1、脑水肿治疗问题 河南医科大学附二院 神经内科教授 李建章,缺血性脑血管病药物治疗目的有二：一是在患病急症期要尽早有效的改善脑部供血，及时而有效的抢救缺血半暗带的神经细胞，最大限度的缩小梗死灶，最大限度的保留神经功能。二是在患者康复期或痊愈后，应给予有效的干预，防止再次发生脑梗死。同时坚持进行康复治疗，使神经缺失功能尽可能多的恢复。下边就脑梗死目前治疗的一些问题及进展作一介绍。,抗脑水肿的治疗脑水肿是指脑组织内有异常水分贮留，使脑体积增加。脑水肿可分为四类1。细胞毒性脑水肿：是毒性因子直接作用于脑实质引起所有细胞成分（神经元、胶质细胞及血管内皮细胞）的细胞内肿胀，而细胞外间隙变小。细胞毒性水肿主
2、要是缺血、能量代谢衰竭，细胞膜离子泵衰竭，钠、钙离子内流，伴随水内流，发生于缺血后数h，在24d后达高峰细胞毒性水肿主要发生于灰质，因细胞密度高。应强调的是：细胞毒性水肿组织水含量整体上看通常无净增加，脑肿胀和脑体积增加并不明显，在引起颅压高方面不如血管源性脑水肿重要； 另外，在短期内虽缺血消除，膜电位恢复，但细胞肿胀和钙超载可使大多数细胞发生严重损伤，因此细胞毒性水肿的体积是最终梗死灶大小和卒中严重程度 的反映,2，血管源性脑水肿：是血管内皮损伤，血管通透性增加，引起的水和血浆成分漏出到周围脑细胞间隙的脑水肿，水肿液为富含血浆蛋白的血浆滤液血管源性水肿发生较迟，在3d2周达高峰血管源性水肿的
3、程度取决于持续时间和缺血的血流阈值（缺血程度）： 在缺血早期或轻度缺血时血管壁仅有生化改变而无结构改变时，水肿液主要是血浆超滤液；当严重缺血血管壁梗死已成为梗死的组成部分时，血浆蛋白将大量涌出，水肿加重 在动物模型中，水肿形成的临界血流阈值一般为1530ml/100g min，血流达57ml /100g min时水肿达高峰，但血流完全停止时则不发生血管源性脑水肿。血管源性脑水肿出现于白质，因白质细胞外间隙容积较大，白质纤维并行排列，利于水肿液扩散,3，间质性脑水肿：是脑脊液吸收障碍，脑室内压升高引起脑室扩大，脑室壁室管膜破坏，脑脊液溢出至脑室周围白质所形成的脑水肿，故又称脑积水性脑水肿，血脑屏
4、障无破坏。4，缺血性脑水肿：又称混合性脑水肿，缺血早期为细胞毒性脑水肿，数分钟后血脑屏障破坏，毛细血管通透性增加，又并发血管源性脑水肿。后由于胶质细胞和神经细胞受破坏释放分解产物，使缺血区渗透性进一步增加，进一步加重脑水肿。这四种中基本的是细胞毒性和血管源性两种。,脑水肿的鉴别 血管源性水肿 细胞毒性水肿 损害部位 脑血管(毛细血管内皮细胞) 脑实质(细胞)水肿部位 细胞外间隙主要为白质 细胞内、灰质发病机制 血脑屏障破坏，毛细血管 细胞代谢障碍(缺氧、缺糖 通透性增加，含有血浆蛋 ATP少，膜离子泵损害 白的水分漏出 Na离子水贮贮留液成分 血浆蛋白 水和钠离子超微结构 内皮细胞胞饮，细胞囊
5、 脑细胞肿胀变化 增加，紧密连接部开大 细胞外腔缩小 细胞外腔扩大出现时间 缺血后3-4天达高峰 缺血后超早期即出现原因性 肿瘤、出血、梗塞、脓肿 缺血、梗塞、低氧血疾病 外伤、子痫、高血压脑病 症、水中毒,脑水肿严重程度的判断脑水肿严重程度取决于病灶大小、部位及卒中类型意识水平进行性下降、神经功能缺损加重及头痛、恶性、呕吐的出现是反映脑水肿的总体体征，具体可分为：头痛、恶性、呕吐重进行性加重的两慢一高进行性意识水平下降、瘫痪加重年龄较轻者（脑空间相对小）糖尿病人或入院时血糖较高者单侧瞳孔散大,大脑中动脉梗死面积大，低密度区涉及皮质及皮质下区，面积超过大脑中动脉区供血区的50大脑中动脉征阳性（
