1、脑膜炎的诊治,王红梅,脑膜炎的定义,定义：是脑膜或脑脊膜（头骨与大脑之间的一层膜）被感染的疾病，通常为细菌或病毒感染身体任何一部分的并发症。,脑膜炎的分类,按照感染的病原菌分类1、细菌性脑膜炎2、结核性脑膜炎3、隐球菌脑膜炎4、病毒性脑膜炎,细菌经过各种途径进入颅内感染脑膜炎，最常见为流感嗜血杆菌B型、脑膜炎双球菌和肺炎球菌。 感染途径：1、血行感染：菌血症、败血症及脓毒血症2、邻近直接侵入：鼻窦炎、中耳炎、乳突炎、开放性颅内脑外伤3、颅内病灶直接蔓延：如脑脓肿破入蛛网膜下腔或脑室4、医院性感染：脑室引流、腰穿及脑外科手术,1、细菌性脑膜炎感染途径,1、急性或暴发性起病2、感染中毒表：发热、寒
2、战或上呼吸道感染3、脑膜刺激征：颈阻、克氏征、布鲁斯征4、颅内高压：头痛、恶心呕吐、视乳头水肿5、脑实质受损：意识障碍、精神症状、抽搐及瘫痪6、流脑感染：散在红色斑丘疹,细菌性脑膜炎的临床表现,1、血常规：血白细胞及中性粒细胞增高2、脑电图：弥漫性慢波3、影像学：早期头CT或MRI可能正常，随着病情发展可改变4、脑脊液检查：压力增高，外观浑浊或呈脓性，细胞总数增高，多核占多数。,细菌性脑膜炎的辅助检查,原则：足量敏感抗生素，防止感染性休克及脑疝形成。1、抗菌治疗：肺炎球菌选青霉素或头孢曲松，流感嗜血杆菌选氨苄西林或头孢三代，脑膜炎双球菌选氨苄西林或头孢三代。2、糖皮质激素：地塞米松10mg/天
3、，3-5天。3、对症治疗：甘露醇或速尿降颅压，高热物理降温，保持呼吸道通畅，惊厥患者予镇静处理。,细菌性脑膜炎的治疗,2、病毒性脑膜炎,定义：是多种不同病毒引起的中枢神经系统感染疾病，主要侵犯脑膜而出现脑膜刺激征，脑脊液中淋巴细胞增多，病程多有自限性。,2、病毒性脑膜炎,病因：疱疹性病毒：单纯性疱疹病毒，EB病毒，巨细胞病毒及水痘带状疱疹病毒。,脊髓的后索(薄束+楔束),薄束和楔束：位于后索，薄束居内侧，楔束居外侧薄束和楔束传导躯干、四肢的本体觉和精细触觉以T4为界，薄束传导下半身，楔束传导上半身。,皮肤感受器,脊神经节（I级神经节）,脊髓后角细胞（II级神经节）,周围突经脊神经,中枢突经后根
4、入脊髓,脊髓丘脑侧束前连合交叉,丘脑腹后外侧核（III级神经节）,丘脑皮质束经内囊后肢,大脑皮质中央后回,痛觉、温度觉传导通路,肌肉、肌腱关节感受器,脊神经节（I级神经节）,薄束核、楔束核（II级神经节）,中枢突经后根入脊髓后索,交叉内侧丘系,丘脑腹后外侧核（III级神经节）,丘脑皮质束经内囊后肢,大脑皮质中央后回,深感觉传导通路,周围突经脊神经,皮肤感受器,脊神经节（I级神经节）,薄束核、楔束核（II级神经节）,中枢突大部分后根入脊髓后索上升,丘脑腹后外侧核（III级神经节）,丘脑皮质束经内囊后肢,大脑皮质中央后回,中枢突小部分后根入脊髓上升,脊髓后角细胞（II级神经节）,内侧丘系交叉,脊髓
