1、化脓性脑膜炎诊疗常规,李宝广,【概述】,由化脓性细菌引起的软脑膜炎症为的称为中枢神经系统感染性疾病(简称化脑)。婴幼儿多见，2岁内发病者约占该病的75%，发病高峰年龄是6-12个月，冬春季是化脑好发季节。,急性细菌性脑膜炎基本上为蛛网膜下腔感染。常见细菌为嗜血性流感杆菌、肺炎双球菌、大肠杆菌、葡萄球菌、溶血性链球菌。细菌通过血流或邻近感染直接到达软脑膜。炎性渗出物分布于软脑膜表面，大多数沉积于颅底脑池，脑膜粘连增厚引起脑神经压迫和交通性脑积水。 脑膜炎双球菌引起的化脓性脑膜炎称为“流行性脑脊髓膜炎”。,【病因】,一、病原学： 脑膜炎双球菌、肺炎链球菌、流感嗜血杆菌引起的脑膜炎占化脓性脑膜炎80
2、%以上，其次为金黄色葡萄球菌、链球菌、大肠杆菌、变形杆菌、厌氧杆菌、沙门菌、绿脓杆菌等。,新生儿及出生后2-3个月内婴儿致病菌： 大肠杆菌、B族溶血性链球菌、葡萄球菌。2-3月5岁以下化脑致病菌： B型流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、脑膜炎双球菌5岁以上化脑主要致病菌： 脑膜炎双球菌、肺炎链球菌,二、机体免疫与解剖缺陷：,1、小儿机体免疫力较弱，血脑屏障功能差；2、患原发性或继发性免疫缺陷病；3、颅底骨折、颅脑手术、脑室液引流、皮肤窦道、脑脊膜膨出等均以继发化脑。4、脉络丛及大脑皮质表面的脓肿破溃,【发病机制】,引起化脓性脑膜炎的途径： 1、血行播散， 2、直接扩散， 3、经脑脊液通路。,血行播散的
3、4个环节： 1、上呼吸道感染或皮肤等处的化脓菌感染； 2、致病菌由局部感染灶进入血流，产生菌血症或败血症； 3、致病菌随血流通过血脑屏障到达脑膜； 4、致病菌大量繁殖引起蛛网膜和软脑膜为主要受累部位的化脓性脑膜炎。,【病理】,脑膜为主的炎症病理： 1、蛛网膜、软脑膜、表层脑组织炎 2、脓性渗出物 3、弥漫性脑水肿 4、闭塞性小血管炎,【临床表现】,起病 多数患儿起病较急，发病前数日常有上呼吸道感染或胃肠道症状。暴发型流行性脑脊髓膜炎则起病急骤，可迅速出现休克等症状。 全身感染中毒症状：高热、头痛、呕吐、食欲缺乏、精神委靡，病初一般神志清楚。,神经系统表现：,1）脑膜刺激征 表现为颈项强直、克氏
4、征、布氏征阳性。 2）颅内压增高：头痛、呕吐、视乳头水肿，血压增高、心动过缓、前囟饱满等。 3）惊厥：20-30%可出现全身性或部分性惊厥。 4）意识障碍 5）局灶体征：部分患儿可出现第、对颅神经受累、肢体瘫痪或感觉异常 多由于血管闭塞引起。,【合并症】,1、硬脑膜下积液： 约30-60%的化脓性脑膜炎并发硬膜下积液。多见于1岁以下的婴儿，多发生于病后7-10天。原因：1）化脑时，血管通透性增加，血浆成分易进入硬膜下腔形成积液；2）硬脑膜及脑组织表浅静脉发生炎性栓塞。 正常小儿硬膜下腔液体小于2ml，蛋白质定量在0.4g/L以下。,遇以下情况应考虑硬脑膜下积液：,化脓性脑膜炎经特效治疗后，脑脊
5、液已好转，但体温持续不退，或体温下降后再度升高。 临床症状好转后，又发生无法解释的高热，呕吐及惊厥或局灶性神经系统症状。 脑脊液正常，但前囟隆起，头围增大，由颅内压增高症状。 颅骨透照试验如为硬脑膜下积液，则透光度较对侧增强，常大于1cm，如为硬脑膜下积液，则较对侧更不透光。,2、脑室管膜炎：,多见于年龄小，治疗不及时的患儿。,有以下情况考虑合并脑室管膜炎：,病情危重，频繁惊厥，呼吸衰竭。 CT及脑超声检查可见有脑室扩大。 脑室液白细胞5010/L，以多核为主，脑室液糖定量1.6mmol/L(30mg/DI)或蛋白定量40mg/dl 常规治疗疗效欠佳。或化脑复发。 脑室液细菌培养或涂片阳性结果
