1、呼吸系统常见疾病X线诊断,呼吸系统X线诊断,Respiratory Roentgenology,概 述,优点 1.天然对比 2. 简单方便 3. 观察运动情况,限制1. 时间2. 空间: A.大小 B.重叠3. 密度,进展1. CT、SCT、MPCT、EBCT2. MRI3. DSA,第一节 正常胸部,一、胸廓(chest wall)（一）软组织(soft tissue)胸锁乳突肌及锁骨上皮肤皱褶胸大肌乳房、乳头,（二）骨骼(bones)肋骨 锁骨 肩胛骨胸骨胸椎,二、纵隔（mediastinum)位置及内容,二、纵隔分区二区五分法,三、横膈(diaphragm)形状位置：10后肋，左高右低运
2、动：1-3cm，深吸气3-6cm肋膈角、心膈角,四、胸膜(pleura) 横裂、斜裂 胸膜反折线,五、肺(lungs)（一）分叶与分段（二）肺野的分区横分：上、中、下野纵分：内、中、外带肋间隙分：肺尖、第一前肋间等,（三）正常肺部阴影肺门：左高右低肺纹肺实质与肺间质肺实质：细支气管（mm）以下的肺组织肺间质：支撑组织,第二节 胸部异常表现,一、肺门（hilar shadow)大小：增大 淋巴结、肿瘤及血管性 缩小 血管性位置：肺纤维化、肺不张牵拉舞蹈：血流量大，压差大,二、肺纹(lung markings)增多、粗：血量增加 支气管炎 间质水肿、纤维化减少、细：血量减少 肺气肿、肺大泡,三、肺
3、实质的基本病理表现（一）渗出性病变：急性炎症片状或斑片状密度淡而均匀边缘模糊,（二）增殖性病变：亚急性或慢性炎症斑片状、结节状密度较高，不甚均匀边缘较清楚,（三）干酪性病变：结核坏死灶斑片状密度浓密、不均匀，可有钙化边缘不清,（四）纤维性病变：病变愈合索条状、片状密度较高边缘清楚走行与肺纹不一致,（五）钙化：坏死组织内钙盐沉积斑点状或斑块状，形状不一密度均匀、浓密边缘锐利,（六）空洞：组织坏死液化后排出洞壁：厚（3mm)、薄 光整或不规则空腔：低密度 偏心或居中有或无气液面 与空腔鉴别,（七）肿块：主要为肿瘤块状：圆形或卵圆形密度高、均匀，可有空洞、钙化边缘清楚（多数）或模糊 良性：锐利、光滑
4、 恶性：分叶、毛刺周围变化及动态观察,四、横膈位置（右高左低）：上升、下降形态：局限性膨隆、膈粘连运动：膈神经麻痹-矛盾运动膈疝,第三节 支气管疾患,一、支气管阻塞性疾患病因：肿瘤、结核、淋巴结、炎性分泌物（一）肺气肿（emphysema） 1.普遍性肺气肿病因:COPD病理:气肿+大泡 大泡破裂气胸,X线表现透亮度高肺体积大:桶胸 肺纹少 纵隔窄肺大泡,2.局限性肺气肿病因：肿瘤、结核、炎症、代偿病理：肺叶、段性气肿X线表现局限性表现纵隔移位（单侧）原发病灶（代偿性）,（二）肺不张（atelectasis）病因：同前机理：气体不能进入肺泡， 原肺泡内气体被吸收X线表现,直接征象密度增高影肿块
5、影间接征象胸廓塌陷纵膈移位横膈上抬代偿性肺气肿,二、支气管扩张(bronchiectasis)病因：感染、阻塞、牵拉 先天性发育异常分型：囊状、柱状及混合型X线表现,平片正常肺纹多、聚、乱蜂窝状改变,支气管造影支气管炎表现壁毛糙枯树枝增粗柱状囊状混合性,三、支气管炎(bronchitis)无特征性表现慢性者可见肺纹增多、粗、乱,第四节 肺部疾病,一、肺炎(pneumonia)（一）大叶性肺炎(lobar )病原菌：肺炎双球菌病理：纤维素渗出性炎症，充血红色 肝样变褐色肝样变消散期,X线表现密度均匀边缘模糊大叶（段）分布体积改变不明显,（二）支气管肺炎（小叶性肺炎lobular ）病原菌：链球菌
