1、深 静 脉 血 栓 观 察 预 防 脑外、血管病区 2019.6 目录 概述01 治疗方法02 观察与护理03 预防与指导04 概述 第一部分 定义 临表 病因 危害 临床表现定义 危害发生原因 下肢深静脉血栓形成 ( DTV) 又称 下肢深静脉血 栓，是临床常见病，是指静脉血 液在下肢深静脉血管内 的凝结 19世纪中期德国医生 Virchow首 次提出了血栓形成的三要素： 血流缓慢 静脉壁损伤 高凝状态 最常见的临床表现是一侧肢体的 突然肿胀。 患下肢深静脉血栓形成的患者， 局部感疼痛，行走时加 剧。轻者局部仅感沉重，站立时 症状加重。 该病预后较差，极易形成肺血栓 栓塞症，而急性肺血栓栓塞
2、 在人类死亡原因中居第 3 位，因 而 DTV 可危及患者的生命。 l 多见于产后、盆腔术后、外伤、晚期 肿瘤、昏迷或长期卧床的患者。 l 起病较急，患肢 肿胀发硬、疼痛，活动后加重，常伴有发热、脉速。 l 血 栓部位压痛，沿血管可扪及索状物，血栓远侧肢体或全肢体肿胀，皮 肤呈青紫色，皮温降低，足背、胫后动 脉搏动减弱或消失，或出现静脉 性坏疽。 l 脉搏动减弱或消失，或出现静脉性坏疽。 l 血栓伸 延至下腔静脉时，则两下肢、臀部、下腹和外生殖器均明显水 肿。 l 后期血栓吸收机化，常遗留静脉机能不全，出现浅静脉曲张、色素沉着 、溃疡、肿胀等，称为深静脉血栓形成后综合征。 静脉血流 滞缓 发生
3、主要原因 血液高凝 状态 发生相关因素 好发部位 症状 大于 80的 DVT发生在 下肢静脉 尤其是 : 下肢深静脉（左下肢 多见） 但是血栓形成早期没 有明显症状，所以容 易被忽略 最严重并发症：肺栓塞（ PE) 大于 90的 PE来源于下肢深静脉 血栓栓子脱落造成 l PE的发生 严重威胁生命健康，被称为 “ 沉默杀手 ” ， 在尸检中被证实。 l 临床表现取决于肺血管堵塞的程度、发生速度、心肺 功能的基础状态 。 l 典型 l临床表现为呼吸困难、胸痛、咳嗽咯血、休克、 顽固性低氧血症等 。 l 迄今为止， PE发病率尚不清楚，在美国估计每年约有 750 000例 PE患者。 l 患者发病
4、后 1小时内的死亡率高达 11，经住院规范治 疗后死亡率仍然高达 8。 l PE严重威胁生命健康，占肺部血管病的笫一位。 治疗方法 第二部分 诊断标准 非手术 手术 下肢深静脉血栓临床表现缺乏特异性，必须依靠客观的检查方法及实验室检 查才能确诊。 D一二聚体敏感性高达 95，但特异性低，约为 70，目前确诊依赖 患肢临床表现，结合实验室 D一二聚体检查及静脉超声检查或下肢静脉造影检查。 诊断标准1 患肢制动，嘱患者绝对卧床休息，避免按摩挤压患肢，避免膝关节伸屈运动，避免下床活动及剧烈 体位改变活动，抬高患肢促进血液回流。急查血常规、凝血常规明确有无抗凝禁忌证， 抗凝治疗。 必要时给予氧气吸入及