6、大脑中动脉主干腔内可见血凝块）CT或MRI见松果体或透明隔移位（有报告松果体移位2.5mm嗜睡，移位68.5mm木僵，超过8mm昏迷；有报告透明隔移位9mm或松果体移位 4mm与病死率较高有关）CBF1520ml/100g min水肿重,脑水肿引起脑损害加重机制脑水肿脑体积增加 脑血流、脑脊液进行性减少至代赏机制衰竭 此时颅内压以几何方式升高 脑灌注压及脑血流进行性下降，血管自动调节性扩张达极限时自动调节功能丧失 脑血流进一步受损，加重缺血及水肿，脑细胞损害（缺血加重）,脑缺血,脑水肿,脑血流下降,脑功能障碍 脑疝死亡,颅压高,脑缺血后34天达高峰，约持续2周左右，并形成恶性循环,脑水肿发生机
7、制不清也很复杂，有脑微循环障碍学说细胞膜通透性改变血脑屏障学说钙离子学说膜分子结构紊乱学说水通道蛋白等下列因素可能在细胞、分子水平影响脑水肿发生,血管通透性改变,脑缺血,Ca2进入血管平滑肌细胞中，血管痉挛，加重缺血,Ca2由细胞外进入细胞内,Ca2由细胞内线粒体、内质网释放,细胞浆内Ca2 200倍,膜通透性增加，细胞水肿（钙主要进入神经细胞，引起神经元水肿；钠主要进入胶质细胞，引起胶质细胞水肿）,Ca2进入血管内皮细胞，破坏BBB，通透性增加,间质性水肿,总之脑水肿的形成是多因素的，针对某一因素进行抑制，其结果并不理想。不论那种因素引起的脑水肿，均须脱水、降低颅内压，降压的目的：1）减轻头
8、痛、呕吐等症状，消除病人痛苦,2）预防和治疗脑疝,扣带回疝一侧大脑半球病变，引起病变侧扣带回在大脑镰下疝入对侧表现为：意识水平降低 影像片上可见扣带回移向对侧,颞叶疝（钩回疝）常有一侧大脑半球病变引起，尤其是一侧颞叶病变典型表现为：病变侧瞳孔先缩小继而散大，光反应消失 对侧肢体瘫痪加重和两侧瘫 昏迷,中心疝因双侧大脑半球水肿或幕上压力对称性增高，将间脑和双侧颞叶推入小脑幕孔，中脑受压移位，网状激活系统受损而昏迷，严重者致呼吸循环系统衰竭而死亡中心疝表现为：昏迷陈氏呼吸去脑强直双侧瞳孔缩小，光反射可正常,小脑扁桃体疝可继发于下疝，也可用小脑本身病变引起小脑扁桃体疝时可因压迫基底动脉分支而致其破裂
9、，出现致命性脑干内线状出血小脑扁桃体疝时引起呼吸停止，继而心跳停止，双侧瞳孔散大，光反应消失,脑梗死所致50例脑疝,经尸捡：海马回疝36例小脑扁桃体疝36例中心疝18例扣带回疝17例蝶骨嵴疝27例35例(70% )患者有多种脑疝并存,其中2种11例, 3种10例, 4种9例, 5种5例。脑梗死继发脑疝主要见于颈内动脉、大脑中动脉闭塞导致大面积脑梗死脑疝多发生在疾病早期,且以海马回及小脑扁桃体疝多见,常多种并存徐惠琴, 李晓秋, 王耀山，临床神经病学杂志2006年第19卷第1期,男，40岁，有大量饮酒史，无高血压史。40年11约1日下午6时突感头痛，继而呕吐，7时CT 示脑出血继发SAH，当时神