6、等病理：化脓性炎症X线表现斑片状密度增高边缘模糊中下肺野内带,（三）支原体肺炎（mycoplasma 非典型肺炎）病原菌病理：间质性肺炎X线表现肺纹增多，网格状片状高密度影,二、肺脓肿(lung abscess)病原菌：金葡菌等病理：渗出、化脓、坏死、液化（咳出）X线表现,急性期高密度片状影边缘模糊中央密度更高脓腔（厚壁、气液面）,慢性期周围炎症吸收洞壁渐光整,愈合期炎症消散空洞闭合少许纤维条索,三、肺结核(tuberculosis)病原菌：人型、牛型结核杆菌相关因素：菌量、毒力、抵抗力 （免疫力）、过敏性、 治疗情况初发、再发,（一）原发性肺结核（初染）1. 原发综合征(primary co
7、mplex)儿童或边缘地区人群上肺下野或下肺上野病理及X线表现: 渗出、干酪淋巴管炎 肺门淋巴结肿大,2. 支气管淋巴结结核原发综合征的延续病理：肺内病灶吸收或纤维化，仅剩肺门淋 巴结X线表现 肿瘤型 炎症型,（二）血性播散型肺结核 1. 粟粒型肺结核（miliary ）机理：一次或短期内大量 结核杆菌进入血液X线表现“大小、密度、分布”三 均匀,2. 亚急性、慢性血 性播散性结核机理：多次少量结核 杆菌进入血液X线表现上、中肺野多见三不均匀,（三）继发性肺结核（再染）成人多见内源性感染（复发）外源性感染（重新感染）X线表现多样化,1. 浸润性肺结核(infiltrative )（1）渗出性病
8、灶上肺野多见X线表现,（2）结核性空洞X线表现高密度影内出现低密度区（空洞），壁常不清楚,（3）结核球（瘤）机理：抵抗力强 毒力强 反应剧烈X线表现25cm结节，可有空洞或钙化周围病灶,（4）混合性病灶慢性、反复发作，后期多见X线表现片、洞、条、结、球，渗出多见,2. 纤维增殖性结核(fibroproductive )病理：抵抗力强，病灶纤维化、好转X线表现纤维条索纤维结节,3. 干酪性肺炎(caseous )机理：抵抗力下降，大量肺组织急性干酪坏死，累及一叶或其大部大叶性；沿支气管播散小叶性X线表现（与大叶性肺炎比较）密度更高相对低密度区纤维条索及钙化体积可缩小,干酪性小叶性肺炎斑片状高密度
9、影可融合边缘不清中下肺野、内中带,4. 慢性纤维空洞性肺结核(chronic fibrocavernous )机理：反复发作，迁延不愈X线表现直接征象：大量纤维条索 空洞 支气管播散病灶,间接征象肺：肺门上移 垂柳状肺纹 代偿性肺气肿 肺萎陷纵隔：患侧移位胸廓：塌陷横膈：上抬胸膜：增厚、粘连,四、矽肺(silicosis)职业病史病理：矽结节 间质纤维化X线表现分期,五、肺肿瘤(pulmonary tumors)良性恶性：原发、继发（一）原发性肺癌起源：支气管、肺泡上皮病理分型：鳞癌、腺癌、腺鳞癌X线分型：中心型、周围型,1. 中心型肺癌(central type)起源：段以近支气管粘膜X线表
