阻塞性睡眠呼吸暂停与卒中诊治的专家共识.doc

1、阻塞性睡眠呼吸暂停与卒中诊治的专家共识 2014 年 09 月 24 日 17:17 来源：中华内科杂志 阻塞性睡眠呼吸暂停与卒中诊治专家共识组 睡眠呼吸障碍与卒中关系密切。睡眠呼吸障碍以阻塞性睡眠呼吸暂停 (obstructive sleep apnea，OSA) 为主，其主要特点是夜间睡眠过程中反复发生上气道完全或部分阻塞， 导致呼吸暂停及低通气，从而产生反复间歇性低氧、CO2 潴留、反复胸腔内负压增大、反 复觉醒、睡眠结构异常及效率降低、白天嗜睡、记忆力下降，并可出现自主神经功能紊乱 等。目前认识到 OSA 是一种全身性疾病。2008 年美国心脏协会 (AHA)/美国心脏病学学院 基金会

2、(ACCF) 发表科学声明指出，OSA 是高血压、冠心病、心力衰竭、心律失常、卒中等 心脑血管病新认识到的、可干预的独立危险因素。近年来研究结果也显示，OSA 与胰岛素 抵抗及型糖尿病密切相关。OSA 已成为重大公共卫生问题。 卒中是人类的第二位死因，在中国为首位死因。我国现存卒中患者超过 700 万，居 血管性疾病之首。每年新发病例 100 万 - 200 万，校正年龄后卒中年发病率为 (116 - 219)/10 万，年病死率为 (58 -142)/10 万，幸存者中遗留不同程度残疾者占 70% - 80%，由此造成的经济损失约 100 亿元人民币。1991 年 Kapen 等首次报告，卒

3、中患者睡 眠呼吸不良事件发生率较高。有充分证据表明，50% - 70% 卒中患者存在与睡眠相关的呼 吸障碍，其中 90% 患者为 OSA。卒中合并 OSA 者的神经功能缺损严重，住院及康复时间 长，卒中再发及病死率增加。2011 年美国心脏及卒中协会已将睡眠呼吸障碍列为卒中一级 预防的危险因素。 为提高 OSA 与卒中相关性的认识，提高卒中防控水平，国内部分睡眠呼吸疾病专家 与神经内科专家参考了国内外相关指南及研究成果，共同制定了本共识。 一、OSA 导致卒中的机制 OSA 诱发卒中的病理生理机制 1血气改变：OSA 患者睡眠时反复出现上气道狭窄或阻塞，形成间歇性低氧和高碳 酸血症。血气变化使

4、呼吸巾枢对低氧和高碳酸血症的敏感性下降，脑血管白动调节受损， 呼吸暂停发作时患者脑脊液压力较清醒、松弛状态下明显升高，且与呼吸暂停时间呈正相 关，结果使中枢神经系统的生化和血流动力学发生变化。 2睡眠结构改变和交感神经过度兴奋：OSA 患者由于睡眠期间低氧和 CO2 升高导致 的化学性刺激或呼吸努力的增加所引起的机械性刺激，引起觉醒、微觉醒、睡眠片断化、 睡眠剥夺，导致交感神经活性增高。发生在快眼动 (REM) 睡眠期的交感神经变化和血流动 力学改变，尤其易促发卒中华因为在 REM 睡眠期下丘脑 - 垂体 - 肾上腺轴和交感神经功 能异常活跃，血和尿中的游离皮质激素和儿茶酚胺等代谢产物含量明显

5、增高，其增高的交 感神经活性持续至清醒时。交感神经张力过度增强，可明显增加发生高血压、靶器官损害、 心血管病及猝死的危险性。 3血流动力学及流变学改变：OSA 患者由于胸内负压增加，左心室后负荷增大，舒 张期充盈受限，心搏出量减低，脑血流量也随之下降。这种情况在凌晨 REM 睡眠期更易发 生。此时 OSA 事件持续时间最长，引起明显低氧血症，而 REM 睡眠期又是脑部血流及氧 需求量最高时期，这种供需不平衡发展至不可逆阶段时，最终导致脑部血循环中断，发生 卒中。脑血流下降与睡眠呼吸暂停持续时间和低氧程度有关。血流急速变化，导致血流剪 切力明显改变，加速血管损害，促进卒中发生。OSA 患者由于呼

