1、白白 血血 病病 第一节 概 述第一节 概 述 定义定义 (definition) u白血病是一类造血干细胞 (HSC)恶性克隆性疾 病。源于恶性克隆的白血病细胞由于过度增 殖；分化障碍；凋亡受阻，停滞在细胞发育 的不同阶段；骨髓和其他造血组织白血病细 胞大量累积，并浸润其他组织器官，正常造 血受抑 u临床上表现为 :贫血、出血、感染及肝、脾、 淋巴结肿大 一系列症群 造血系统某一系列细胞异常肿瘤性增生造血系统某一系列细胞异常肿瘤性增生 白血病细胞大量累积白血病细胞大量累积 器官和组织浸润器官和组织浸润 正常造血受抑正常造血受抑 白 血 病 u 白血病分类白血病分类 (classificati
2、on of leukemia) 依据：骨髓白血病细胞成熟程度及自然病程 急性白血病 (AL) (骨髓白血病细胞停滞在 原始 及早期阶段 ，自然病程几月 ) 慢性白血病 (CL) (骨髓白血 病细胞停滞在 较晚期阶段 ， 自然病程数年 ) 急性淋巴细胞 性白血病 (ALL) 急性非淋巴细胞 白血病 (ANLL) 慢性粒细胞 白血病 (CML) 慢性淋巴细 胞白血病 (CLL) 发病率：发病率： 2.76/10万（万（ 13 亿亿 35880） 我国我国 AL CL， AML ALL CML CLL 男性女性男性女性 病种随年龄呈不均匀分布病种随年龄呈不均匀分布 与亚洲接近，低于欧美与亚洲接近，低
3、于欧美 死亡率：死亡率： 第第 6位（男性）、第位（男性）、第 8位（女性）位（女性） 第第 1位（儿童）位（儿童） 【 发病情况发病情况 】 病毒因素病毒因素 放射因素放射因素 化学因素化学因素 遗传因素遗传因素基因突变 染色体断 裂易位 白血病 【 病因和发病机制病因和发病机制 】 其他 第二节 急性白血病第二节 急性白血病 造血干细胞恶性克隆造血干细胞恶性克隆 造血祖细胞增殖失调控、分化停滞、凋亡受阻造血祖细胞增殖失调控、分化停滞、凋亡受阻 异常原始细胞及幼稚细胞（白血病细胞）异常原始细胞及幼稚细胞（白血病细胞） 积聚积聚 抑制骨髓正常造血抑制骨髓正常造血 广泛浸润各脏器广泛浸润各脏器
4、贫血、出血、感染贫血、出血、感染 脏器浸润表现脏器浸润表现 急性白血病（急性白血病（ acute leukemia， AL） uFAB分型法（分型法（ 1985，法、美、英协作组），法、美、英协作组） uMICM分型分型 u髓系和淋巴系肿瘤分类法（髓系和淋巴系肿瘤分类法（ 2001， WHO ） 【 分型分型 】 FAB分型分型 AL ANLL （ AML） ALL M0（ minimally differentiated AML） M1（ AML without maturation） M2（ AML with maturation） M3（ APL） M4（ AMML） M5（ AMoL
5、） M6（ EL） M7（ AMeL） L1 L2 L3 M1 M6 M7 原粒细胞 早幼粒细胞 原、幼单核细胞 单核细胞 有核红细胞 原始巨核细胞 90% 10% M2 M3 M4 M4a M4b M5 30-89% 10% 30% 粒系增 生为主 单核增 生为主 20% 20% 80% 50% 30% 急性髓细胞白血病 FAB分型 M0：原始细胞 30%， POX 3%,MPO(+),CD33/CD13(+) 淋巴系抗原阴性，但有时 CD7(+),TDT(+) 注：以上各系细胞百分比均为 非红系分类 NEC（非红系细胞）原始细胞数 /（ 1 浆细胞、淋巴细胞、组织嗜碱细 胞、巨噬细胞及 有