10、现直接征象肺门肿块：分叶、毛刺（少）间接征象阻塞性肺气肿、肺炎、肺不张晚期肺门、纵隔淋巴结，横膈，胸膜，肋骨等,2. 周围性肺癌(peripheral type)起源：段或段以远支气管（肺泡）粘膜X线表现直接征象肺肿块：分叶、毛刺（短）间接征象阻塞性肺气肿、肺炎、肺不张（少）晚期肺门、纵隔淋巴结，横膈，胸膜，肋骨等,肺癌转移肺门、纵隔淋巴结胸膜腔胸水肝、脑、骨等,（二）肺转移性肿瘤途径直接蔓延血路淋巴路X线表现（血路）大小不等、密度均匀、边缘光滑、散在分布、偶尔单发,第五节 纵隔病变,一、纵隔增宽和移位增宽感染、肿瘤、外伤、先天性畸形移位移向健侧：气胸、液（气）胸移向患侧：肺不张、肺纤维化、胸
11、膜粘连摆动,二、纵隔肿瘤（一）原发性肿瘤1. 前纵隔肿瘤胎生性肿瘤皮样囊肿畸胎瘤（囊性、实质性）胸腺瘤,X线表现（胎生性肿瘤）边缘清楚，可分叶密度均匀，钙化、牙齿囊壁可有蛋样钙化,2. 中纵隔肿瘤多为淋巴瘤X线表现双侧多见分叶、波浪状边缘前、中纵隔块状影,3. 后纵隔肿瘤神经源性肿瘤X线表现边缘清晰密度均匀脊柱旁椎间孔可增大,（二）转移性肿瘤多为淋巴结转移，直接蔓延少见X线表现单侧增宽、分叶,（三）纵隔肿块与肺内肿块的鉴别与纵隔的成角中心点的位置纵、横径的长短,第六节 胸膜疾患,胸腔积液胸膜增厚、粘连、钙化气（液）胸脓胸,一、胸腔积液(pleural effusion)原因：感染、肿瘤、外伤、
12、心肝肾疾病性质：渗出、漏出X线表现300ml时不显示肋膈角变钝，膈面不清下肺野高密度影，凹面向上平卧时散开，肺野密度增高大量积液时可见间接征象（少、中、大量概念）,（二）包裹性胸腔积液切线位：梭形高密度影，边缘光滑非切线位：片状高密度影，边缘模糊,（三）叶间积液横裂正侧位：梭形影斜裂正位：片状影，边缘不清侧位：梭形影，尖段指向并通过肺门,（四）肺下积液立位：膈面抬高，肋膈角变钝卧位：膈面再现，肺野密度增高,二、胸膜增厚、粘连、钙化肋膈角：模糊、变钝膈顶：幕状粘连叶间裂：粗线条状增厚大量胸膜增厚：片状高密度影、胸廓蹋陷、肋间 隙狭窄、横膈上升、纵隔依位胸膜钙化X线表现,三、气（液）胸(pneum
13、o-hydrothorax)原因：自发性、外伤 性、医源性X线表现外围无肺纹透亮区肺压缩：边缘、相对 高密度影,间接征象：纵隔、横膈、肋间隙液气胸：气液面,四、脓胸(empyema)原因：化脓性感染X线表现急性：同积液慢性：胸膜增厚、粘连钙化、死 腔、塌陷,第七节 胸部外伤,平时：挫伤、挤压伤战时：火器伤、刺伤、爆震伤一、胸壁变化肋骨骨折皮下气钟肿,二、胸腔气胸：开放性 张力性血（气）胸脓胸,三、肺的变化肺挫伤肺压缩肺不张外伤性肺气囊肿,四、纵膈变化纵膈积气纵膈积血,五、横膈疝横膈全部或部分消失胸腔内腹腔脏器影钡餐确诊六、异物定位有无合并症,呼吸系统基本病变的x线表现,第一节 支气管阻塞性改变
14、*第二节 肺部改变*第三节 肺门的改变第四节 胸膜病变第五节 纵隔的改变第六节 膈的改变,本章重点、教学计划,重点讲授支气管、肺基本病变影像表现。掌握支气管、肺基本病变常见原因、影像表现。熟悉胸膜的病变特征（气胸、液气胸）了解肺门、纵隔、膈肌的基本病变原因及影像表现。,第一节 支气管阻塞性改变,支气管阻塞性改变原因：腔内性：肿瘤、异物、炎症、结核、先天性狭窄。腔外性：淋巴结增大压迫后果：部分阻塞：阻塞型肺气肿完全阻塞：阻塞型肺不张,第一节 支气管阻塞性改变,一、阻塞型肺气肿(obstructive emphysema)1、两肺阻塞性肺气肿：见于慢支及支气管哮喘。影像表现：肺野透过度增加，与呼吸
