1、以案说法 确保护理安全的具体措施 一、安全的概念 n 1 IOM认为，患者安全就是使患者免于 意外伤害，保证患者安全就是要求医疗 组织建立规范的系统和程序，使发生缺 陷的可能性降到最低，最大限度地阻止 避免缺陷的发生。 n 2美国国家患者安全基金会认为，患 者安全是指在医疗护理过程中，预防医 疗护理缺陷的发生，消除或减轻缺陷对 患者所产生的伤害。 n 3美国医疗卫生保健研究与质量促进 机构认为患者安全是指避免和采取行动 预防缺陷对患者造成伤害，使这种伤害 不发生或没有发生的可能。 二、国内外有关患者安全的现状 n 美国医疗研究机构发布 To Err is Human研究 报告：可避免之医疗错误
2、高居十大死因之第七 位。 n 英、澳等各国所进行的医疗不良事件的比率 约在 2 9 6 6 之间，平均 10% 即： 平均每 10个入院患者便有 1个受医疗失误的影 响，失误最终导致严重伤残甚至死亡。 n 欧洲 在一份新闻公报中指出：患者安全问题 在世界各国均存在，发展中国家尤为严重，发 展中国家至少有 5 0的医疗器械不安全。 n 欧洲 收到的伪劣药品报告中，有 7 7 的案例发生在发展中国家。 n 成千上万的患者接受错误治疗、输入 不安全的血液以及服用伪劣药品而留下 后遗症、伤残，甚至死亡。 n 我国未准确记录医疗缺陷的数量，但 按 2004年入院患者 6669万人推算。每 年可能发生医疗
3、不良事件至少有 233万例 。 n 美国医学会发表的 一文中指出，医 疗事故最常见的原因是用错药，在美国 每年可引起 7000例死亡。 上海通过调查认为：在 689条危险因素 中，高危人群（平时毛躁，粗心大意的 护士）占 38.6，高危环节（护理中易 出错的环节）占 29.9，高危时段（交 接班过程中等）占 21.6。 三、住院患者常见安全隐患 n 1 意外伤害：跌倒、烫伤 n 2 病人自杀：精神病、绝望 n 3 用药（用血）安全：给错药、输错血、药物不良 反应、过敏反应及毒性反应 n 4 手术安全：麻醉意外、病人错误、部位错误、术 式错误 n 5 各种并发症 n 1）长期卧床患者压疮 n 2
4、）医院感染 n 3）深静脉血栓形成 n 4）废用性萎缩 四、护理工作中常见的不安全表现 n 执行职责、制度不严 护理工作中，不遵守规章制度，不严格按操作规程 或简化程序，凭印象草率办事，是造成不安全的严重 隐患。有的不认真执行医嘱，错抄或漏抄医嘱；遇到 有疑问，不请示、不报告；遗忘重要医嘱、遗忘危重 病人的特殊处理；有的交接班不认真，不执行床旁交 接班制度，心中无数；有的不按护理等级巡视病房， 病情变化或病情恶化未能及时发现，失去抢救时机； 甚至有的夜班值班护士，擅自离开工作岗位；有的存 在侥幸心理，认为 “ 不会有这么巧，不会出什么问题 ” ，明明查对中已发现可疑，但还是含含糊糊地去做 ，
5、“ 一念之差 ” 往往造成无法弥补的损失。 护理工作中常见的不安全表现 n 工作作风粗疏，责任心不强主要表现 上班思想不集中，分心走神，未把主要精力放 在工作上；技术操作不细致、动作粗疏；对危 重、昏迷病人不采取必要的安全措施，发生坠 床、褥疮、烫伤等；护理不及时，造成静脉输 液及各种引流管脱出；灌肠时用力过猛刺破直 肠；导尿时操作不当，引起尿道损伤大出血等 。 护理工作中常见的不安全表现 n 业务技术水平低 主要发生在初级护士及进修、实习护士 身上。技术水平低，且不懂装懂；病情 观察不仔细或发现不了问题，意外情况 处理不及时；甚至极少数护士对解剖部 位不熟悉，造成放置导尿管误人阴道， 放置胃