6、核红细胞） 100 20 原始细胞 30% 或 20% 同时血片 5% 急性淋巴细胞白血病急性淋巴细胞白血病 FAB分型分型 类型类型 细胞大小细胞大小 胞浆胞浆 核型核型 L1 小细胞为主小细胞为主 较少较少 规则规则 L2 大细胞为主大细胞为主 较多较多 不规则不规则 常见凹陷、折叠常见凹陷、折叠 L3 大细胞为主大细胞为主 较多较多 较规则较规则 有空泡有空泡 MICM分型 形态学（ morphology） 免疫学（ immunology） 细胞遗传学（ cytogenetics） 分子生物学（ molecular biology） FAB分类，是现代白血 病分类的基础，以形态 观察和组
7、化染色方法结 合进行分类，形态观察 不同观察者及同一观察 者在不同时间观察的重 复性仅为 60 70， 结合组化染色其重复性 也只能提高至多 89%。 因此，尚有相当部分白 血病细胞难以区别或未 能分类。对细胞识别能 力有限，并且主观性较 强。 用单克隆抗体检测细胞表 面抗原分化特征的方法称 为免疫分型。不同造血细 胞，在不同的分化成熟阶 段，其免疫学标志有所不 同。免疫学分型大大提高 了白血病分类的准确性。 细胞膜表面的分化抗体国 际统一用 CD表示 髓系单抗： CD33、 CD13、 CD14、 HLA DR B淋巴单抗： CD19（全 B） 、 CD20、 CD10、 HLA-DR T淋
8、巴单抗： CD2、 CD7、 TDT（末端脱氧核苷酸转 移酶） 通过染色体高分辨 技术或分子生物学 技术进行染色体核 型分析诊断白血病 的方法 运用各种分子生物学技术 检测相关基因，有利于探 讨发病机制、判断预后， 确定个体化治疗方案 1、 有再现性染色体易位的 AML （ 1） AML伴有 t(8;21)（ q22;q22),AML1(CBF-)/ETO （ 2） APL伴有 t(15;17)(q22;q11-12） ,PML/RAR及变异型 （ 3） AML伴骨髓中异常嗜酸粒细胞 inv(16)(p13q22） 或 t(16;16)(p13;q11)， CBF/MYH11 （ 4） AML
9、伴有 11q23（ MLL）异常 2、 AML伴多系病态造血 （ 1） 先前有 MDS病史 （ 2） 先前无 MDS病史 3、治疗相关性 AML和 MDS 4、无法归类的 AML （ 1） M0 M7（ FAB分类） （ 2）急性嗜碱细胞白血病 （ 3）急性全髓增生伴有骨髓纤维化 急性髓系白血病的 WHO 分类 急性淋巴细胞白血病的 WHO 分类 1、 前 B细胞急性淋巴细胞白血病（细胞遗传学亚型 ） （ 1） t(9;22)(q34;q11)BCR/ABL （ 2） 11q23 MLL重组 （ 3） t（ 1； 19）（ q23； p13） E2A/PBX1 （ 4） t（ 12； 21）（
10、 p12； q22） ETV/CBF 2、前 T细胞急性淋巴细胞白血病 3、 Burkitts细胞白血病（ L3） 【 临床表现临床表现 】 白血病细胞增多症状白血病细胞增多症状 正常血细胞减少症状正常血细胞减少症状 感染 出血 浸润 贫血 临床表现 【 临床表现临床表现 】 白血病细胞增多症状白血病细胞增多症状 正常血细胞减少症状正常血细胞减少症状 感感 染染 半数患者以发热为早期表现半数患者以发热为早期表现 可出现低热或高热，伴有畏寒、出汗可出现低热或高热，伴有畏寒、出汗 高热往往提示继发感染，口腔炎、牙龈炎、咽峡炎最常高热往往提示继发感染，口腔炎、牙龈炎、咽峡炎最常 见；肺部感染、肛周炎
11、、肛旁脓肿亦常见见；肺部感染、肛周炎、肛旁脓肿亦常见 最常见的致病菌为革兰阴性杆菌，革兰阳性菌有所上升最常见的致病菌为革兰阴性杆菌，革兰阳性菌有所上升 长期应用抗生素者可出现真菌感染长期应用抗生素者可出现真菌感染 可发生病毒感染，偶见卡氏肺孢子虫病可发生病毒感染，偶见卡氏肺孢子虫病 发热原因：瘤性发热、功能性粒细胞减少（主要为中性粒发热原因：瘤性发热、功能性粒细胞减少（主要为中性粒 细胞减少）细胞减少） 正常骨髓造血功能受抑制表现（二）正常骨髓造血功能受抑制表现（二） 正常血细胞减少症状（一）正常血细胞减少症状（一） 感染感染 常见病菌： G( )菌为主 大 肠 杆 菌 绿 脓 杆 菌 念 珠