5、丘脑前束不交,触觉传导通路,周围突经脊神经,上、下运动元瘫痪,上、下运动元瘫痪区别,神经系统,中枢神经系统,周围神经系统,脑神经,脊神经,脑,脊髓,大脑,小脑,脑干,神经系统分类,内皮毒性作用刺激血管平滑肌细胞增生致血栓作用脂肪、糖、蛋白代谢紊乱,动脉粥样硬化,半胱氨酸,维生素B6,同型半胱氨酸,甲硫氨酸,叶酸,S-腺苷甲硫胺酸,甲基供体(甲基化),神经髓鞘形成障碍、脱失,甲基丙二酸,甲基丙二酰CoA,5-甲基四叶酸,四氢叶酸,甲钴胺,腺苷钴胺,亚甲基四叶酸,DNA合成,琥珀酰CoA,三羧酸循环,维生素B12参与的代谢,N5-CH3-FH4N5甲基氢叶酸,再生,组织中游离的FH4,FH4,N5
6、-CH3-FH4转甲基酶辅酶Vit.B12,甲硫氨酸,同型半胱氨酸,甲硫氨酸合成,提供一碳单位,N5,N10-甲酰-FH4,组织中游离的FH4,R-5-P,转甲酰基酶,IMP,转化,AMP,GMP,激酶,ATP,GTP,正常的DNA,DNA合成,N5-CH3-FH4,再生,组织中游离的FH4,FH4,N5-CH3-FH4转甲基酶辅酶Vit.B12,甲硫氨酸,同型半胱氨酸,提供一碳单位,N5,N10-甲酰-FH4,R-5-P,IMP,转化,AMP,GMP,激酶,ATP,GTP,不正常的DNA,甲硫氨酸循环和DNA生成,食物（Vit-B12） Vit-B12 胃黏膜（内源因子） 内源因子 Vit-
7、B12 a-球蛋白,复合物,肝脏、骨髓网织、神经,维生素 B 12代谢途径,Vit.B12缺乏(自身不能合成),Vit.B12摄入不足,Vit.B12吸收障碍,Vit.B12代谢障碍,核蛋白合成障碍、髓鞘形成障碍轴突变性神经系统病变,血红蛋白合成障碍巨幼细胞性贫血,SCD,发病机制,长期偏食，素食为主：维生素B12摄入不足长期大量饮酒：叶酸代谢慢性胃炎、胃大部切除术：维生素B12吸收免疫因素：抗内因子抗体、抗胃壁细胞抗体导致内因子缺乏，维生素B12吸收障碍遗传因素：运钴蛋白（TCII）缺乏或异常,病因,病变主要发生在脊髓后索及侧索锥体束，也见于脊髓小脑束，上位胸髓易受累，下位颈髓次之，严重者可
8、扩展至其他节段，甚至波及延髓病变早期脊髓肿胀，晚期脊髓萎缩大脑皮质神经元、脊髓前角神经元可局限性继发变性周围神经可出现髓鞘脱失、断裂及轴索变性,病理,临床表现,多在中年以上起病, 男女无明显差异.慢性或亚急性起病, 缓慢进展 巨幼细胞性贫血：多数患者出现神经症状前多有苍白、倦怠、腹泻和舌炎等,临床表现,神经系统表现（深感觉共济失调+锥体束损害+周围神经损害）：(1)早期症状为双下肢无力、发硬,行走不稳, 踩棉花感, 步态蹒跚和基底增宽(2)随后足趾、手指末端持续对称性刺痛、麻木和烧灼感等，检查双下肢振动、位置觉障碍，远端明显，Romberg征(+);手套、袜子样感觉减退,临床表现,神经系统表现
9、（深感觉共济失调+锥体束损害+周围神经损害）：(3)出现双下肢不完全痉挛性瘫, 表现肌张力增高、腱反射亢进和病理征;如周围神经病变较重可见肌张力减低、腱反射减弱，但病理征常为阳性(4)有些病人屈颈时出现Lhermitte征；少数患者视神经萎缩及中心暗点, 提示视神经受累, 很少波及其他脑神经可出现括约肌功能障碍,大脑高级功能障碍：（1）激惹、淡漠、嗜睡、猜疑、抑郁及情绪不稳等症状（2）严重时有谵妄、幻觉、精神混乱和类偏执狂倾向（3）认知功能减退、记忆力减退, 并可发展成痴呆,临床表现,辅助检查,脑脊液多正常，少数可有蛋白轻度增高注射组织胺做胃液分析可发现有抗组织胺性胃酸缺乏周围血象及骨髓涂片检