6、管误人气管等不该发生的错误。 护理工作中常见的不安全表现 n 轻视病人心理变化 护理工作中有的只管治疗，对病人反常的 思想情绪观察不细心，没有及时做必要的心理 疏导工作；有的甚至违反保护性医疗制度，有 意或无意向病人透露病情，使病人悲观失望， 丧失对疾病的治疗信心，产生厌世自杀念头。 从法律角度讲，病人自杀是一种自负的行为， 但作为医院，是救死扶伤的机构，发生这类事 也不光彩。 护理工作中常见的不安全表现 n 服务态度生、冷、硬 极少数护士对病人缺乏同情心、责任 心和爱心，服务态度简单生硬，甚至训 斥病人；依赖病人家属及陪客做一些护 士职责内的事或护理工作范围内的护理 ，一旦病人病情发生变化或
7、病故，往往 引发不必要的纠纷。 护理工作中常见的不安全表现 n 管理监控不力 主要是指各级护理管理者预见性差， 没有针对性地进行超前预防及教育管理 ；发现和处理问题不及时，督促检查不 够；不敢管，也不善管；工作中出现问 题 “ 隐情 ” 不报或采取遮遮掩掩的态度 ，大事化小，小事化了，回避矛盾，甚 至推卸责任。 护士要具备敏捷的思维能力 解决问题 顾客满意 问题 品 管 圈 流程改善 ISO 9000 标竿学习 解决问题的方法 五、我国当前在患者安全问题面 临的六大挑战 n 1医务人员毕业后教育、培训滞后， 整体素质和技术水平有待提高有些医 务人员对患者安全意识和责任心不强， 导致医疗事故或差
8、错时有发生 n 2在发展市场经济的过程中，有些医 疗机构执业不规范，过度追求经济效益 ，服务（人力资源不足） 3由于医疗技术本身的风险性，加之对 高新技术的广泛应用缺乏规范化管理 给患者造成不必要的伤害。 n 4患者知债权、参与权和选择权等没 有得到充分尊重和保证 n 5缺乏有效的报告、监测和评价系统 n 6不合理用药，尤其是滥用抗生素， 以及医院感染、注射、血液等安全隐患 问题 六、确保医疗安全的具体措施 n 落实 2008年患者目标 的十安 全个目标 （一）严格执行查对制度 提高医 务人员对患者身份识别的准确性 n 1健全与完善各科室（部门）患者身 份识别制度在标本采集、给药式输血 等各类
9、诊疗活动前， 必须严格执行查对 制度， 应至少同时 使用两种患者识别方 法（ 禁止仅用房间或床号作为识别的依 据） 临床科室 n 1）开医嘱，处方或进行治疗时，应查 对病员的姓名、性别、床号、住院号。 n 2）执行医嘱时要进行 “三查七对 ”：摆 药后查；服药、注射、处置前查：服药 、注射、处置后查。对床号、姓名和服 用药的药名、剂量浓度、时间、方法。 n n 3）查验药品时和使用药品前，要 检查质量、 标签、失效用和批号，如不符合要求，不得使 用。 n 4）给药前，注意 询问有无过敏史 ；使用毒、 麻、限、剧药时要经过反复 核对 ；静脉给药要 注意有无 变质，瓶口有无松动、裂缝 ：给多种 药
10、物时， 要注意配伍禁忌 n 5）输血前，需经 两人查对 ，无误后，方可输 入；输血时要注意观察，保证安全） 手术室 n 1）接病员时，要 查对 科别、床号、姓 名、性别、诊断、手术名称、手术部位 、术前用药以及所带的病例资料。 n 2）实施麻醉前，麻醉师必须查对性别 诊断手术部位麻醉方法及麻醉用药，在 麻醉前要与病人主动交流作为 最后核对 途径 n n 3）手术切皮前，实行 “暂定 ”，由手术者 再次核对姓名诊断手术部位手术方法后 方可开展手术 n 4）进行体腔或深部组织手术 要在术前 与缝合前 清点 所有敷料和器械数 n 5）手术者应使用 “腕带 ”作为识别信息 的载体核对患者的依据 药房