12、 菌 曲 霉 菌 出血出血 以出血为早期表现者近以出血为早期表现者近 40 出血部位：以皮肤瘀点、瘀斑、鼻出血、牙龈出血部位：以皮肤瘀点、瘀斑、鼻出血、牙龈 出血、月经过多为多见；眼底出血可致视力障出血、月经过多为多见；眼底出血可致视力障 碍；碍； APL易并发易并发 DIC，呈全身广泛性出血，呈全身广泛性出血 多数多数 AL死于出血，其中多数为颅内出血死于出血，其中多数为颅内出血 出血原因：白血病细胞在血管中淤滞及浸润、血出血原因：白血病细胞在血管中淤滞及浸润、血 小板减少、凝血异常、感染小板减少、凝血异常、感染 正常血细胞减少症状（二）正常血细胞减少症状（二） 出血：出血： 可见于皮肤粘膜
13、、鼻腔、齿龈、可见于皮肤粘膜、鼻腔、齿龈、 阴道、眼底、消化道、泌尿道、阴道、眼底、消化道、泌尿道、 颅内颅内 皮肤淤斑 正常血细胞减少症状（三）正常血细胞减少症状（三） 贫血贫血 正常细胞性贫血，呈进行性发展正常细胞性贫血，呈进行性发展 半数患者就诊时已有重度贫血，尤其是继发于半数患者就诊时已有重度贫血，尤其是继发于 MDS者者 贫血原因：红细胞生成受抑、出血贫血原因：红细胞生成受抑、出血 【 临床表现临床表现 】 白血病细胞增多症状白血病细胞增多症状 正常血细胞减少症状正常血细胞减少症状 浸润症状浸润症状 （一）淋巴结、肝、脾肿大（一）淋巴结、肝、脾肿大 淋巴结肿大淋巴结肿大 以以 ALL
14、多见，多见， 一般无痛、无粘连，纵隔淋巴一般无痛、无粘连，纵隔淋巴 结肿大常见于结肿大常见于 T细胞细胞 ALL，轻、中度肝脾肿大，轻、中度肝脾肿大 （二）骨骼和关节（二）骨骼和关节 常有胸骨下段压痛，儿童多见关节、骨骼疼痛，骨髓坏常有胸骨下段压痛，儿童多见关节、骨骼疼痛，骨髓坏 死出现骨骼剧痛死出现骨骼剧痛 （三）眼部（三）眼部 绿色瘤绿色瘤 粒细胞白血病，常累及骨膜，眼眶部位常见粒细胞白血病，常累及骨膜，眼眶部位常见 （四）口腔和皮肤（四）口腔和皮肤 牙龈增生、肿胀；皮肤蓝灰色斑丘疹牙龈增生、肿胀；皮肤蓝灰色斑丘疹 M4和和 M5 白血病细胞增多症状白血病细胞增多症状 （五）中枢神经系统白
15、血病（五）中枢神经系统白血病（ CNSL） 常发生在治疗后缓解期，儿童常见常发生在治疗后缓解期，儿童常见 白血病髓外复发的最常见部位白血病髓外复发的最常见部位 ALL最常见，最常见， 其次为其次为 M4、 M5和和 M2 （六）睾丸（六）睾丸 无痛性肿大，白血病髓外复发的第二常见部位，多见于无痛性肿大，白血病髓外复发的第二常见部位，多见于 ALL （七）其它（七）其它 肺、心、消化道、泌尿生殖系统均可受累肺、心、消化道、泌尿生殖系统均可受累 粒细胞肉瘤（绿色瘤）粒细胞肉瘤（绿色瘤） 皮肤 n皮肤浸润可见局部隆起，变硬、 呈紫红色、类似皮下结节 n非浸润性皮肤损害包括斑丘疹， 多形红斑， Swe
16、et综合症 牙龈增生 肝、脾、淋巴结肿大肝、脾、淋巴结肿大 骨骼和关节的浸润 n 胸骨压痛较为特异 n 骨、关节疼痛，多 见于儿童，易误诊 多见于急淋 n 骨髓坏死时剧痛 中枢神经系统白血病 （ CNS-L） n 急淋最常见 n 多发于缓解期 n 白血病复发的根源 n 蛛网膜、硬脑膜浸润多 见 n 脑实质、颅神 经浸 一、血象一、血象 二、骨髓象二、骨髓象 三、细胞化学三、细胞化学 四、免疫学检查四、免疫学检查 五、染色体和基因改变五、染色体和基因改变 六、血液生化改变六、血液生化改变 【 实验室和辅助检查实验室和辅助检查 】 一、血象一、血象 WBC ： 多数多数 ，也有正常或，也有正常或
