1、射频消融治疗肝肿 瘤 -进展和探索 第三军医大学西南医院 全军肝胆外科研究所 马 宽 生 SWHB 局部组织凝固坏死 热效应 电流 (AC) 300 500 kHz 摩擦产热 60 110C 电流 = 离子震动 - - - - + + + + RF发生器 300-500 KHz波机 理 SWHB RFA/PEI Sorafenib 0期 PST 0, ChildPugh A 更早期 (0) 单 个病灶 60月， 5年生存率： 4070% 目 标 ： 20% Os：20个月（ 1445） Associated diseases YesNo 3个 结节 3 cm Increased Normal
2、1 HCC Stage D期 PST 2, ChildPugh C 中期 (B) 多 结节 ，PST 0 晚期 (C) 门 脉浸 润 ， N1, M1, PST 12 AC期 PST 02, ChildPugh AB HCC 目 标 ： 40% OS：11个月（ 614） 目 标 ：10% OS2的效果，扩大消融体积 能量转换器之 -多针实时 RFA新技术 多针阵列组合 品字形布针 三针同时穿刺治疗 (1x12 min) = 时间 三倍效果 三次重复穿刺治疗 (3x12 min) 患者邓继华 ID： 4085683 诊断：肝癌术后复发 治疗方式： 3消融针治疗 1肿瘤 术前肿瘤大小 4.19c
3、m*3.75cm 术后消融区大小 6.53cm*5.40cm 能量转换器之 -多针实时 RFA新技术 能量转换器之 -多针实时 RFA新技术 u术后四个月复查未 复发 结肠癌肝转移 三个病灶 D+7,6 ,5cm,RFA治疗两次，共用 8根针， 共历时 72min 病灶完全毁损 患者 胡 XX， ID： 2858441 + + + + + + + + 金属纳米：导电离子，储热 增强局部离子浓度，改善 RFA条件 增强了 RFA疗效 A： RFA，加注 NaCl B： RFA，加注 MFNCS(Fe2O3:ZnO=1:1 ) A B 2.操作方法改善 l一次定位，多点穿刺 蒸汽 44.6 72.
4、9 * 马宽生，等 .一次定位多点穿刺法在射频消融治疗大 肝癌中的应用 .中华肝胆外科杂志， 2003； 9： 199-201. 开腹术中 RFA 病灶较大 D 5cm 肝功能较差 ICG 特殊部位 切除困难 香港玛丽医院 更直接 IOUS 腹腔镜下 RFA-LRFA 更安全（ PLT 3万 直视下分离、止血 特殊部位 先毁损肿瘤血供再毁损主体 对大肝癌及巨大血管瘤，提高了效率和疗效 术前 91x56mm 术后 4月 45mm SWHB Chen MH,et al. Eur J Radiol, 2008 ;67:336 2.操作方法改善 增强型 RFA技术 部分解决技术性障碍 (5-10cm)
5、 拓宽治疗前景 (RFA治疗 10-15cm) 崔某 ID 546281 术后 (D:4.6cm) 术前 (D:8.7cm) 新型射 频电极 改良消 融技术 增强型 RFA技术治疗巨大肝血管瘤 三步法射频消融治疗 肝脏巨大血管瘤病例 术 前 影 像 检 查 超声造影平扫期肿瘤大小： 7.66*3.61cm 术 前 影 像 检 查 肿瘤的动脉血管 术 前 影 像 检 查 超声造影动脉期：肿瘤不均匀强化 RFA 情 况 手术方式：手术方式： 三步法 射频消融术治疗肝脏巨大血管瘤 射频次数：射频次数： 3次（肿瘤供给血管 1次、肿瘤瘤体 2次） 瘤体抽血：瘤体抽血： 抽取瘤体血液约 25ml 治疗时
6、间：治疗时间： 第 1次： 5分钟，第 2、 3次：共 10分钟 射频针型号：射频针型号： ELEKTROTOM 106 HITT/EZ704-20 第一步：射频消融供给血管 肿瘤瘤体血管 第一步：射频消融供给血管 射频术后的血管 RFA情 况 手术经过：手术经过： 第 2步：用 1根射频针抽取肿瘤瘤体血液，共抽 取 25ml血液； 手 术 情 况 第二步：抽取肿瘤瘤体血液 第一次抽血瘤体大小： 5.55*3.82cm RFA 情 况 第二步：抽取肿瘤瘤体血液 第二次抽血瘤体大小： 5.06*3.56cm RFA 情 况 第二步：抽取肿瘤瘤体血液 第三次抽血瘤体大小： 4.95*3.39cm
7、RFA 情 况 手术经过：手术经过： 第 3步：用 1根射频针消融肿瘤瘤体部分 2次， 10 分钟； RFA 情 况 第三步：射频消融肿瘤瘤体 RFA 情 况 第三步：射频消融肿瘤瘤体 射频术后瘤体大小： 4.38*2.91cm 术后病情变化 射频术后肝功变化趋势图 术前、后影像学对比 手术前后肿瘤大小 肿瘤大小： 7.63*4.67cm 肿瘤大小： 6.25*2.91cm 血管瘤 RFA 问题 较大病灶（ 5-10 ）部分 可能 分次 RFA A：时间较长 B：红细胞破坏， 血胆红素升高 4.保护肾功能 小心及预防 三步法更合理 No-touch RFA u肿瘤外科原理 ,不增加或内压不太