11、n 1）配方时，查对处方的内药物 剂量 、 配伍禁忌 、 医师签名 是否正确 n 2）发药时， 查对 药名、规格、剂量、 用法与处方内容是否符合：查对标签（ 药袋）与处方内容是否符合；查对药品 有无变质，是否超过有效期；查对姓名 、年龄、并 交代用法及注意事项 血库 n 1）血型鉴定和交叉配血试验，两人工作 时要 “双查双签 ”一人工作时要重做一次 ；逐步推广使用条形码进行核对。 n 2）发血时，耍与取血人 共同查对 科别、 病房、床号、姓名、血型、交叉团配血 试验结果，血瓶号、采血日期、血液质 量 临床实验室 n 1） 采取 标本时，查科别、床号姓名、检验目 的 n 2） 收集 标本时，查对
12、科别、姓名、性别、联 号、标本数量和质量 n 3） 检验时 查对试剂、项目、化验单与标本是 否符合，以及标本的质量 n 4） 检验后 ，查对目的、结果 n 5） 发报告时 ，查对科别、病房 n 6）有条件的大型医院临床实验室，可选择 “条 形码 ”识别系统 病理科 n 1） 收集标本时 ，查对单位、姓名、性 别、联号、标本固定液 n 2） 制片时 ，查对编号、标本种类、切 片质量和数量 n 3） 诊断时 ，查对编号、标本种类、临 床诊断、病理论断 n 4） 发报告时 ，查对单位 医学影像科科别 n 1） 检查时 ，查对科别、房号、姓名 、 年龄、片号、 部位、 目的 n 2） 治疗时 ，查对科
13、别、房号、姓名 、 部位、时间、条件、药品名称、剂量 n 3） 使用造影时 应查对病人对造影是否 过敏 n 4） 发报告时 ，查对科别、病房 理疗科及针灸室 n 1） 各种治疗时 ，查对科别、房号、姓 名、部位、剂量种类、时间、皮肤 n 2） 低频治疗时 ，并对极性电流量次数 n 3） 高频治疗时 ，检查体表体内有无金 属异样 n 4） 针刺治疗时 ，查对针的数量和质量 取针时，检查针数和有无短针 供应室 n 1） 准备器械包时 ，查对品名数量、质 量、清洁度 n 2） 发器械包时 ，查对名称、消毒日期 n 3）收器械包时，查对数量质量清洁处 理情况 n 4） 高压消毒灭菌后 的物件要查验化学
14、 指示卡是否达标 特殊检查室 n 1） 检查时 ，查对科别、床号、姓名、 性别、检查目的 n 2） 诊断时 ，查对姓名、编号、临床诊 断检查结果 n 3） 发报告时 查对科别、病房 其他科室 n 2在实施任何介入或有创诊疗活动前 ，实施者应 亲自与（患者或家属）沟通 ， 确保对正确的患者实施正确的操作。 n 3在 关键流程 中，均有对患者准确性 识别的具体措施、交接程序与记录文件 n （ 1） 急诊与病房与手术室与 ICU之间 流程 中有识别患者身份的具体措施 交接 程序与记录 n （ 2）手术（麻醉）与病房与 ICU之间流 程中有识别患者身份的具体措施 交接 程 序与 记录 n （ 3）产房
15、与病房之间流程中有识别患 者身份的具体措施 交接 程序与 记录 n 4建立使用 腕带作为识别标示 的制度 n （ 1）对实施手术 昏迷神志不清，无自 主能力的重患者 在诊疗活动中使用 “腕带 ” 作为操作前、用药前、 输血前等诊疗活 动时辨别病人的一种必备手段 （二）提高用药安全 n 【 目的 】 患者用药安全方面存在的问题 ，在医疗不良事件报告中的有 1 3以上 ，是患者安全的重点。保障患者用药安 全包括 从药品采购、储存、调剂、处方 、医嘱使用观察等各个环节 ，涉及药师 、医师护士等多个职种 以及患者本人， 需通过各方面的共同努力。目标是要做 到保证每一位患者的医药安全，减少不 良反应 【