17、WBC10010 9/L 高白细胞性白血病高白细胞性白血病 WBC 1.0109/L 白细胞不增多性白血病白细胞不增多性白血病 中性粒细胞减少中性粒细胞减少 多数可见数量不等的原始和多数可见数量不等的原始和 /或幼稚细胞或幼稚细胞 RBC： 常有不同程度的正常细胞性贫血常有不同程度的正常细胞性贫血 PLT： 减少减少 ，约，约 50 60109/L， 晚期极度减少（晚期极度减少（ 2109/L） 【 实验室和辅助检查实验室和辅助检查 】 二、骨髓象二、骨髓象 有核细胞增生明显活跃或极度活跃有核细胞增生明显活跃或极度活跃 白血病性原始和幼稚细胞白血病性原始和幼稚细胞 少量成熟细胞少量成熟细胞 “
18、裂孔裂孔 ”现象现象 白血病细胞是白血病细胞是 形态异常的形态异常的 原始及幼稚细胞原始及幼稚细胞 Auer小体见于小体见于 ANLL，不见于，不见于 ALL， 有助于二者鉴别有助于二者鉴别 正常粒系、红系及巨核系细胞正常粒系、红系及巨核系细胞 10为低增生性急性白血病为低增生性急性白血病 骨髓原始细胞骨髓原始细胞 20% （ WHO 分类分类 ) 30% (FAB 分类分类 ) 【 实验室和辅助检查实验室和辅助检查 】 急性髓系白血病 (M0-M7)的细胞形态学图片： 0 Auer小体小体 L1 L3L2 急淋白血病急淋白血病 急粒白血病急粒白血病 急性单核细胞白血病急性单核细胞白血病 过氧
19、化物酶过氧化物酶 （ POX） （）（） 分化差的原始细胞（分化差的原始细胞（ ）（）（） 分化好的原始细胞（分化好的原始细胞（ ）（）（） （）（）（）（） 糖原染色（糖原染色（ PAS） （）（） 成块或颗粒成块或颗粒 状状 （）或（）（）或（） 弥漫性淡红色弥漫性淡红色 （）或（）（）或（） 淡红色钟表面状淡红色钟表面状 非特异酯酶非特异酯酶 (NSE) （）（） （）或（）（）或（） NaF 抑制抑制 50 （）（） NaF抑制抑制 50 中性粒细胞中性粒细胞 碱性磷酸酶碱性磷酸酶 （ ALP/NAP） 增加增加 减少或（）减少或（） 正常或增加正常或增加 三、细胞化学三、细胞化学 【
20、 实验室和辅助检查实验室和辅助检查 】 POX染色 AML， POX ALL， PAS M5，非特异性酯酶 M5，非特异性酯酶， NaF抑制 四、免疫学检查四、免疫学检查 根据白血病细胞表达的系列抗原，确定其细胞来源 淋巴系 B系： CD79a、 CD10、 CD19、 CD20、 CD22、 CyIg、 sIg T系： CD2、 CD3、 CD4、 CD5、 CD7、 CD8、 CD1a 髓 系 粒系 红系： GlyA、 CD71 巨核系： CD41、 CD61 单核 意义： 区别 AML和 ALL， ALL亚型，诊断 M0、 M7、 混合型白血病 My+ALL、 Ly+AML CD11b、
21、 CD13-16、 CD33、 CD64、 MPO 【 实验室和辅助检查实验室和辅助检查 】 CD33 AL File: chenjianhui.001 Acquisition Date: 17-Feb-05 Region % Gated R1 100.00 R2 17.81 R3 28.50 R4 36.75 R5 3.08 R6 7.66 R2 R3 R4 R5 R6 B-ALL ANLL各亚型免疫标记各亚型免疫标记 亚型 免疫标记 M0 CD34 M1 CD34、 33、 13 M2 CD33、 15、 13 M3 CD33、 13、 HLA-DR M4 CD33、 15、 14、 13