8、高 , 范围大（卫星灶、 MV） u无针道转移，术后复发率低！？ u2cm!? u必将是 RFA重要发展方向 u黄 X，男， 49岁， ID： 4595926。因 “肝 Ca切除 术后 7月， RFA后 2月余 ，发现肝占位 1天 ” 术前 ： 超声造影示：右 肝后叶低回声病灶动脉 相呈高增强，范围约 15x11m支持肝 Ca复发 诊断。甲胎蛋白（ AFP ） 74.83ng/ml 右肝后叶低回声病灶动脉相呈高增强 ，范围约 15x11mm ；门脉相呈等增 强；延迟相呈低增强 两针同时共治疗 16分种 uNo-touch RFA u肿瘤外科 避免 RF针 直接插入肿瘤，导致 肿瘤细胞因热膨胀逆
9、 行入血的可能，并保 证足够的 safety margin,降低术后复 发率！？ lRFA结合其它 局部治疗方式 （ TACE/PVE或 酒精注射 46.4% 50.0% 75.5% * 马宽生，等 . 射频消融联合肝动脉及选择性门静脉栓塞 治疗大肝癌 .第三军医大学学报， 2002； 24： 447-449. 2.操作方法改善 lRFA结合热敏感 的脂质体阿霉 素 扩大坏死区 应用区 中心区 过渡区 42-60C T60-300C国际多中心 RCT Poon, Ronnie T. P.,et al.FUTURE ONCOLOGY,2011,7:937-945 2.操作方法改善 lRFA联合药
10、 物（免疫或 分子靶向药 物 减少复发 SWHB 2.操作方法改善 前 言 vRFA理论上： 过渡区 轻度高温 促进了残癌增殖及侵润 转移能力 HIF、 VEGF、 PDGF Ki67 应用区 中心区 过渡区 42-60C T60-300C 参照区 Sorafenib suppresses the rapid progress of hepatocellular carcinoma after insufficient radiofrequency ablation therapy: an experiment in vivo. Acta Radiol， 2013， 54(2):199-204
11、. 前 言 v多吉美 -分子靶向 u抑制 RAF/MEK/ERK信号传导 通路中的 RAF激酶，阻断肿 瘤细胞增殖 u 抑制血管内皮细胞及周细胞 的 VEGFR-2和 PDGFR- 酪氨 酸激酶，控制肿瘤血管生成 u索拉非尼抑制肿瘤细胞增殖 、 凋亡 和血管生成 v理论上 RFA+多吉美相互弥补 ，尤其可能 SWHB 病例与方法病例与方法 128例患者（数据来自国内 12家中心） 64例单纯 RFA治疗 64例索拉非尼联合 RFA治疗 （患者一一对应，每一对应组病例选择标准尽量一致） 目的 观察两组患者的复发率、总生存率等 研究结果研究结果 Overall survival Post RFA
12、time(week) No. at risk RFA+ Sorafenib 64 58 49 47 46 46 RFA 64 55 39 34 34 34 No.recurre nce RFA+ Sorafenib 0 21 26 29 29 29 RFA 0 36 46 48 48 48 Post RFA time(week) Incidence of recurrence 总生存 复发率 小小 结结 u第 1个 RFA治愈性治疗联合 Sorafenib多中心回顾性配对研究； u结果表明， RFA术后联合 Sorafenib比单用 RFA具有更低的复发 率和更高的生存率； uRFA+Sora
13、fenib 对部分 BCLC 0-B1 期的 HCC患者是一种安全有 效的方法，不论是早期肝癌还是复发性肝癌； uRFA能杀灭肉眼可见肿瘤 ，但不是所有癌细胞；而 Sorafenib能 抑制残癌或多中心病灶，应提倡联合治疗 u此文已发表 American Journal of Gastroenterology(IF 10.775) l近肝门，近膈肌，近 大血管 动物实验：近大 血管 RFA 安全 近肝门胆管 RFA研 究 D5mm 1.Kuansheng Ma， et al. Int J Hyperthermia,2011;27:116-123. 2.Kuansheng Ma， et al.