16、 主要措施 】 n 1诊疗区药柜内的药品 存放、使用、限 额、定期检查 应有相应的规范； 存放毒 、剧、麻醉药 应符合法规要求， 严格管 理和登记。 n 2 有误用风险的药品管理制度、规范 n （ 1）高浓度电解质制剂（ 包括氯化钾、 磷化钾及超过 0 9%的氯化钠 ）、肌肉 松弛剂与细胞毒化等高危药品，必须单 独存放， 禁止与其他药品混合存放 ，且 有醒目标志 n （ 2）临床医护人员对药名、剂型或外观 等 相似或相近 的药品具有 识别技能 n （ 3）药学部门应定期 提供识别技能 的培 训与警示信息，规范药品名称和缩写标 准。 n 3病区药柜内的注射药、 内服药与外 用药 应严格 分开放置
17、 n 4所有处方或用药医嘱在 转抄和执行 时都应有 严格核对 程序，且有签字证明 n 5在 开具与执行 注射剂的医嘱（或处 方）时要 注意药物配伍禁忌 n 6进一步完善输液配伍的安全管理，确认药 物有无 配伍禁忌 ，控制静脉 输液速度 、预防输 液反应 n 7病区建立药物使用后不良反应的观察制度 和程序， 医师、护士知晓并能执行这些观察 制 度和程序，并有文字证明。 n 8 药师应为医护人员、患者提供合理用药 的方法及用药不良反应的 咨询服务指导 （三）建立与完善在特殊情况下医务 人员之间的有效沟通，做到正确执行 医嘱 n 【 目的医务人员之间的有效沟通，做 到 正确执行医嘱 是医疗质量的重要
18、保证 措施，只有在危重患者紧急抢救的特殊 情况下方可使用 口头或电话的临时医嘱 与数据报告，要用实际行动来确保每一 位患者能够最安全的医疗服务的权利。 【 主要措施 】 n 1在 通常 情况下， 不得执行口头或电话 通知的医嘱 或 检验数据 n 2对危重患者紧急抢救的特殊情况下 ，口头临时医嘱护士应向医生重复，在 执行时实施 双重检查 事后 准确记录 n 3、在接获口头或电话通知的患者 “危急 值 ”或其他重要的检验结果时，接获者 必 须规范、完整地记录 检验结果和报告者 的姓名与电话，进行 复述确认 后方可提 供给医师使用 （四）建立临床实验室 “危急值 ”报告制度 n 【 目的医务人员之间
19、的 有效沟通 ，做 到正确执行医嘱是医疗质量的重要保证 措施，只有在危重患者紧急抢救的特殊 情况下方可使用口头或电话的临时医嘱 与数据报告，药用实际行动来确保每一 位患者能够最安全的医疗服务的权利 【 主要措施 】 n 1 临床实验室应根据所在医院提供服务能力 和对象，针对报告途径、重点对象、报告项目 等制度定出适合本单位的 “危急值 ”报告制度 。 n 2 “危急值 ”报告应有可靠途径且检验人员能 为临床 提供咨询服务 。 n 3 “危急值 ”报告重点对象是 急诊科、手术室 、各类重症监护病房 等部门的危急重症患者。 n 4 “危急值 ” 项目可根据医院实际情况 认定，至少应包括血钙、血钾、