22、 M5 CD33、 15、 14、 13 M6 CD33、血型糖蛋白 M7 CD33、 41、 42、 61 ALL免疫表型免疫表型 亚型 免疫标记 早期 B型 CD19+， CD10- 普通型 CD19+， CD10+ 前 B细胞型 CD19+， CD10+， CyIg+ B细胞型 CD19+， CD10+， CyIg+， SmIg+ 前 T细胞型 CD7+， CD2- T细胞型 CD7+， CD2+ 五、染色体和基因改变五、染色体和基因改变 白血病类型 染色体改变 基因改变 M2 t(8;21)(q22;q22) AML1-ETO M3 t(15;17)(q22;q21) PML-RAR
23、M4Eo Inv del(16)(q22) CBF-MYH11 M5 t del(11)(q23) MLL/ENL L3 (B-ALL) t(8;14)(q24;q32) MYC-IgH重排 ALL(5%-20%) t(9;22)(q34;q11) BCR-ABL 白血病部分亚型的染色体和基因改变白血病部分亚型的染色体和基因改变 【 实验室和辅助检查实验室和辅助检查 】 急粒 M3t (15, 17) 急粒 M2t (8, 21) PML-RAR形成示意图形成示意图 APL患者染色体异常 t(15;17)(q22;q21) 六、血液生化改变六、血液生化改变 血清尿酸血清尿酸 （特别在化疗期间）
24、（特别在化疗期间） 尿酸排泄量 尿酸排泄量 尿酸结晶尿酸结晶 凝血指标异常 凝血指标异常 DIC 血清、尿溶菌酶活性 血清、尿溶菌酶活性 M 4、 M5 脑脊液检查：压力 脑脊液检查：压力 ， WBC ， Pro， Glu，涂片可找到白血病细胞，涂片可找到白血病细胞 CNSL 【 实验室和辅助检查实验室和辅助检查 】 【 诊断诊断 】 1、临床表现：、临床表现： 贫血、感染、出血、浸润贫血、感染、出血、浸润 2、血象：、血象： WBC 高低不一，中性粒细胞减少，涂片可有高低不一，中性粒细胞减少，涂片可有 原始或幼稚细胞；原始或幼稚细胞； Hb； PLT 3、骨髓象：、骨髓象： 骨髓有核细胞增生
25、明显或极度活跃，原始骨髓有核细胞增生明显或极度活跃，原始 细胞细胞 /非红系细胞非红系细胞 30%(FAB 分型法）分型法） 20% （ WHO 分类）分类） 4、形态学、免疫学、细胞遗传学、分子生物学检查、形态学、免疫学、细胞遗传学、分子生物学检查 注：注： 原始细胞：原始细胞： 原始粒细胞、原始粒细胞、 APL的早幼粒细胞、的早幼粒细胞、 原始及幼稚单核细胞、原始及幼稚淋巴细胞原始及幼稚单核细胞、原始及幼稚淋巴细胞 【 鉴别诊断鉴别诊断 】 一、一、 MDS 主要鉴别点：骨髓象原始细胞主要鉴别点：骨髓象原始细胞 20 二、类白血病反应二、类白血病反应 主要鉴别点：有感染的原发病；抗感染治疗
26、有效；骨髓象无异常增主要鉴别点：有感染的原发病；抗感染治疗有效；骨髓象无异常增 多的原始细胞；多的原始细胞； NAP活力明显增高活力明显增高 三、传染性单核细胞增多症三、传染性单核细胞增多症 主要鉴别点：外周血中出现大量异型淋巴细胞，血清噬异性抗体效主要鉴别点：外周血中出现大量异型淋巴细胞，血清噬异性抗体效 价逐步上升，骨髓象中原始细胞不增多，病程短，可自愈价逐步上升，骨髓象中原始细胞不增多，病程短，可自愈 四、四、 AA、 ITP及及 MA 主要鉴别点：骨髓象中原始细胞不增多主要鉴别点：骨髓象中原始细胞不增多 五、急性粒细胞缺乏症恢复期五、急性粒细胞缺乏症恢复期 主要鉴别点：多有明确病因；血
27、象血小板正常；骨髓中早幼粒细主要鉴别点：多有明确病因；血象血小板正常；骨髓中早幼粒细 胞中无胞中无 Auer小体及染色体异常；短期内骨髓成熟粒细胞恢复正常小体及染色体异常；短期内骨髓成熟粒细胞恢复正常 化疗 支 持 疗 法 造血干细胞 移 植 髓外白血病 防 治 靶向治疗 【 治疗治疗 】 目的：降低肿瘤负荷 改善生活质量 延长生存期 抗 白 血病 治 疗 （一）、化学治疗（一）、化学治疗 目标： 迅速获得 CR并延长生存期 原则： 早治、联合、充分、间歇、个体化、分阶段 CR标准： 1、白血病的症状和体征消失 2、血象：中性粒细胞绝对值 1.5109/L 血红蛋白 100g/L（男） 血小板