6、吸暂停造成低氧血症，长 期慢性缺氧可促使红细胞生成素分泌增加，引起红细胞增多，血液黏滞度增加，血流减慢。 血管内皮在缺血缺氧情况下受损，血小板被激活，激活的血小板 颗粒与致密颗粒 释放的活性物质使血小板进一步聚集，随后发生纤维蛋白沉积，形成微血栓。血栓被增生 的内皮细胞覆盖并进入动脉管壁，血栓中的血小板和白细胞崩解释放出脂质逐渐形成粥样 斑块。同时，血小板的高黏附状态造成微循环瘀滞，形成微血管病变。此外，OSA 患者多 合并肥胖、血脂异常和糖尿病，也加重血液高黏状态。有研究发现，OSA 严重程度和卒中 患者的血浆纤维蛋白原含量相关。 4动脉粥样硬化：最近研究证实，OSA 的程度与颅外动脉粥样硬

7、化斑块及狭窄程度 密切相关。颈动脉硬化是导致卒中的常见原因，而颈动脉粥样硬化除与一些常见的危险因 素（肥胖、高血压、糖尿病、高脂血症）相关外还与 OSA 相关。 5对脑缺血的易感性增加，而脑血管自动调节能力减弱：OSA 患者长期处于低氧血 症和高碳酸血症状态，可导致脑水肿及颅内压增高，之后动脉压降低，颅内压逐渐升高， 导致脑血流灌注压减少，从而影响脑血液循环，使脑缺血的易感性增加，诱发卒中。同时， OSA 患者夜间反复发生呼吸暂停和高碳酸血症，及其继发的氧自由基增加和 N0 代谢障碍 等使脑血管化学感受器敏感性降低，脑血管扩张的储备能力减退，脑血管自动调节功能受 损，继发颅内压增高，诱发缺血性

8、卒中。 6氧化应激反应：有研究提示，OSA 引起脑血管病是由于间歇性低氧所致低氧相关 自由基形成和氧化应激反应增加。动物实验证实，与持续低氧大鼠相比，间歇缺氧大鼠血 浆中抗氧化水平降低，在 OSA 患者中可见到氧自由基增多。睡眠呼吸暂停能促进炎性因子 诱导炎症反应的进程，增加黏附分子的浓度，如细胞间黏附分子 -1（ICAM-1）、IL-8 和 单核细胞趋化因子 -1（MCP-1 ）等。OSA 患者血 C 反应蛋白 (CRP) 和 IL-6 水平高，应 用持续气道内正压 (CPAP) 通气治疗后水平显著下降。 7高血压：OSA 患者睡眠期血压失去正常昼夜节律变化，夜间睡眠过程中血压曲线 呈非杓型

9、或反杓型。多项研究观察发现，睡眠呼吸暂停时血压波动明显，尤其是收缩压升 高幅度明显大于舒张压。回归分析显示，高血压发病与睡眠呼吸暂停低通气指数 (AHI) 的 高低有显著相关性，而高血压又是卒中的重要危险因素。 卒中促发和加重 OSA 的相关机制 卒中患者易并发 OSA，推测原因可能由于中枢神经功能障碍导致呼吸驱动依赖的化学 感受器及支配上气道的神经反射活动减弱，引起舌根松弛、后坠以及咽喉、软腭肌肉功能 失调，肌肉松弛，上气道管腔狭窄。卒中并发 OSA 时脉搏血氧饱和度 (SpO2) 降低，使脑 血流进一步下降，是导致患者症状进一步加重、造成再次卒中或神经功能恢复不全的原因。 另外，由于脑梗死

10、后脑细胞发生不可逆性损害，大量兴奋性氨基酸等神经毒性物质释放， 损害了与睡眠有关的网状结构和丘脑等部位，绝大多数卒中患者均伴有不同程度的失眠和 睡眠结构紊乱。 有关不同部位卒中产生睡眠呼吸障碍的差异方面的研究较少。脑干作为呼吸与咽喉部 肌肉的调节中枢，脑干卒中后易发生睡眠呼吸暂停。病例回顾和动物模型发现，卒中后患 者睡眠障碍的发生率很高，且因梗死部位而异，间脑两侧梗死容易诱发觉醒状态和非快眼 动 (NREM) 睡眠，中央脑桥梗死易产生 REM 睡眠和 NREM 睡眠，而延髓梗死易导致睡眠呼 吸暂停。也有研究发现，大脑白质病变的老年患者有更高和严重的 OSA 发生率。 二、卒中合并 OSA 的临