6、与腰穿液一致时即可确诊。,3、抗利尿激素异常分泌综合征4、脑积水5、其它：如颅神经受累可引起耳聋、失明等；脑实质受损可继发出现癫痫、瘫痪、智力低下等。,【实验室检查】,(1)外周血象：白细胞总数及中性粒细胞分类增高，分类以中性粒细胞为主，占80以上。(2)脑脊液(CSF)检查：外观混浊、甚至脓性。细胞数：数百到数万10的6次方L，多核为主。糖含量降低、氯化物降低、蛋白增加、LDH明显升高。(3)病原学检查：涂片检查找病原菌或脑脊液培养致病菌。(4)血清学检查：特异性抗原检测，提供快速病原体诊断。(5)脑电图检查：可有改变，但非特异性。(6)CI检查可发现局灶性病变及并发症。,(7)几种新的脑脊
7、液检查： 1)肿瘤坏死因子(TNF)：化脑(+)病毒脑(-)。 2)磷酸己异构酶(PHI)：正常40uL。 3)干扰素(IFN)：病毒感染时。IFN特异性升高与不彻底治疗化脑鉴别。 4)细胞酸性磷酸酶染色是细胞内的水解酶颗粒，染色可区别病脑和化脑。,【诊断要点】,1临床表现：有高热、头痛、恶心呕吐、脑膜刺激征阳性。2、确诊：脑脊液细菌培养及涂片检查发现病原菌确诊。3、脑脊液白细胞高：外观混浊、甚至脓性。细胞数：数百到数万10的6次方L，多核为主。糖含量降低、氯化物降低、蛋白增加、LDH明显升高。4、外周血培养出细菌5、外周血白细胞高6、CT检查可参考。,【治疗方案及原则】,一、抗生素治疗 1）
8、用药原则：尽早使用抗生素，以静脉用药为主；力争选药准确。所选药物应对血脑屏障有良好的通透性，联合用药时还应注意药物之间的相互作用；用药量要足，疗程要适当；注意药物毒副作用。,2）药物选择,头孢曲松粉针：100mg/kg 1/日 10mg/ml头孢噻肟钠： 100mg/kg 2/日 10mg/ml美罗培南： 40mg/kg q8h 约10mg/ml青霉素粉针： 20万u/kg q12h 1-4万u/ml氯霉素： 40mg/kg q12h 2.5mg/ml万古霉素： 20mg（12mg）/kg q12h 5mg/ml头孢他啶粉针 50mg/kg 2/日 10mg/ml氨曲南： 50mg/kg 2/
9、日 10mg/ml,3）疗程：,停药指征：症状消失，热退一周以上，脑脊液完全恢复正常后可停药。 对于无并发症的脑膜炎，一般无需反复复查脑脊液，仅需在临床症状消失、接近完成疗程时复查一次，若已正常即可在疗程结束后停药；否则需继续治疗。若治疗后症状无好转，或好转后又恶化者，应及时复查脑脊液，并进行必要的影像学检查，以指导下一步的治疗。,二、肾上腺素：,地塞米松每日0.2-0.6mg/kg 分次静脉注射，连用3-5天，,三、对症支持疗法：,1）一般治疗应卧床休息，密切观察患者的神志、面色、脉搏、呼吸、血压、瞳孔等生命体征。 2）及时处理颅内高压：20%甘露醇 0.5-1.0g/kg，严重时：2g/k
10、g并加用利尿药物。 3）支持疗法：液体控制在30-50ml/kg/d，张力在1/4-1/5张。昏迷患儿可鼻饲流质饮食，必要时少量多次输血浆或丙种球蛋白。,4、并发症治疗：,1）硬膜下积液： 少量液体不需处理，积液较多时特别是已引起颅内高压或局部刺激症状时应穿刺放液。 开始时每日或隔日1次，每次一侧不超过20-30ml，两侧不超过50-60ml，放液时应任其自然流出，不能抽吸。1-2周后酌情延长穿刺间隔时间。若穿刺达10次左右，积液仍不减少，可暂停穿刺，待有症状时再穿刺。 有硬膜下积脓时，可给予局部冲洗并适当给予抗生素。,2）脑室管膜炎：侧脑室穿刺引流，注入抗生素,【再燃、复发、再发】,化脑再使用抗生素过程中，脑脊液培养已阴转，后又转阳者成为再燃。 若已停用抗生素，在3周内细菌培养有为阳性，且与原有细菌一致者称复发 化脑患儿完成疗程，临床痊愈，间隔一定时间后再次发生化脑时称为再发，其病原菌可与原有细菌相同或不同。,谢谢,
