时补充血容量，酌情使用利尿剂如速尿 2040mg 静注。必要时可进行血液透析、血液滤过或腹膜透析。 （3 ）保护脑功能

38、：酌情使用脱水剂及糖皮质激素，合理使用镇静剂。 （4 ）防治弥散性血管内凝血（DIC）：休克早期应积极应用低分子右旋糖酐等抗血小板及改善微循环的药物，有 DIC 早期征象时应尽早使用肝素抗凝，后期适当补充消耗的凝血因子。4梗阻性休克 临床表现：梗阻性休克中心包缩窄或填塞者多由慢性疾病进行性恶化所致，多有心包积液史，或胸壁的穿透性损伤所致；张力性气胸者可由胸闷、呼吸困难，胸部叩诊可发现鼓音，听诊患侧呼吸音消失，纵隔向健侧移位，气管移位伴颈静脉怒张等；腔静脉的梗阻可见水肿；肺动脉栓塞可有胸痛、咳嗽、呼吸急促；心瓣膜狭窄可以在心脏瓣膜听诊区听到相应的杂音。诊断：有梗阻性病因和相应的临床表现，符合休克的诊断标准即可诊断为梗阻性休克。 治疗：外科治疗以解除病变区域的梗阻；根据病情适当降低机械通气压力，以纠正 PEEP 造成的梗阻。