20、血糖、 血气、白细胞计数、血小板计数、凝血 酶原时间、活化部分凝血酶原时间等 n 5 对所属 “危急值 ” 报告的项目实行严 格的质量控制，尤其是分析前质量控制 措施，如应有标本采集、储存、运送、 交接、处理的规定，并认真落实。 （五）严防手术患者、手术部位 及术式发生错误 n 【 目的 】 安全的手术拯救生命。严格防 止手术患者手术部位及术式发生错误， 是外科患者安全与医疗质量必须的重要 前提 【 主要措施 】 建立与实施手术前确认制度与 “三步曲 ”程序 ： n 第一步： 按照制度与规范，术前由手术医师在 手术部位 做 “标示 ”。并主动邀请患者 参与 认定 ，避免错误的病人、错误的部位、
21、实施错误的 手术 n 第二步： 病区与手术室 交接 核查：双方确认手 术前准备皆以完成；所必要的文件资料与物品 （如病历、影像资料、术中特殊用药等）均己 准备妥当。 n 第三步 :在麻醉、手术开始实施前时刻 ，实施 “暂停 ”程序，由手术者、麻醉师、 手术巡回护士在执行最后确认程序后 ；方可开始实施麻醉、手术。 （六）严格执行手部卫生，符合 医院感染控制要求 n 【 目的 】 清洁的医疗可以拯救生命，但患者在 接受医疗服务过程时获得了感染之后，患者个 人及社会就会为此付出了不应有的代价医院 获得性感染有时就成为现代医学带来的不幸后 果，如新的疗法晚期癌症的新疗法器官移植重 症监护等都提高了获得
22、性感染的微笑性要用 实际行动来减少医院感染的风险，确保每一位 患者能够获得最清洁最安全的医疗服务的权利 【 主要措施 】 n 1贯彻并落实医护人员手部卫生管理制度和 手部卫生实施规范，配置有效、便捷的 手卫生 设备和设施 ，为执行手部卫生提供必需的保障 与有效的监管措施。医务人员在以下 6种情况 下必须洗手或进行手消毒： 接触患者前后；摘 除手套后；进行侵入性操作前；接触患者体液 、排泄物、黏膜、破损的皮肤或伤口敷料后； 从患者脏的身体部位转到干净的部位；直接接 触、接近患者的无生命物体（包括医疗器械） 后 n 2医护人员在任何临床操作过程中都应严格 遵循 无菌操作 规范，确保临床操作的安全性
23、。 n 3使用 合格 的无菌医疗器械（器具、耗材） 。 n 4有创操作的 环境消毒 ，应遵循医院感染控 制的基本要求 n 5手术后的 废弃物处理 ，应遵循医院感染控 制的基本要求 （七）防范与减少患者跌倒事件 发生 n 【 目的 】 防范与减少患者跌倒事件要有 具体措施，是保障患者在诊疗过程安全 ，减少意外损伤的重要举措 【 主要措施 】 n 1建立跌倒 报告 与伤情认定制度和程序 n 2认真实施有效的跌倒 防范 制度与措 施。 n 3护理服务有适宜的 人力资源保障 ， 与服务对象的配比合理（开放床位与出 勤护士比为 1： 0 4） （八）防范与减少患者压疮发生 【 目的 】 通过防范与减少患
24、者压疮的具体措施 落实，防范与减少护理并发症 【 主要措施 】 n 1建立压疮风险 评估 与报告制度 n 2认真实施有效的压疮 防范 制度与措 施 n 3有压疮诊疗与护理规范实施 措施 。 （九）鼓励主动报告医疗安全 （不良） 事件 【 目的 】 n 积极倡导鼓励医护人员主动报告不良 事件， 通过学习 “错误 ”提高对 错误 ”的识 别能力和 “免疫 ”能力 ，通过医院在质量管 理与持续改进活动工作的过程，提高保 障患者安全的能力 【 主要措施 】 n 1积极倡导医护人员 主动报告 不良事件，有 鼓励医务人员主动报告的制度与机制 n 2参与 中国医院协会 自愿、非处罚性的 不良事件报告系统 n