10、情，8时昏迷，右侧瞳孔散大，再作CT时脑出血增加，合并硬膜下血肿，中线移位明显，午夜4时呼吸停止，7小时后检查深昏迷，双侧瞳孔散大6mm，所有脑干反射消失，自主呼吸未恢复，血压用升压药维持，脊髓反射消失，近于脑死亡（发展快可能与硬膜下血肿致中线结构移位并发脑疝有关）,待手术,此为另一病人，死亡,3）改善脑循环颅高压状态下的脑循环通过脑血管造影，发现19 例正常成人总循环时间为48s ,平均6.3s通过脑血管造影，发现54 例颅高压患者中,仅有4 例轻度颅内压增高者,其脑血循环时间在8s 以内,其余均明显减慢,最慢者达15s ,并发现凡脑血循环在11.5s 以上者,有明显意识障碍,对严重颅内压增
11、高昏迷的病人,则脑血管造影可见造影剂停止于颅底的位置而脑血管完全不显影,称之为“脑填塞”或“无充填征中国医学影像技术2000 年第16 卷第12 期,血管受压，血流减少或完全阻断,星形胶质细胞,神经元,脑水肿后，颅压高可是血管受压、脑血流减少，胶质细胞及神经元无ATP供应，神经元变性坏死,血管再通，血流恢复,星形胶质细胞获得血流及ATP,神经元代谢未恢复，ATP不能充分利用，同时又受胶质细胞释放的兴奋性氨基酸等毒害而死亡,脑水肿的影像学MRI与DWI脑缺血后脑水肿增加的水 分为细胞毒性水肿为细胞内运动受限的水分子和血管源性水肿为游离水分子DWI主要显示细胞内运动受限的水分子（是细胞毒性水肿的依
12、据），表现为高信号，最早在缺血后2.7min即能表现出来，几乎与脑细胞内水肿同步发生，有助于早期定位（6h更明显）MRI T2主要显示细胞外游离水（是细胞毒性水肿的依据），故早期不出现，当BBB破坏时，细胞外水增多，T2呈高信号随缺血时间延长，细胞膜破坏，组织液化坏死，细胞内水分子游离到细胞外，成为游离水时，DWI高信号下降到正常，T2高信号更明显,DWI 显示的早期水肿,T2显示的相对较晚水肿,在较晚时DWI 影像已正常,脱水指征有头痛、恶心、呕吐、血压高、脉缓等颅压高指征意识障碍重推测为心源性脑栓塞或大面积梗塞有脑疝早期表现影像表现脑水肿明显，有占位1mmHg=13.4mmH2O,1KPa
13、=7.5mmHg=100.4mmH2O,1mmH2O=0.0098KPa,脑水肿治疗一般治疗：避免严重低血压（SBP220/120）。血压过高可破坏血脑屏障加重血管源性脑水肿，血压过低脑灌注减少致脑缺血范围加大吸氧，因低氧血症加重脑缺血,甘露醇它是高渗性脱水常用药物之一，其药理作用是：由于高渗，在血脑屏障两侧形成渗透梯度而脱水；每8克甘露醇可带出水100ml（1瓶50 g，代出600ml）经肾排出时，抑制钠重吸收，扩张肾小球，增加血流而加强利尿；使CSF生成降低50-70%，吸收增加200%以上；清除自由基，清除毒性强的-OH，抑制细胞膜脂质过氧化，延缓神经元的不可逆损害；收缩脑血管，降低脑血
14、流量和颅内压；降低血粘度，增加红细胞变形能力，减少红细胞聚集，改善红细胞变形能力，促进在组织水平的氧运转，使脑动脉血管反射性收缩，降低脑血容量。近年来已将其作为脑保护剂用于临床。,甘露醇应用中的一些问题应用情况：在脱水中我们多用甘露醇，因脱水快，疗效肯定日本学者认为甘露醇在停药后有反跳现象和对肾脏损害重，在内科领域中不常用。日本认为甘油 一则脱水有效 二则副作用小， 三则目前加入果糖后溶血现象几乎已没有，故多用甘油果糖。,目前一般认为在 大面积梗塞 各种高颅压明显时 病情重或脑疝等紧急情况下 选用甘露醇 在中等度颅高压时可选用甘油。我们认为为避免各自的缺点，甘露醇，甘油交替用，可起互补作用。,