15、时相关系不大；肺纹理稀疏变细，可见肺大泡。横膈低平，活动度减低；胸廓呈桶状，肋间隙增宽；心影狭长呈垂位心型，心后间隙增宽。,第一节 支气管阻塞性改变,2、局限性阻塞性肺气肿一侧性肺气肿：一叶性肺气肿：影像表现：肺内表现同上；纵隔向健侧移位或移位不明显。气管内异物可表现为纵隔摆动。支气管断层或造影有利于诊断。,局部放大,第一节 支气管阻塞性改变,二、阻塞性肺不张（obstructive atelectasis）1、一侧性肺不张：一侧主支气管完全性阻塞的后果。影像表现：患侧肺野均匀一致密度增高影；胸廓塌陷，肋间隙变窄；纵隔向患侧移位；患侧膈肌升高；健侧代偿性肺气肿。,第一节 支气管阻塞性改变,2、
16、肺叶不张：肺叶支气管完全性阻塞的后果。肺叶不张的共同特点：肺叶体积缩小，密度增高；叶间裂移位；肋间隙变窄；肺门及纵隔不同程度向患侧移位；邻近肺叶代偿性肺气肿。,各叶不张改变,右肺上叶不张,右中叶不张,左上叶不张,左下叶不张,第一节 支气管阻塞性改变,3、肺段不张或肺小叶不张： 表现为三角形致密影，基底向外，尖端指向肺门，肺段体积缩小。小叶不张多表现为斑片状阴影。与肺炎不易鉴别。,第二节 肺部病变渗出,一、渗出性病变与实变（exudation and consolidation）多见于急性炎症反应，见于肺炎、结核、肺出血及肺水肿。病变范围不同，影像表现不同。肺泡内渗出：斑片状模糊影。支气管气像（
17、air bronchogram）腺泡阴影：3mm,见于肺脓肿、结核和肺癌。结核空洞：外壁整齐清楚，内壁模糊略显不规则。肺 脓 肿：外缘模糊片状影，壁内略不整且模糊，洞内 多有液气平面。周围型肺癌：内壁凹凸不平，可见壁结节，外缘具备恶 性肿瘤特征。,左上叶下舌段肺癌空洞,空洞,第二节 肺部病变空腔,六、空腔（intrapulmonary air containing space）生理性腔隙的病理性扩大，形成原因不同，结构不同。先天性肺气囊壁为发育不良的支气管壁，肺大泡、肺气囊为肺泡壁。表现：1mm空腔，周围无病变，感染时可有腔内液平面，周围可有斑片影。,第二节 肺部病变肿块,七、肿块（mass）
18、肺内良恶性肿瘤及肿瘤样病变均可形成肿块样病变。良性肿块：多有包膜，呈边缘光滑的球形，生长缓慢，无坏死。恶性肿块：无包膜，浸润生长，边缘分叶或有脐凹、毛刺等，生长快，常发生中心坏死。多发肿块：常见转移瘤、韦氏肉芽肿。,肿块,第二节 肺部病变间质改变,八、间质改变主要分布于支气管、血管周围、小叶间隔及肺泡间隔，肺泡内无或少有病变。常见于感染、癌性淋巴管炎、组织细胞病X、尘肺、结缔组织病、特发性肺间质纤维化及间质肺水肿等。表现为索条状、网状、蜂窝状及广泛性小结节影，有时网状影与结节影同时存在。,第三节 肺门的改变,一、肺门增大或缩小肺门增大：肺门血管增粗、淋巴结增大、肺癌等一侧大：肺门淋巴结增大常见