14、Int J Hyperthermia,2012;29:1137-139. 2.操作方法改善 l近肝门 lRFA+ENBD治疗 最紧贴第一肝门 的 HCC RFA前 RFA RFA后 1月 Ogawa Tsuneyoshi， et al. EUROPEAN JOURNAL OF RADIOLOGY,2010;73:385-390 ENBD l2.4.循证医学，比较 RFA 与手术等 ,制订指南 RCT 本所注册并开展 7个 A： RFA后 TACE（ RCT） B：加强型 RFA治疗巨大肝血管 C： RFA后索拉非尼延长复发的价值 D：肝切除联合 RFA减少术后复发 E： RF辅助的肝切除 F：
15、 RF辅助的 ALPPS Li L, et al.J Gastroenterol Hepatol, 2011 Oct 17 2.4.循证医学，比较 RFA 与手术等 ,制订指南 l陈敏山 教授 RCT Ann Surg l曾 勇 教授 RCT Ann Surg l马宽生 教授 RCT J Hepatology 1.D小于 3,3-5年总体生存率无差 异，无瘤生存切除好 2.RFA易肝内复发，切除易肝外转移 2.5 新概念治疗复发 HCC l 术后复发是常态（ 70-90%） l 再切除及再移植 one shot l RFA微创，价廉，可重复 最重要延长总存活率因素 治疗复发小肝癌的首选 ？！
16、Lin YH,et Eur J Gastroenterol Hepatol,2011;23:1239-44. 2010年肝胆外科 RFA资料 61% 3.影像技术发展： 实时观测残癌 l超声造影发现 5mm灶 引导 lRFA15分造影，判定疗效 Frieser M, et al.Ultraschall Med, 2011;32:148- 53. RFA前 RFA后 患者刘 XX HCC肝移植术后复发 65cm RFA治疗前后 2.RFA治疗 方法进展 Chen Min-Shan,et al.Risk factors of survival after percutaneous radiofre
17、quency ablation of hepatocellular carcinoma.SURGICAL ONCOLOGY-OXFORD,2008,17:23-31 3.影像技术发 展： 实时观 测残癌 三维超声的应用 其它进展 Kisaka Y, et al.J Clin Ultrasound,2010;38:138-44. 3.影像技术发展 ： 实时观测残 癌 l影像融合技术 (CT/MRI/彩超） l发现更小的病灶 ，定位更准 l更快更早判定疗 效及发现残癌 Jung EM,et al. Hemorheol Microcirc. 2009;43:57 肝肿瘤特异性 MRI 普美显（钆塞酸
18、二钠， Gd-EOB-DTPA， Primovist ）是一种新型肝特异性 MRI对比剂 通过膜结合载体被肝细 胞选择性摄取， 被肝脏细 胞特异性吸收，吸收率可 达 50% 静脉注射 病变 : 不摄取 肝细胞摄取 肝组织信号选 择性增高 (T1加权 ) 具有肝细胞 的病变 : 摄取 EOB-MRI在肝肿 瘤 RFA治疗应用 EOB MRI引导的 RFA EOB MRI发现更多的 病灶 EOB MRI早期发现术 后复发 10%的 HCC仅在肝特异性期上被发现 RFA治疗小肝癌 建议 u先做 EOB-MRI，再做 超声造影 u在超声造影引导下 行 RFA治疗 u复查 EOB-MRI RFA前外院
19、CT和本 院 IOUS发现右后 病灶， EOBMRI发 现四个病灶，再 造影发现并 RFA治 疗 3个 基础研究： RFA生物学效应 及影响 l1.RFA后局部 免疫功能的变 化及机理研究 l2.消融病灶鬼 影细胞形态 变化的实验研 究 RFA引发有效的抗肿瘤 免疫效应 抗原刺激 消融灶鬼影细胞保持 4 周 , HE染色不行， NADH 活力染色 ,才能与残癌 正确区分 1. Napoletano C, et al.Int J Oncol,2008;32:481-90. 2.王琦，马宽生，等 . 第三军医大学学报， 2008； 30： 1173-1175. 基础研究： RFA生物学效应 及影响
20、 l 3 .本所研究了 RFA后兔肝残余 VX2肿瘤增殖凋亡活性及 相关基因表达情况 l 发现： RFA后残瘤增殖活性下降，侵袭力降低； 3周后恢 复，为大肝癌分期治疗提供了理论依据 l 临床应用：所有肝癌 1-2周内复查，发现残癌，三周内再 行 RFA，提高了疗效 l 4.有研究 RFA后残癌增快，与局部炎症介质有关 结论不一致，模型及时间有关 1.李廷军 ,马宽生 ,等 .中华消化外科杂志， 2007； 6： 224 2. Ke S, et al.J Transl Med, 2010 ;29:73. 正在开展的基础及开发研究 u1.RFA后过渡区残癌细胞 生物学特性变化及机理 如： 自噬的作用 u2.靶向增强 RFA疗效的研 究 SMC，纳米金， 热敏 感脂质体纳米复合物 u3.无创 RFA技术开发
