1、2006级心内科 于淳 心肌梗死合并 LBBB的现状 发病率 心肌梗死可引起 LBBB，也可发生于原有 LBBB 的病人。 急性心肌梗死并 LBBB的发生率为 8%。以 前壁梗 死合并左束支阻滞常见。 预后 Brilakis研究表明急性心肌梗死并 LBBB的 5年 生存率为 51%。 Miller等研究发现急性心肌梗死 合并新出现 LBBB的 8年生存率仅为 20%。 心电图诊断 心肌梗死和 LBBB均使 QRS初始向量改 变，故两者并发 互相干扰。 早在 1945年 Wilson就指出， LBBB合并 心肌梗死的心电图诊断困难。 a b LBBB心室除极变化与 QRS形成 LBBB心室除极示
2、意图 左束支阻滞时，激动通过右束支下传 （ a 、 b) 除极部位除极部位 除极方向 与 QRS关系 室间隔右下 1/3a 右室游离壁 b 向左下， 轻度向前 LBBB心室除极变化与 QRS形成 室间隔左下 左后 左室间隔中上 1/3 （缓慢） 左后上方 左室游离壁 （ 0.08秒后） 左上， 轻度向后 r波或 QS波降支初始 R波升支初始 V1 V2 V5 V6 S或 QS波降支 R波的升支 S波的粗钝 R波平顶粗钝 或切迹 S波的升支 R波平顶后部 典型 LBBB心电图 LBBB对心肌梗死心电图诊断的影响 LBBB可酷似 前间壁心肌梗死 ： V1 3导联 r波消失，甚至于 V4的 r波 消
3、失，形成 QS波； V1 3导联 ST段抬高伴 T波高大直立，常被 误诊为急性前间壁心梗。 下壁心肌梗死 ： LBBB合并显著电轴左偏， 、 、 aVF出现 QS波形。 LBBB可掩盖 前间壁心肌梗死 ：可被右室早期除极的 r波掩盖 前侧壁心肌梗死 ： V5 6导联的 Q波消失 不完全性左束支阻滞误诊为急性前间壁心肌梗死 心肌梗死合并 LBBB的心电图诊断 急性期 ST-T特征性改变 陈旧期 QRS波群不典型改变 心肌梗死合并 LBBB的心电图诊断 急性期 ST-T特征性改变 急性心肌梗死典型 ST-T改变 ST段呈弓背向上抬高出现于相邻 2个或两 个以上导联，出现的导联与梗死部位有关 （区域
4、性 ),动态变化符合急性心肌梗死的 演变规律 原发性 ST-T与继发性 ST-T改变鉴别 LBBB继发 ST-T改变， ST-T段呈斜直型或凹 面向上，长期不变，且抬高的 ST/QRS振幅 比值 1： 2或 1： 3（急性心肌梗死时抬高 ST/QRS振幅可为 1： 1） （ 1）发作胸痛前描记，为无并发症的左束支阻滞；（ 2）发作胸痛 10小时描记， V1 4导联 ST段明显抬高，提示合并急性心肌梗死 间隔梗死 右下间隔梗死时 V1 导联初始 r波增大； 、 aVL 、 V5 6导联 出现 q波，如伴 R V5 6第一峰电压降低、 变形提示穿壁间隔梗 死。 陈旧期 QRS波群不典型改变 心肌梗
5、死合并 LBBB的心电图诊断 右下间隔梗死 穿壁间隔梗死 形成机制示意图 前壁梗死 Cabrera征 V2 5导联 S波升支出现 切迹，持续时间 0.5 秒。 Chapman征 、 aVL 、 V5 6导联 的 R波升支出现切迹。 形成机制示意图 前侧壁梗死 v5 6导联 R波降低， 出现 S波（ RS、 rs),v6 导联 T波正负双向。 （应除外右室肥大 、肺 气肿、顺钟向转位） 形成机制示意图 广泛前壁梗死 V1导联外多数胸前导 联均有明显切迹的 QS 和 /或 QRS波群电压明 显降低 (低于肢体导联 ） 形成机制示意图 下壁梗死 、 、 aVF导联同时 出现 q 波并呈 qrS、 q
6、R 或 QS 型。 形成机制示意图 （ 1) 、 v5导联 ST段弓背向上抬高；（ 2） V6、 aVL导联出现 Q波；（ 3） Cabrera征；（ 4） Chapman征；（ 5） V6导联 T波正向；（ 6） V6导联出现 明显 S波 LBBB合并心肌梗死的心电图改变 总 结 注意 ST-T特征性改变和 QRS波群不典型变化，有利 于心肌梗死合并 LBBB的诊断和定位。 注意 V1、 V6等导联 QRS波形，有无切迹，有利于不 典型改变的识别。 注意心电图与临床症状和血清酶学结合，有利于减 少漏诊、误诊发生。 知识回顾知识回顾 Knowledge Review 谢 谢！ 放映结束 感谢各位的批评指导！ 让我们共同进步