5、心电监护 。 非手术治疗2 下腔静脉滤器置入术 +导管接触溶栓术 手术治疗3 诊治 低分子肝素的注射部位 1. 上臂三角肌下缘 作为传统的皮下注射部位 , 上臂三角肌下缘 的注射范围小 , 皮下脂肪层相对薄 , 反复注射易形成硬结 , 影响 药物的吸收同时 该部位皮下组织菲薄 , 如以 30 40度注射 , 针 头易刺人肌肉层 , 肌层毛细血管丰富 , 低分子肝素为抗凝药物 , 刺破后易形成深部血肿 , 引起胀痛 , 机化后形成硬结。 皮下出血 可以造成患者局部疼痛 , 较大面积的出血和血肿使患者产生紧 张心理 , 对护士产生不信任感 , 还影响药物吸收而影响治疗效 果。 2. 腹部皮下注射
6、：腹部皮下脂肪多 , 毛细血管相对少皮下注射 面积大 , 温度恒定 , 药物吸收快 , 同时不受运动的影响，便于操 作 , 特别适宜需卧床休息的患者，故可作为皮下注射低分子肝 素的 首选部位 。 1.常规皮下注射前需排净注射器内的空气，以免空气进入皮下。由于低分子 肝素注射液剂量小（ 1ml） ,按常规方法排气，总会有少量药物残留在注射 器中，导致药物剂量不足，若药物不能充分利用，则达不到满意的临床抗凝 效果；同时由于排气不当药液往往从针尖处溢出，附于针头表面，在注射中 误伤表皮毛细血管，导致皮肤瘀斑形成。因此， 在注射前不排气， 将空气弹 指药液上方，注射结束后空气正好填充于针乳头和针头内，
7、 用气体代替药液 ，将药液全部注入皮下 ,既保证了注射剂量的准确 , 又避免了针尖上的药液对 局部的刺激 ,可减少疼痛和局部淤血。 2.传统进针法与垂直进针法 传统的进针方法为左手绷紧腹部皮肤 , 右手持注 射器 ,针尖斜面向上与皮肤呈 30一 40度，快速刺入皮肤。传统进针法斜刺时涉 及部位较多 , 若针头不慎刺人血管 , 只压迫穿刺点不能有效压迫止血，又因低 分子肝素为抗凝药 , 损伤小血管易引起出血 , 使腹壁皮下组织形成淤血、癖 斑。 改良方法为左手拇指、示指提起腹壁皮肤形成皱褶 , 固定针头垂直进针约 1cm(根据患者的胖瘦程度决定注射深度 )。注射时若提起腹壁皮肤垂直刺人 , 进针
8、速度快 , 针头在皮肤内行程短 , 对局部皮下组织损伤小 , 不易引起皮肤淤 血，患者的痛感明显减轻。 低分子肝素的注射方法 拔针与按压 拔针： 注射完毕停留 10s再拔针 ，可使药液基本扩散 , 皮下组织可以 充分吸收针头前面的余液，保证药液剂量的准确性。 按压： 按压时间和力度 低分子肝素皮下注射后压迫时间和力度与皮下 出血及出血面积有关。 低分子肝素皮下注射后局部压迫时间为 10min, 如果按压时间短，在血液未凝固之前停止压迫 , 则会造成出血 , 且出血 时间越长 , 出血的面积也会越大，临床观察按压时间为 10min可适当 减少皮下出血发生率及缩小出血面积。 压迫力度以皮肤下陷 1
9、cm为 度 , 局部按压力度不宜过大，由于腹壁浅表层和肌层毛细血管丰富 , 压 迫力度大 , 增加药物对局部的刺激和挤压 , 则易引起局部毛细血管壁的 破裂 ,因此，以 1cm为度。 综上所述 , 低分子肝素是一种抗凝、抗栓药物 , 注射过程和吸收过程 中均可破坏局部毛细血管壁 , 引起毛细血管壁破裂出血 , 形成腹壁皮 下出血甚至皮下血肿 , 导致患者疼痛不适 , 影响药物的吸收。其皮下 注射引起的局部出血及疼痛与注射部位、注射方法、拔针后局部是 否按压及按压时间等有关 , 注射过程中 , 护士应选择最佳途径和方法 , 以尽可能地减少局部创伤、减轻患者痛苦、提高治疗效果。 观察与护理 第三部