11、床特点 卒中后 OSA 患病率明显高于普通人，与不伴有 OSA 的卒中患者相比，OSA 合并卒中 患者具有以下临床特征： 1. OSA 患病率高：普通人群 OSA 患病率为 2% -4%，老年人高达 20%。1995-2008 年发表的 29 篇缺血性卒中、出血性卒中及短暂性脑缺血发作 (TIA) 患者阻塞性睡眠呼吸 暂停低通气综合征 (OSAHS) 的 Meta 分析显示，在 2 343 例 OSAHS 患者中，AHI 5 次 /h 的患者占 72%，AHI 20 次 /h 的患者占 38%，但仅 7% 的患者为中枢性睡眠呼吸暂停 (CSA)，AHI 10 次 /h 的患者中男性占 65%，

12、女性占 48%(P=0.013)。Szucs 等对 72 例 急性缺血性卒中和 33 例急性出血性卒中的研究发现，两者 AHI10 次 /h 者分别占 70% 和 64%，差异不大，但 3 个月后缺血性卒中患者 OSA 的发生频率及严重性无变化，而急 性出血性卒中患者病情明显改善。认为脑出血患者睡眠呼吸暂停事件是暂时的，脑缺血患 者睡眠呼吸暂停事件是持续的。 2012 年北京某社区调查显示，在 50 -79 岁的 38 532 人群中，年龄标化的卒中患 病率为 9. 3%，其中 OSA 患病率为 6.4%，遗憾的是该调查是采用患者自述的方法，患病 率低的另一原因是研究对象均为恢复期患者。 2轻

13、中度 OSA 发生率高：多项研究报告，60% - 80% 的卒中和 TIA 患者 AHI 10 次 /h，且 OSA 是 CSA 的 7 倍，且多数为轻中度 OSA。一项卒中与 TIA 的汇总分析显示， 72% 的患者有睡眠呼吸障碍，其中 93% 为 OSAAHI 5 次h 的患者占 60% - 81%（9 项研究，908 例）；AHI 10 次 /h 的患者占 580-/0 - 68%（24 项研究，1 980 例）； AHI20 次 /h 占 31% -46%（15 项研究，1 405 例）； AHI 30 次 /h 的患者占 21% - 37%（10 项研究，865 例）；AHI 40

14、次 /h 的患者占 7% -25%（3 项研究，318 例）。 3体位性 OSA 者多：1966 年 Gastaut 发现，OSA 患者睡眠呼吸障碍与体位有关， 仰卧位会使其加重。1984 年首次提出了体位性 OSA 与非体位性 OSA 的概念，定义为仰卧 位 AHI 为侧卧位 AHI 的 2 倍以上。临床研究显示，体位性 OSA 多见于轻、中度 OSA 患 者。轻度 OSA（AHI 为 5- 15 次 /h）患者体位性 OSA 占 49. 5%，中度 OSA（AHI 为 15 - 30 次 /h）患者体位性 OSA 占 19. 4%，重度 OSA（ AHI 为30 次 /h）患者体位性 OS

15、A 占 6.5%。卒中人群的研究结果与非卒中患者类似，存在以仰卧位为主的 OSA，所不同 的是急性期严重度与神经功能损伤密切相关，随病情好转有可能减轻。 因此，在卒中急性期积极治疗更有意义。Dziewas 等报告 78% 急性脑梗死患者存在 OSA，其中 65% 为体位性 OSA，恢复期分别降至 49% 和 33%。Brown 报告缺血性卒中 73% 合并 OSA，多为仰卧睡眠，仰卧位者美国国立卫生院卒中量表评分亦高。Camilo 报告，78. 8% 的缺血性和出血性卒中患者为 OSA（AHI5 次h），其中 66. 7% 的患者在整个睡眠 期为仰卧位，23. 1% 的患者为明显的体位性 OS