15、何时脱水脑梗死后脑组织的病理生理演变过程3h 线粒体肿胀，星形胶质细胞足突水肿6h内 脑组织改变尚不明显，属可逆病灶612h 细胞结构破坏24h 局部水肿3d 梗死灶内出现点状出血1w 出现中心坏死3w 梗死灶出现中央液化，坏死组织被吞噬6w 小病灶形成胶质瘢痕，大病灶形成中风囊，此即为恢复期，可持续12年或更长,一般认为脑梗塞后水肿始于6H24H较明显2d后更明显所以选择在24h后脱水对大多数患者是适宜的（但也根据病情尤其是意识状态）,对脑出血病人，有报告在病后早期应用脱水剂可使血肿扩大 如于光杰、孙思文、纪洋报告42例外伤性脑出血，CT动态观察，发现发病10H内使用甘露醇组患者颅内血肿扩大
16、，其发病率为84.2%,而未用甘露醇组为30%,差异显著 潘庆宏、冯光磊、罗音等观察自发性脑出血，认为在脑出血后6H，和6-12H即用大剂量甘露醇(250次静推或加压滴注,4-6H一次,持续2-3周)，患者血肿扩大，病情加重,孙杰将脑出血病人分为24h内用甘露醇组和24h后用甘露醇组，于48h及2周观察临床、CT脑水肿变化，结果24h内组 48h脑水肿加重 2周后脑水肿加重 5例（14.3%） 21例（60%）24h后组 1例（6.3%） 3例（18.8%）CT变化 两组无差异 两组差异明显（p0.01）两周后疗效总评估：两组有明显差异（p0.05）说明脑出血后24h内不适当用甘露醇，可使脑水
17、肿及病情加重,甘露醇应用时机观察早期应用20 %甘露醇注射液,对轻、中度高血压性脑出血患者继续出血的影响选取出血量不超过50 ml 的幕上非丘脑性高血压性脑出血患者100 例,分为治疗组和对照组各50 例,分别在起病24 小时后和6 小时内应用20 %甘露醇,并在治疗开始和治疗15 天时,比较两组治疗效果。结果:治疗组和对照组治愈好转率分别为80. 0 %、60. 0 %;继续出血发生率分别为23. 3 %、58. 4 %;病死率分别为4. 0 %、8. 0 %结论:选择发病24 小时后应用甘露醇对轻、中度高血压性脑出血患者具有合理性，治疗组(24 小时后应用组) 较对照组(6 小时内应用组)
18、 对继续出血的影响小,疗效与安全性较高（邱杰夫,葛长江,骆勇. 100 例轻中度高血压性脑出血患者早期应用甘露醇的临床疗效比较.现代医药卫生,2005,21(17):22702271）,1989年WHO报告 急性脑出血病人早期用甘露醇易加重病情其影响作用的机制20 %甘露醇为渗透性脱水剂, 使组织间液的水分向血浆内转移, 可引起一过性血压升高, 诱发继续出血; 应用甘露醇后组织内压降低, 压力止血作用下降, 不利于止血;,根据以上情况，我们认为在脑卒中早期(几小时内)一则脑水肿相对较轻二则有引起继续出血危险可用小剂量脱水剂,待24-48H后脑水肿出现高峰时再用大剂量脱水这一原则应据病情灵活掌握