10、查显示为巨细胞低色素性贫血；注射维生素B121000微克/天，10日后网织红细胞增多有助于诊断血清维生素B12含量降低，血同型半胱氨酸HCY和甲基丙二醇MMA升高,辅助检查,电生理检查（SEP、NCS、MEP阳性率较高）：（1）SEP:主要反映脊髓后索传导功能 （2）MEP:反映皮质脊髓束传导功能（3）VEP：反映视觉通路传导功能（4）周围神经传导及针极肌电图反映周围神经大有髓纤维功能，CHEPS等可反映小纤维功能核磁共振扫描（MRI）可显示脊髓后索及侧索病变，经Vit B12治疗后，MRI病灶可较少或消失,“圆点征”后索受累为主,“小字征”后索、侧索均受累,“三角征”后索受累为主,“八字征”
11、倒“”征或反兔耳征后索受累为主,倒“V”征,中年以后，亚急性起病脊髓后索、锥体束及周围神经受损症状体征VitB12 缺乏（除外肾功能不全、VitB6及叶酸缺乏），有恶性贫血者可确诊血HCY及MMA升高，如给予VitB12后二者降至正常，为实验性诊断,诊断,与累及脊髓病鉴别：脊髓压迫症：有神经痛和感觉障碍平面。脑脊液动力学实验呈部分梗阻或者完全梗阻，脑脊液蛋白升高，椎管造影及MRI检查可做鉴别,鉴别诊断,与累及脊髓病鉴别：多发性硬化（视神经脊髓炎）：均可累及脊髓，出现脊髓损害临床表现，但二病病程均常有缓解复发交替无周围神经损害表现，MRI及诱发电位及脑脊液有助于鉴别,鉴别诊断,与累及脊髓病鉴别：
12、非恶性贫血性联合系统变性：是一种累及脊髓后索几侧索的内生性脊髓疾病，与恶性贫血无关，整个病程中皮质脊髓束的损害较后索损害早且明显，缓慢进展，目前对之知之甚少,鉴别诊断,与累及脊髓病鉴别：脊髓痨：表现后索几后根受损症状，深感觉障碍，感觉性共济失调，腱反射减弱或消失，肌张力明显降低，闪电样痛，但无锥体束征，CSF蛋白正常或轻度升高，90%病人CSF-IgG增高及梅毒血清学阳性,鉴别诊断,与周围神经病鉴别：周围神经病：可类似脊髓亚急性联合变性中的周围神经损害，但无病理征，亦无后索及侧索的损害表现，无贫血及维生素B12缺乏的证据。,鉴别诊断,病因治疗药物治疗其他治疗,治疗,病因治疗：戒酒纠正营养不良、
13、改善膳食结构治疗相关胃肠道疾病,治疗,治疗,药物治疗：确诊或拟诊本病应立即予大剂量维生素B12维生素B12 500-1000ug1次/d, im 2周维生素B12 500-1000ug1次/周，im 4周维生素B12 500-1000ug2次/月，im维生素B12吸收障碍者需终生用药,治疗,其他治疗：缺乏胃酸：胃蛋白酶合剂、稀盐酸合剂10ml铁剂：硫酸亚铁0.3-0.6g,po ,Tid；或者10%枸 橼酸铁剂溶液10ml,po,Tid叶酸：5-10mg po，Tid与维生素B12共同使用，单独用叶酸可加重精神症状瘫痪肢体功能锻炼及理疗康复等,早期诊断、及时治疗是关键未经治疗，症状持续发展，2-3年可致死亡发病后3个月内积极治疗可完全康复超过3个月则很难恢复,预后,