19、，如结核、肺癌转移或中央型肺癌，一侧肺动脉或肺静脉扩大也可。两侧大：多见于结节病、淋巴瘤、尘肺和肺动脉高压。肺门缩小：血管发育畸形，肺动脉狭窄、肺动脉栓塞、法乐四联症。鉴别肿块、血管：检查方法很重要。CT、MRI或血管造影。,肺门肿块-结节病,第三节 肺门的改变,二、肺门移位原因：肺不张：上叶不张肺门上移； 下叶不张肺门下移；肺纤维化牵拉：肺结核或慢性肺炎。三、肺门密度增高凡引起肺门增大者；肺门支气管及血管周围间质内病变所致，病毒肺炎、间质肺水肿等。,第四节 胸膜病变-胸腔积液,一、胸腔积液（pleural effusion）游离性：少量 中等量 大量局限性：包裹性积液(encapsulate
20、d effusion) 叶间积液( interlobar effusion) 肺底积液( subpulmonary effusion) 纵隔包裹性积液( mediastinal encapsulated effusion),第四节 胸膜病变-胸腔积液,（一）游离性胸腔积液影像表现： 1、少量（300ml）： 患侧膈肋角变钝； 深呼吸气时，可随呼吸上下运动； 侧卧水平透照时，可见沿侧胸壁内缘的带 状密度增高影。 B超、CT、MRI对少量积液敏感。,胸腔积液,胸腔积液,第四节 胸膜病变-胸腔积液,（一）游离性胸腔积液影像表现： 2、中等量积液表现： 患侧肺野下部呈 外高内低边缘模糊的弧线 影，密度
21、外高内低，下高上低。 膈肋角消失，膈肌界限不清； 纵隔向健侧移位。,胸腔积液,胸腔积液,卧位胸腔积液,第四节 胸膜病变-胸腔积液,（一）游离性胸腔积液影像表现： 3、大量胸腔积液影像表现： 患侧肺野呈均匀致密性阴影； 纵隔向健侧移位； 肋间隙增宽； 横膈下降。,大量胸腔积液,第四节 胸膜病变-胸腔积液,（二）限局性胸腔积液影像表现1、包裹性积液：发生于前后胸壁的包裹性积液，胸部正位片时，表现为患侧肺野呈片状密度增高影，其中可见重叠的肺纹理影像。在侧位或切线位片上，表现为自胸壁向肺野突出的半圆形或扁丘状阴影，其上下缘与胸壁呈钝角，边缘清楚，密度均匀。发生于侧后胸壁的包裹积液，在切线位上表现同,第
22、四节 胸膜病变-胸腔积液,（二）限局性胸腔积液影像表现2、叶间积液： 表现为叶间裂隙处的梭形致密影，边缘光滑， 密度均匀，梭形阴影的两尖端与叶间裂相连。 大量叶间积液时，表现为叶间裂隙的球形阴 影； 游离积液进入叶间时（斜裂下部）表现为尖 端向上的三角形阴影。,叶间积液水平裂？斜裂？,第四节 胸膜病变-胸腔积液,（二）限局性胸腔积液影像表现3、肺底积液：患侧“膈肌圆顶”最高点偏外1/3，膈肋角锐利；右侧肝下界位置正常；病人向患侧倾斜时，可见游离积液征象；仰卧位透视或摄影，可见患侧肺野呈均匀密度增高影，膈肌位置显示正常；B超、CT或MRI可发现少量肺底积液。,肺底积液,第四节 胸膜病变-胸腔积液
23、,（二）限局性胸腔积液影像表现4、纵隔包裹性积液：液体聚集在纵隔胸膜与脏层胸膜之间。表现：两上纵隔胸膜积液时：表现为两上纵隔旁呈尖端向上的三角形影，中等量或大量时，阴影外缘可呈弧形突出或呈分叶状，侧位片时，前上纵隔或后上纵隔密度增高，边界不清。,第四节 胸膜病变-胸腔积液,（二）限局性胸腔积液影像表现纵隔包裹性积液：两下纵隔胸腔积液：下纵隔心脏两旁三角形影，尖端向上，基底向下，大量积液时，易误诊为心包积液。B超、CT或MRI可清楚显示纵隔包裹性积液的部位和积液的多少。,第四节 胸膜病变-气胸或液气胸,二、气胸(pneumothorax):概念：气体进入胸膜腔，称为气胸。见于胸壁穿通伤、手术及胸