10、分 肺栓塞的观察 术前护理 术后护理 测 监 塞 栓 肺 患者住院治疗期间，出现呼吸困难、胸痛、咳嗽咯血、休克、顽固性低氧血 症等，排除其他病因外，均应考虑到发生 PE的 可能。 发生 立即使患者处于半卧位， 给予补液、氧气吸入、心电监护及其他对症治 疗，待病情稳定后行肺部强化 CT 检查，明确是否发生了 PE。 处理 病情观察 术前护 理 1.生命体征 2.有无胸痛、呼吸困难、咯血、晕厥等肺栓塞症状 3.患肢肿胀疼痛程度，患肢血运 治疗处置 1.用药：遵医嘱正确给予术前用药 2.检查：血管彩超、静脉造影 3.对症处理：疼痛给予相应止痛措施，胸闷、心悸患者吸氧、心电监护。患肢制动并 抬高于心脏
11、 20cm 专业照顾 1.饮食：进食粗纤维低脂肪饮食，保持大便通畅 2.健康与心理指导：强调绝对卧床的原因及重要性，指导患肢忌按摩、热敷、挤压。 向患者讲解患肢肿胀的原因、手术方法。配合要点以及以往同种疾病患者治疗效果， 消除患者焦虑及恐惧心理。 生命体征，有无胸痛、呼吸困难、咯血、晕 厥等肺栓塞症状，患肢肿胀疼痛程度，患肢 血运，伤口敷料及全身有无出血倾向。 病情观察 执行介入术后卧位，穿刺肢体伸直 位 24小时，患肢抬高， 24小后平卧 位或侧卧位至少 5天。 卧位 低脂、粗纤维饮食保持大便通畅， 多饮水。 饮食 增强患者树立战胜疾病的信心。 心理疏导 卧床期间进行足背伸曲运动，根据 医嘱
12、 5到 7天后下床床边活动。 活动与休息 遵医嘱正确使用抗凝溶栓药物，相 关实验室检查。 用药与检查 术 后 护 理 健康教育 第四部分 出院指导 如何预防 饮食指导行为指导 复查指导用药指导 吸烟者要绝对禁烟，继续穿着弹 力袜至少 6个月以上。适量的运 动，不可长时间保持一姿势，如 久坐久站，卧床时抬高患肢 20- 30cm，避免复发。 严格遵医嘱口服抗凝药物注意观 察有无出血倾向。服用华法林者 开始一月内每周检查一次血常规 及凝血，以后每两周检查一次。 多食含铁丰富及高蛋白食物：瘦 肉、奶制品及粗纤维食物，保持 大便通畅，多饮水。避免食用维 生素 K丰富的食物如菠菜、包 菜、动物内脏等。
13、出院后一月到门诊复查，若出现 下肢肿胀、疼痛，平卧或抬高患 肢仍没有明显消退及时就诊。 出院指导 预防 l 改善生活方式，避免久坐久站，戒烟、戒酒。 l 进食粗纤维低脂肪饮食， 保持大便通畅 。 l 日常工作及生活应避免产生外伤或挤压伤。 预防 预防 如何预防深静脉血栓形成？ 预防 l 每周都保持一定的运动量，加速下肢静脉血液的循环，不要久坐 久站，坐一段时间就要起来走走，两者方式切换轮流进行，坐下 的时候可以练习一下高抬腿，可以促进静脉血液回流。要多活动 ，尤其是对于老年长期卧床的病人，一定要注意多活动、多翻身 。 l 一些静脉血栓的高危人群，如长期久站久坐的医生护士、办公族 人士、销售员、司机等人，如果下肢感觉不适，可以穿弹力袜来 预防静脉血栓。 l 一些慢性疾病患者如高血糖、高血压、高血脂、肿瘤等患者，在 治疗疾病的基础上，要在医生的指导下使用抗凝药物，避免出现 血液处于高凝状态，从而出现血栓 预防 预防 如何预防深静脉血栓形成？ 总结 早诊断 早发现 早治疗 谢 谢 大 家