28、 100109/L， 外周血白细胞分类中无白血病细胞 3、骨髓象：原粒细胞早幼粒细胞（原单幼单核细胞或原淋幼淋巴 细胞） 5。红细胞及巨核细胞系列正常 1、化学治疗的策略、化学治疗的策略 化疗方法 1、联合应用化疗药物： 利用药物的作用机制不同， 增加疗效，减低毒副作用 2、间歇（分疗程）： 使静止期（ G0期 )白血病细胞 进入增殖期，使正常造血细胞恢复 3、分阶段： 诱导缓解： 迅速达到 CR 巩固缓解： 维持缓解： 逐步消灭残存白血病细胞， 防止复发，延长无病生存期 1013 108 106 104 血液学完全缓解 分子缓解 急性白血病临床缓解和分子缓解示意图 为什么要巩固强化治疗？ 白
29、血病细胞 细胞遗传学缓解 诱导缓解治疗 标准方案： VDLP（除外成熟 B） CR 75-90% HD-MTX、高剂量 CVAD 成熟 B CR 70-80% 缓解后治疗 巩固强化： 6-8个疗程， B细胞白血病强调 HD-Ara-C、 HD-MTX的应用 T细胞白血病强调 HD-Ara-C 、 HD-CTX的应用 维持治疗： MTX+6-MP ，成熟 B不用维持治疗 总疗程： 3年 总生存率： 5年生存率 30-40% 高危高危 20% 标危标危 50-60% 2、 ALL的治疗 CNSL发生率高达 33-50% 尽早行预防性鞘内给药联合高剂量化疗 CNSL发生率仅为 2% 急淋白血病 CN
30、S预防 （ 1） 诱导缓解治疗诱导缓解治疗 APL以外的 AML 方案：标准 DA/ HA（国内）方案 可用 NVT替代 DNR，可用 IDA替代 DNR IDA+Ara-C VP-16 疗效： CR率 65 85 APL： 方案： ATRA、 As2O3 、联合化疗 疗效： CR率和治愈率达到 80% 以上 3、 AML的治疗 维甲酸综合征维甲酸综合征 多见于 APL单用维甲酸诱导过程中， 3% 30% 发生率 易患因素： 初诊时白细胞高及治疗后迅速上升者 临床表现： 发热，体重增加，肌肉、骨骼疼痛，呼 吸窘迫、肺间质浸润、胸腔积液、心包 积液、皮肤水肿、低血压、急性肾衰甚 至死亡 机 制：
31、 细胞因子释放（ IL-1， TNF、 IL-6） 粘附分子表达增多（ CD116、 W65 、 VLA-4、 CD11a/CD54） 治 疗： 停用、激素、单采、化疗、吸氧、利尿 对于经济状况较差或年龄大于 55岁或有合并症，不能采用上述治疗者， 可采用一般剂量的不同药物组合的化疗方案，每 1-2月轮换巩固维持 2年。 但长生存仅为 10 15% 根据细胞遗传学进行危险分组：根据细胞遗传学进行危险分组： 不良组不良组 : 5/5q-、 7/7q-、 8、 (11q23)或复杂染色体异常，或复杂染色体异常， 首选首选 HSCT 良好组良好组 :t(8;21)， inv(16)， del(16)
32、， t(16;16)， 首选首选 HD-Ara-c为主的为主的 联合化疗，复发后再行联合化疗，复发后再行 HSCT 中间组中间组 :正常核型和其他核型者，正常核型和其他核型者， HSCT或高剂量化疗均可或高剂量化疗均可 HD-Ara-C 2-3g/m2（ 4疗程）、疗程）、 HSCT （ 2） 缓解后治疗缓解后治疗 除除 APL以外的以外的 AML 蒽环类化疗 2个疗程， ATRA+小剂量化疗 2 3年 As2O3巩固，交替化疗 As2O3+ATRA+化疗 监测 RT-PCR，指导治疗 （ 2） 缓解后治疗 APL 目前无固定模式 4、中枢神经系统白血病的治疗 治疗方法： 鞘内注射 预防性鞘内