25、 3医院有建立良好医疗安全文化的氛围，提 倡 非处罚性、不针对个人 的方式，鼓励员工 积 极报告 威胁病人安全的不良事件具体案例 n 4将安全信息与医院实际情况相结合 ，从医院管理系统、运行机制与规章制 度上进行有针对性的持续改进，每年 对 典型案例 进行医院层面的医疗安全改进 分析 及具体实施方案 （十）鼓励患者参与医疗安全 【 目的 】 n 医疗安全是医患双方的共同责任，充 分体现患者的权利，与以患者为中心的 服务理念 【 主要措施 】 n 1针对患者的疾病诊疗信息，为患者（ 家属）提供相关的 健康知识教育 协助 患方对诊疗方案的理解与选择 n 2 主动邀请患者 参与 医疗安全管理， 尤其
26、是在患者接受手术（或有创性操作 ）前和药物治疗时。 n 3教育患者在就诊时提供 真实病情 、 真实信息；并告知其对诊疗服务质量与 安全的重要性 n 4 公开本院接待患者投诉的主管部门 ， 投诉的方式和途径 。 n 预防 _基础措施 心内科医生 n 治疗心脏病不会等到严重心衰出现才开 始治疗 . 骨科医生 也不会等到骨质疏松骨折了还不重视治疗 骨质疏松 . 七、实施措施 （一）建立制度，落实安全措施 n 加强患者安全应制定各项规章制度，包 括三项内容，即： 预防不良事件的发生 ；对不良事件不加掩盖。当发生时减少 它们的影响；并落实安全措施 n 1 严密的报告系统，熟练的事故调查 和客观的资料交流
27、， 提高从错误中吸取 教训的能力 n 2 提高预测失足的能力，并调查可能 产生不良事件的系统方面的缺陷。 n 3 明确来自卫生部门内外现有的知识 来源。 n 4 改进卫生保健提供系统 调整奖励制 度， 并将质量问题置于卫生保健系统的 核心地位。 （二）持续改进，达到零风险目 标 n 有一个多元化系统；在运作、环境安全、风险 管理上做出改善，其中包括： 感染控制、用药 安全、医疗仪器安全、环境安全及诊疗安全等 并且通过不同医疗专业的共同参与，从而确 立及管理影响患者安全的客观及潜在风险，为 整个系统找出长远的解决办法，持续改善， 达到零风险目标。 （三）全员参与，养成安全习惯 n 患者在协助确立
28、风险和找出解决方法上 和医务人员一样担当着重要的角色。 所 以，我们应该采取多种途径加强对各种 疾病知识的教育患者应积极参与有关 治疗的讨论，确保自身的安全。 （四）尊重生命，创造安全环境 n 在医疗过程中，由于患者的脆弱、治疗的许多 不确定因素，造成相当比例的医疗不良事件发 生，而这些事件中有一部分来自个人的疏忽或 技术不良，但是更大部分来自长期潜在于系统 中的潜藏失误，是因为系统、程序、工作环境 的疏失造成的因此，应摒弃问责个人的习惯 而转向改善系统为导向的思考，尊重生命，打 造患难与共患者安全的医疗环境。 （五）建议 n 医院应该构建患者安全文化 n 要主动实行政务公开，尤其对重大安全事
29、件要 及时通报 n 要开展患者、家属和工作的医疗安全教育与宣 传 n 采取多种形式与渠道，宣传用药安全知识 n 采取措施使患者的知情同意权、选择权得到尊 重与落实 n 开展患者安全调查活动 n 确定患者安全的重点目标，制定预防对象 n 建立与培训安全管理的专职、兼职人员 队伍，制定患者安全管理规范，开展定 期与不定损的检查督导 n 配合患者安全事件的调查 n 收集院内、院外患者安全个例，在科室 、部门、系统或跨部门乃至全院范围内 分享患者安全事件根本原因的分析结果 与改进措施。 生命所系 性命相托 n 因医务人员过错不幸逝去的生命无声地 拷问着所有医护人员的良知。 “生命所系 ，性命相托 ”， 它应时时刻刻铭刻在所有 医务人员的心间。 一个看似微小的疏忽 就可能铸成大错， “谨小慎微 ”应成为每位 医务工作者的座右铭。 谢谢大家！