16、A。卒中患者睡眠体位的干预可减轻睡眠呼 吸紊乱和神经功能损伤。Anna 等采用随机、对照、交叉方法评估舒鼾枕 (sona pillow) 对 18 例急性脑梗死后 OSA 的治疗效果，以普通医院枕头作对照，结果显示，舒鼾枕可使 仰卧位减少 36% (P主要危险因素 1高血压：高血压是脑出血和脑梗死最重要的危险因素，控制高血压是预防卒中发 生和发展的核心环节。高血压的防治措施包括：限制食盐的摄入量，减少膳食的脂肪含量， 减轻体重，进行适当的体育运动，戒烟，减少饮酒，保持乐观心态和提高应激能力及长期 坚持降压药物的治疗。根据 WHO 的标准，血压应控制在 140/90 mmHg 之下，高血压合并

17、糖尿病或肾病的患者，血压要控制在 130/80 mmHg 之下。 2心脏病：心房纤颤、瓣膜性心脏病、冠心病、充血性心力衰竭、扩张性心肌病及 先天性心脏病等均可能增加脑血管病的危险性，其中心房纤颤最为重要。 3糖尿病：糖尿病患者动脉粥样硬化、肥胖、高血压及血脂异常等的发生率均高于 非糖尿病患者。高血糖是与缺血性卒中发病相关的独立危险因素，卒中的病情轻重和预后 与糖尿病患者的血糖水平及病情控制情况有关。 4血脂异常：低密度脂蛋白增高是颈动脉粥样硬化的危险因素，但高胆固醇血症却 不是卒中的危险因素。 5吸烟：吸烟是卒中的危险因素，烟草中含有的尼古丁可以使血管痉挛、血压升高 及加速动脉粥样硬化等。 6

18、饮酒：酒精可能通过多种机制，包括升高血压、使血液处于高凝状态、心律失常 和降低脑血流量等导致卒中。长期大量饮酒和急性酒精中毒是脑梗死的危险因素，酒精的 摄入量与出血性卒中存在直接的剂量相关性。 7肥胖：男性腹部肥胖和女性 BMI 增高是卒中的独立危险因素，这与肥胖易导致高 血压、高血脂和糖尿病有关。 8颈动脉狭窄：颈动脉狭窄是缺血性脑血管病的重要危险因素，多由动脉粥样硬化 引起。狭窄程度超过 70% 的患者，每年卒中的发病率大约为 3% -4%。 9高同型半胱氨酸血症：高同型半胱氨酸血症是卒中的独立危险因素。 10高血浆纤维蛋白原水平：血浆纤维蛋白原浓度升高是动脉粥样硬化和血栓及栓塞 性疾病的

19、独立危险因素，与 TIA 和卒中也密切相关。血压升高与血浆纤维蛋白原水平增加 同时存在时，卒中的危险性增加更加明显。 11OSA。 相关术语 1一级预防：发病前的预防，即通过早期改变不健康的生活方式，积极主动地控制 各种危险因素，从而达到不发生或推迟发生脑血管病的目的。 2二级预防：是针对发生过一次或多次卒中的患者，通过寻找卒中事件发生的原因， 纠正所有可干预的危险因素，达到降低卒中复发危险性的目的。 3动脉粥样硬化性血栓性脑梗死：在脑动脉粥样硬化等原因引起的血管壁病变的基 础上，管腔狭窄、闭塞或有血栓形成，造成局部脑组织因血液供应中断而发生缺血、缺氧 性坏死，引起相应的神经系统症状和体征。

20、4脑栓塞：是指血液中的各种栓子（如心脏内的附壁血栓、动脉粥样硬化的斑块、 脂肪、肿瘤细胞、空气等）随血流进入脑动脉而阻塞血管，当侧支循环不能代偿时，引起 该动脉供血区脑组织缺血性坏死，出现局灶性神经功能缺损。 5腔隙性脑梗死：是指大脑半球或脑干深部的小穿通动脉在长期高血压的基础上， 血管壁发生病变，导致管腔闭塞，形成小的梗死灶。 6脑分水岭梗死：是指脑内相邻动脉供血区之间的边缘带发生的脑梗死。 附录 2 OSA 的危险因素及相关术语 主要危险因素 1超重与肥胖：BMI24 kg/m2 为超重，BMI28 k/m2 为肥胖。 2性别：男性患病者明显多于女性。 3年龄：成年后随年龄增长患病率增加，