33、注射： MTX 10mg地塞米松 10mg 每周 2次，共三周 治疗性鞘内注射： MTX 10 15mg地塞米松 10mg 每周 2次至脑脊液恢复正常后改为 5 10mg 地塞米松 10mg 每 6 8周一次，直至全身化疗结束 (AML： Ara-c 地塞米松 10mg) 大剂量化疗 ： HDAra-c/HDMTX 颅脑及脊髓照射 5、睾丸白血病治疗 双侧睾丸放疗 不良反应：可致不育 6、其他、其他 老年患者： 常规化疗方案减少剂量 不能耐受联合化疗者： 小剂量阿糖胞苷或三尖衫酯碱 高白细胞白血病： 血细胞分离机去除白细胞 预防肿瘤溶解综合征 难治及复发白血病： 中剂量阿糖胞苷联合其他药物 临
34、床试验中的新的治疗方法 （二）（二） 造血干细胞移植（骨髓移植）造血干细胞移植（骨髓移植） 同基因造血干细胞移植 异基因造血干细胞移植 异体造血干细胞移植 自体造血干细胞移植 分类 异基因造血干细胞来源： 同胞供者 非血缘关系供者 脐血 移植时机： 异体造血干细胞移植 白血病完全缓解后 (CR1) 除儿童非高危组急淋及伴 t(15;17)APL外 自体造血干细胞移植 应 CR后 6个月 年龄限制 : 异体造血干细胞移植一般在 50岁以下 自体造血干细胞移植一般在 60岁以下 1、防治感染 入住层流病房或消毒隔离病房 应用 G-CSF或 GM-CSF 适用： ALL；老年、强化疗或伴感染的 AM
35、L 微生物培养，迅速进行经验性抗生素治疗 2、纠正贫血 严重贫血 吸氧、输浓缩红细胞 Hb 80g/L 3、控制出血 PLT 输注单采血小板悬液 DIC 肝素，凝血因子 原发纤溶出血 补充纤维蛋白原，抗纤溶治疗 鼻及牙龈出血 纱条或明胶海绵压迫止血 （三）（三） 支持疗法支持疗法 3、防治尿酸性肾病 促进尿酸排泄：多饮水，静脉补液 防止形成尿酸结晶：碱化尿液 抑制尿酸合成：别嘌醇， 100mg， tid， po 减少白细胞破坏：白细胞单采 少尿和无尿：按急性肾衰竭处理 4、维持营养 维持水、电解质平衡 高蛋白、高热量、易消化食物 必要时静脉补充营养 高白细胞性白血病高白细胞性白血病 外周血白细
36、胞外周血白细胞 200109/L u 血液粘滞度增加（出血血液粘滞度增加（出血 和栓塞和栓塞 ) u 髓外浸润髓外浸润 u 化疗时易出现白细胞溶化疗时易出现白细胞溶 解综合征解综合征 高白细胞血症处理：高白细胞血症处理： AL时血液中时血液中 WBC 200109/L时，可产生时，可产生 白细白细 胞淤滞症：胞淤滞症： 表现为呼吸困难、低氧血症、颅内表现为呼吸困难、低氧血症、颅内 出血、语言不清、阴茎异常勃起等，死亡率及出血、语言不清、阴茎异常勃起等，死亡率及 复发率较高复发率较高 1血细胞分离机分离行白细胞去除术血细胞分离机分离行白细胞去除术 （ M3不首选）不首选） 2化疗时做好碱化、水化
37、。预防高尿化疗时做好碱化、水化。预防高尿 酸血症、酸中毒、电解质紊乱、凝酸血症、酸中毒、电解质紊乱、凝 血异常等并发症血异常等并发症 3化疗前短期预处理化疗前短期预处理 ALL 激素激素 AML 羟基脲羟基脲 预预 后后 不治疗不治疗 平均生存期仅平均生存期仅 3个月左右个月左右 现代治疗现代治疗 缓解、长生存、治愈缓解、长生存、治愈 预后好 ALL， 1 9岁， WBC 50109/L APL 50 70长期生存 至治愈（最好） ANLL，伴 t(8;21)、 inv（ 16） 预后良好多可治愈 预后较好 继发于放、化疗或 MDS， 复发，多药耐药，较长时间 化疗达到缓解，髓外白血病 年龄较大 白细胞高 ANLL，伴 -5、 -7 和复杂染色体异常 ALL，伴 t(9;22) 预后差 See you next time