19、。,值得注意的是甘露醇虽一直在全世界范围内广泛用于急性卒中的治疗。但其安全性和疗效还未得到随机试验的证实 方法：在一项前瞻性研究中，对连续入院的805例患者发病后72 h内应用甘露醇治疗的30 d和1年病死率进行分析，比较治疗组和非治疗组之间的混杂因素,结果：2/3的患者接受静脉甘露醇治疗作为其常规治疗的一部分(平均剂量为4722 g/d，平均疗程为63 d)，治疗组和非治疗组的30 d病死率分别为25%和16%(P=0.006)，1年病死率分别为38%和25%(P0.001)。在Logistic回归模型中，用年龄、卒中严重程度、发病3 d内发热和阿司匹林治疗来校正甘露醇的疗效后，发现甘露醇既
20、没有益处也没有害处。,当仅对入院后24 h内用药的患者进行分析时，发现只是1年病死率有明显区别(治疗组为35%，非治疗组为26%，P=0.044)。无论是缺血性还是出血性卒中，两组患者的斯堪的纳维亚神经病学卒中量表预后评分都相似（但其他因素的差异可能影响了病死率）。 结论：根据本研究结果，不推荐在急性卒中的治疗中应用甘露醇，还应该进行正规的随机对照试验来得出最终的结论。Stroke. 2003;34:1730,三 关于脱水剂用多长时间： 近年来对甘露醇的临床应用方法及脱水作用又提出了一些新概念。如Kaufmann发现用一次甘露醇时脑组织含水量减少，但连用五次后脑组织含水量反而增加3%。发现在已
21、用甘露醇2-9次组病人，再用一次甘露醇后脑组织含水量降低，以水肿周边区为主；在8-18次组病人，再用一次甘露醇后，脑组织含水量增加，以水肿中心区明显,黄如训等报道用甘露醇2-5天后，混合性中风病人的症状加重，精神萎靡，偏瘫和感觉障碍更明显，减少脱水剂的次数和药量后，症状就较快稳定改善。说明在临床上连续多次应用甘露醇是无益的，应在病情急需时短期应用。,甘露醇使用次数多而效果减的机制甘露醇可通过BBB，使用早期由于BBB相对完整，进入细胞间隙的量较少，随用的次数增多、脑缺血时间延长，BBB破坏加重，甘露醇进入细胞间隙的量明显增加，使渗透梯度减小，脱水效果减低甘露醇在血中清除快，在脑组织中特别在脑水
22、肿区有明显聚集作用，随使用次数增加BBB两侧渗透梯度减小，甚至形成逆向渗透梯度，而减弱其脱水作用,左其龙等观察不同疗程甘露醇对急性脑出血的治疗结果。住院病人分两组，均用甘露醇125250ml静滴，日34次，2周后改为日23次，至20天时，A组停用，B组改为日12次，至第31天停用。结果在20天时，血肿外低密度水肿带或伴占位效应2组间无差异；至30天时B组水肿带明显小于A组，差异显著，说明延长甘露醇疗程可加快血肿周围脑水肿吸收，从而也能减轻继发性损害，B组的有效率和显效率（84、60）明显优于A组（76、46）。 说明在没有副作用情况下，延长使用期有助于改善预后,目前甘露醇说明书规定，活动性脑出
23、血在6h内禁用,四 关于用量：有研究认为甘露醇以1.0g/kg为宜，有认为0.25g/kg或0.5g/kg或0.66g/kg用量与1.0g/kg疗效相似，以低剂量为宜，那么是大剂量脱水好还是小剂量脱水好？事实上从脱水效果看还是大剂量好：(1)研究发现，甘露醇0.5g/kg降颅压有效率有50%1.0g/kg为77.78%1.5g/kg为91.68%0.5g/kg组与后两组间有显著差异后两组无显著差异说明在一般情况下以1.0g/kg为宜；,(2)从脱水持续时间看（表）也以1.0g/kg为宜。不同剂量 甘露醇颅内压变化情况 15分 30分 45分 1-2h 降颅压平均有效时间0.5g/kg 下降1.