24、腔穿刺；人工气胸、自发性气胸、张力性气胸。影像表现：患侧胸腔内有高度透明的空气腔，其中无肺纹理；肺组织不同程度受压萎缩；患侧膈下降，肋间隙增宽；纵隔向健侧移位；有时可见纵隔疝；脏壁层胸膜粘连时，可见条状粘连带状影。,气胸,压缩肺边缘,压缩肺边缘,气胸,第四节 胸膜病变-气胸或液气胸,2、液气胸( hydropneumothorax )：胸膜腔内液体与气体同时存在为。见于支气管胸膜瘘、外伤、手术后及胸腔穿刺后。影像表现：立位X线检查时，明显的液气胸可见患侧胸腔内有一横贯胸腔的液平面，液体上方有时可见被压缩的肺组织；液体少时，仅于膈角见到液平面；气体少时，仅可见到液平面，而见不到气胸征象。胸膜粘连
25、时，可形成局限性或多房性液气胸。,第四节 胸膜病变 -肥厚、粘连、钙化,胸膜肥厚、粘连、钙化（pleural thickening, adhesion and calcification）炎性纤维素渗出、肉芽组织增生，外伤出血机化均可引起。常见于结核性胸膜炎、脓胸、出血机化。影像表现：轻度时，表现为患侧膈肋角变钝，膈肌运动受限，膈肌变为平直。,第四节 胸膜病变 -肥厚、粘连、钙化,重度时患侧肺野密度增高，胸廓塌陷，肋间隙变窄，沿胸廓内缘可见带状阴影，有时纵隔向患侧移位及脊柱侧弯等。钙化时，表现为片状、不规则的点状或条状钙化影，有时包绕肺表面呈壳状与骨性胸廓之间有一透亮间隙。,胸膜肥厚钙化,胸膜
26、肥厚钙化,第四节 胸膜病变-胸膜肿瘤,胸膜肿瘤（pleural tumor）原发性：纤维瘤、间皮瘤、肉瘤等。转移性影像表现：以胸膜为基底的半球形、扁丘状及不规则形状的软组织影，边缘光滑，密度均匀。转移瘤常伴有肋骨破坏。间皮瘤可伴有胸腔积液。胸腔包裹积液与肿瘤相似，B超、CT、MRI鉴别有意义。,第五节 纵隔的改变,一、形态的改变：（一）纵隔增宽：脓肿、炎症、肿瘤、出血及脂肪组织增加均可使纵隔增宽；主动脉瘤及肺动脉瘤 也可。影像表现：纵隔增宽，不同原因，其影像特征不同。,纵隔血肿,第五节 纵隔的改变,（二）纵隔气肿（mediastinal emphysema）原因：气管、支气管损伤是发生纵隔气肿
27、的常见原因，创伤及手术后；肺囊肿、大泡或空洞及肺气肿的肺泡破裂；食管破裂等。常与气胸或皮下气肿并存。影像表现：纵隔内条带状气体影及伴随原因相应的征象。,气管撕裂纵隔气肿、皮下气肿,第五节 纵隔的改变,二、位置的改变1、向健侧移位：胸腔积液、气胸、较大肺肿瘤、胸膜肿瘤、巨大纵隔肿瘤等。2、向患侧移位：肺不张、肺硬变、广泛性胸膜肥厚，肺切除及胸改术后。3、纵隔疝：一侧肺气肿时，过度膨胀的肺组织连同纵隔同时向健侧移位，称为。好发在-？4、纵隔摆动：支气管异物引起一侧主支气管不完全阻塞时，两侧胸腔压力失去平衡，呼气时，纵隔向健侧，吸气时，恢复原位，称为。,第五节 膈的改变,一、形态改变 1、幕状粘连： 2、限局性膈膨出： 3、肿块： 4、膈平直：,第五节 膈的改变,二、位置改变： 升高： 降低：三、运动改变： 减弱或消失： 矛盾运动：,总结与思考：,结合病理改变理解影像的基本变化。了解基本病变的常见疾病。思考相应影像变化下的临床症状。,谢谢！,