21、女性绝经期后患病者增多，70 岁以后患病 率趋于稳定。 4上气道解剖异常：包括鼻腔阻塞（鼻中隔偏曲、鼻甲肥大、鼻息肉、鼻部肿瘤等） 、度以上扁桃体肥大、软腭松弛、悬雍垂过长过粗、咽腔狭窄、咽部肿瘤、咽腔黏膜 肥厚、舌体肥大、舌根后坠、下颌后缩、颞颌关节功能障碍及小颌畸形等。 5家族遗传倾向：部分患者具有明显的家族遗传倾向。 6长期大量饮酒、服用镇静催眠药物或肌松剂。 7长期吸烟。 8其他相关疾病：包括甲状腺功能低下、肢端肥大症、脑垂体功能减退、淀粉样变 性、声带麻痹、小儿麻痹后遗症或其他神经肌肉疾病、长期胃食管反流等。 相关术语 1睡眠呼吸暂停：睡眠过程中口鼻呼吸气流消失或明显减弱（较基线幅度

22、下降 90%），持续时间10 s。 2. OSA：是指口鼻气流消失，胸腹式呼吸依然存在。系因上气道阻塞而出现呼吸暂停， 但中枢神经系统呼吸驱动功能正常，能继续发出呼吸运动指令兴奋呼吸肌，因此胸腹式呼 吸运动仍存在。 3CSA: 指口鼻气流与胸腹式呼吸同时消失。是由中枢神经系统功能失常引起，中枢 神经不能发出有效的指令，呼吸运动消失，口鼻气流停止。 4混合性睡眠呼吸暂停 (MSA)：是指 1 次呼吸暂停过程中，开始口鼻气流与胸腹式 呼吸同时消失，数秒或数十秒后出现胸腹式呼吸运动，仍无口鼻气流。即在 1 次呼吸暂停 过程中，先出现中枢性呼吸暂停，后出现阻塞性呼吸暂停。 5低通气 (hypopnea

23、)：睡眠过程中口鼻气流较基线水平降低30% 并伴 Sp02 下降 4%，持续时间10 s；或口鼻气流较基线水平降低50% ，并伴 Sp02 下降3%，持续时 间10 s。 6呼吸相关觉醒反应：睡眠过程巾由于呼吸障碍导致的觉醒，可以是较长的觉醒而 使睡眠总时间缩短，也可以是频繁而短暂的微觉醒；虽然目前尚未将其计入总的醒觉时间， 但频繁微觉醒可导致白天嗜睡加重。 7微觉醒：NREM 睡眠过程巾持续 3s 以上的脑电图频率改变，包括 波、 波和 或频率 16 Hz 的脑电波（但不包括纺锤波）。 8睡眠片段：反复醒觉导致的睡眠不连续。 9呼吸努力相关微觉醒 (RERA)：未达到呼吸暂停或低通气标准，但

24、有时间10 s 的异常呼吸努力并伴有相关微觉醒。当出现睡眠片段时，RERA 仍具有临床意义。 10AHI: 平均每小时呼吸暂停与低通气的次数之和。 11呼吸紊乱指数 (respiratory disturbance index，RDI)：平均每小时呼吸暂停、 低通气和 RERA 事件的次数之和。 共识组名单（按姓氏汉语拼音排序）： 陈宝元（天津医科大学总医院呼吸科）；陈锐（苏州大学第三附属医院呼吸科）；陈 旭（上海市第八医院呼吸科）；邓丽影（南禺大学附属第二医院呼吸科）；韩芳（北京大 学人民医院呼吸科）；何权瀛（北京大学人民医院呼吸科）；罗远明（广州呼吸疾病研究 所）；宿长军（西安唐都医院呼吸科）；唐吉发（山东千佛山医院呼吸科）；王菡侨（河 北医科大学第三附属医院呼吸科）；薛蓉（天津医科大学总医院呼吸科）；张立强（北京 大学第三医院呼吸科）；张希龙（南京医科大学附属医院呼吸科）；赵忠新（上海长征医 院呼吸科）；庄建华（上海长征医院呼吸科） 来源：中华内科杂志 2014 年 8 月第 53 卷第 8 期