24、9% 降7.03% 开始回升 1h升至药前水平 90+-29.15min 1.0g/kg 降13.76% 达最低值 开始回升 2h恢复原水平 101.67+-14.53min 20-63%1.5g/kg 降17.6% 达最低值 1h开始回升 2h恢复原水平 125.36+-10.98min 26.41%(3)从计算上讲，每8g甘露醇能带出100ml水，那么50g甘露醇排水量能与25g一样么？,(3)从血浆渗透压看1.0g/kg血浆渗透压为294毫渗/升0.5g/kg则为2850.25g/kg为284说明1.0g/kg为宜。(4)从临床上,大剂量降颅压好，一能缓解病人症状，二能解除脑疝。但长期大
25、剂量用有明显弊端：a并发症多，如肾脏损害、电解质紊乱、心功能衰竭；b由于病变区血脑屏障破坏，甘露醇可透过血脑屏障进入脑组织细胞间隙，长期反复应用，甘露醇在间质中贮积，血脑屏障两侧浓度梯度减小，一则使脱水效果差，二则出现反跳现象。,但是 研究认为20甘露醇：1次给药125ml可使血浆渗透压提高32.5mOsm/L1次给药250ml可使血浆渗透压提高65mOsm/L而当血浆渗透压超过330mOsm/L时就可因高渗血症而损害神经组织和肾功能，超过375mOsm/L时细胞代谢中断，出现酸中毒甚至死亡根据上述研究结果，甘露醇也不宜长期、大量、每日多次应用，因此提出使用小剂量甘露醇脱水，并减少用药次数,五
26、关于脱水部位：甘露醇是脱正常脑组织水，还是脱病变水肿部位水，说法不一，存在争议。我们认为(1)对正常及病变部位均有脱水作用;(2)脱水强度有时间差异。甘露醇是高渗性脱水剂，主要靠造成血脑屏障两侧的浓度梯度差发挥脱水作用。a在疾病早期，由于血浆渗透压高，正常及病变区水分均有被转移至血浆内而被肾排除体外，似乎对病变区脱水更强，因病变区水肿，组织渗透压更低,B 随缺血时间延长，病变区血脑屏障破坏，血管通透性增加，血浆蛋白质、离子、甘露醇等通过血管壁进入细胞间隙，使局部渗透压增加，此时再用甘露醇，对正常脑组织区可能保持正常或稍低于正常的渗透梯度及脱水，而对病变区渗透梯度则降低（因甘露醇通过BBB进入病
27、变组织内），脱水效果相对较差，甚至当血浆渗透浓度降至一定程度时(如用甘露醇后期)，血浆与病变区组织渗透压出现逆转，组织水分反而增加(实验研究组织水分增加3%)。但此时用甘露醇脱水为什么仍有效果，而不是象有人所说甘露醇只能用6次或8-9次，再用就没效呢？因为此时主要脱正常组织水，对病变区水分在用甘露醇后渗透压的高峰期仍有脱水作用，从整体看颅压是降低的，病人症状仍改善而不是加重。,C 最后还应指出,随着脱水药用的时间越长,脱水效果逐渐减弱,这是符合事实的,原因是,甘露醇在病变区实质中贮集渐增整个脑组织水分是呈减少趋势电解质失衡等。,六甘露醇在严重脑损伤时的应用：在严重脑损伤(如广泛性脑损伤、心源性
28、广泛性脑缺血、重度颅高压或较长时间的脑疝)时，用甘露醇脱水一般是无效的。因此时血脑屏障广泛严重破坏，大量的甘露醇可漏入组织间隙，不可能形成血脑屏障内外明显的渗透梯度而脱水；且由于颅压高，脑也缺乏有效的血液灌压，也不能发挥脱水作用.所以在此种情况下有人主张避免用甘露醇，即使应用，也应在病变早期、短时用。,八关于“超射”：甘露醇应用后，尤其是加压滴注、推注后，一是颅内压降低，二是血容量增加，其结果导致脑灌注压增加，脑血流量增多，至少部分抵消了颅内压降低，即所谓：超射现象。但进一步研究发现这种超射现象在正常颅压情况下存在，因此在脑卒中恢复期延长使用有改善脑功能作用而在颅高压情况下不存在，可能与颅压高
29、脑灌注差有关。,甘油一药理作用：1.通过扩张血管，抑制血小板聚集，降低血粘度。增加红细胞变形能力及增加PGI2改善微循环，增加血流量2.清除自由基.3.参与体内糖代谢，作为能源被利用，250ml甘油可产生160大卡热量.4.通过高渗，使正常及缺血周围脑组织中自由水移向血管内而降颅压。5.无或少有反跳现象，对肾负担少，副作用少，有报告长期投予甘油治疗的副作用仅1.2%，且多为电解质异常，是可逆的。在甘油中加入果糖(甘油果糖)已几乎不再有溶血作用。6.钠含量较高(154mEg/L)，有致高钠血症及心衰危险。甘油制剂常用者有10%甘油盐水，甘油果糖(100ml中含甘油10g、果糖5g、氯化钠0.9g
30、)。,天津医学院附属医院神外杨树源等目的：甘油果糖的降颅压效果（与甘露醇比）方法：两组颅高压病人病情一致 研究组：46例，每次用药300500ml，每天输10001500ml，速度4.2ml/分 对照组 28 250 5001000 8.3疗效判断：ICP比用药前下降 76以上显效 5075有效 2049进步 20以下无效,日本159家医院观察甘油注射液治疗颅高压1346例，连用7天，临床总总改善率86，明显改善者18.1%,改善者67.9%，无效者14。目前认为，甘油果糖降颅压、改善病人状态作用有三：通过高渗性脱水直接产生降颅压作用高渗作用，使组织水分进入血液，在降低了毛细血管周围的水肿的同
31、时，脑血流量增加，脑灌注压增高，改善了缺血局部的血流甘油经代谢后产生能量，促进组织代谢改善，最后成为CO2和水排除体外，而药物经肾排泄少，肾脏负担小，对肾副作用小，对肾功能不全者也可用；本药还有抗酮作用，故也可用于糖尿病人。,甘油果糖特点发挥作用时间及降颅压高峰时间比甘露醇慢作用持续时间比甘露醇约长约2h无反跳作用无明显利尿作用对肾脏影响小，适于较长时间降颅压者及有肾功能损害不能用甘露醇者,甘露醇特点降颅压作用迅速降压持续时间短有反跳作用大量输入有可能造成肾损害，不适于长期大量用适于抢救急性颅高压者或脑疝病人,糖皮质激素其治疗脑损害主要有以下特点：（1）抑制氧自由基导致的脂质过氧化反应，（2）
32、稳定膜的离子通道，（3）作用于特异性糖皮质激素受体，抑制磷脂酶A2，从而抑制花生四烯酸的释放。猫急性颅脑损伤时，早期应用大剂量地塞米松（5mg/kg）可抑制脑脊液中血管加压素过分升高，减轻脑水肿和继发性脑损伤。,沈庆歌报道在临床上用大剂量地米（2mg/kg）静推用于160例严重颅脑损伤保守治疗或术前治疗，能显着减轻脑水肿，治愈148例，但对GCS评分5分及中线偏移的12例无效死亡。刘艳用大剂量地米（1-2mg/kg）超短期（5天）治疗创伤性脑水肿病人250例，结果80例恢复良好，75例死亡。近报道用大剂量甲基强地松龙（500-1000mg/日）治疗创伤性脑水肿也获得良效。提示大剂量激素对稳定脑
33、细胞膜、阻止脑水肿，降低死亡率有一定效果。,副作用：大剂量激素会引起 胃肠道出血 糖和氮代谢障碍 免疫系统抑制、 伤口愈合延迟等，应谨慎。,-七叶皂甙钠,-七叶皂甙钠是从中药婆罗子果实中提取的，化学成分为三萜皂甙，研究发现：1，有抗组胺和缓激肽等炎性介质、抗渗出及消肿胀作用，能恢复毛细血管的正常通透性，增加静脉张力，改善微循环，促进脑功能恢复，其机制是通过刺激肾上腺皮质激素分泌，其脱水作用是氢化可的松的78倍。2，有稳定血管内皮细胞和清除自由基作用，因在结构上具有与维生素E同样的酚羟基。3，有助于促进血肿吸收：这与其有效清除血肿周围水肿带、减轻缺血、改善局部血液循环、使新生血管性肉芽组织生长加
34、速、血肿溶化吸收加快有关。,4，临床发现与甘露醇合用可提高治疗脑出血效果。该药排泄快，输液速度宜稍慢，以利于其激发促肾上腺皮质激素分泌，纠正脑功能障碍。,速尿为强效利尿剂，主要通过抑制肾小管对钠、钾、氯离子的重吸收而利尿。近年发现还可抑制钠离子进入正常和受损的脑组织与脑脊液，使脑水肿减轻；能降低脑脊液生成率，降低颅内压乙酰唑胺为碳酸酐酶抑制剂，除利尿作用外，还能抑制脉络丛碳酸酐酶从而减少脑脊液分泌，用法为0.25，一日23次口服,关于甘露醇与速尿合用一般说无特别配伍禁忌，但甘露醇基本上不被代谢的以原形从肾排除，速尿脱水作用又很强，结果使甘露醇在肾小管中浓度增加，增加甘露醇对肾脏损害而加速肾衰发
35、生，故二者最好不合用。 关于在脱水时同时又补入钠，是否会加重Na贮留和脑水肿，一般说是不会的，因Na进入脑组织速度慢，需62小时，脱水常可将其脱出，不会导致其贮留，但补盐水可增加脑灌注压。,纳洛酮缺血缺氧时，体内B-内啡肽(B-EP)释放增加B-EP的释放量与脑水肿程度之间呈正相关有效的减少神经中枢内B-EP量,可明显控制脑水肿.纳洛酮是有效的B-EP拮抗剂,动物研究发现 腹腔注射纳洛酮(0.4mg/kg)后缺血性神经损伤组织周围和两侧半球脑水肿的情况显着减轻 侧脑室注射纳洛酮使脑缺血60分钟水肿明显减轻.,在临床应用方面,早期合理应用纳洛酮1.2-3.2mg/日可减轻局部脑缺血、水肿、梗死性病理过程，防止神经缺血性损害扩展，且起效快，安全范围大，疗效高，副作用小阻断或消除B-EP的病理作用，可能是纳洛酮治疗脑缺血的作用机理之一。,大剂量白蛋白白蛋白对皮层有直接保护作用，其抗氧化能力是维生素E的1020倍，完成在血浆中3/4以上的抗氧化作用，另有研究指出白蛋白能使梗塞面积平均减少3485%能提高血浆渗透压，使血浆胶体渗透压提高80%而起脱水作用，它优遇甘露醇，主要是半衰期长而维持脱水时间长、作用温和、无反跳作用。,刘晓蓉等用白蛋白联合甘露醇治疗基底节出血，日量10g，结果发现白蛋白可促进血肿吸收，但减轻脑水肿及改善神经功能不明显原因可能与白蛋白用量小有关,谢谢,
